Разрыв SLAP. Принципы лечения повреждений SLAP плечевого сустава Повреждение верхнего сегмента суставной губы slap 2

05.04.2020

УДК 616.747.21-001

КОЛЛИЗИИ В КЛАССИФИКАЦИИ SLAP ПОВРЕЖДЕНИЙ

В.Г. Евсеенко, И.М. Зазирный

Клиническая больница «Феофания», главный врач - И.П. Семенив Киев, Украина

Среди специалистов отсутствует согласие относительно классификации повреждений сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в зоне крепления к лопатке. Одни авторы, описывая данное повреждение, берут за основу классификацию S.J. Snyder, другие описывают его как отдельное повреждение. Приведен обзор существующих классификаций повреждения верхней части суставной губы лопатки (так называемого SLAP повреждения) и повреждения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Ключевые слова: плечевой сустав, сухожилие двуглавой мышцы плеча, SLAP повреждения, классификация.

COLLISIONS IN THE CLASSIFICATION OF SLAP LESIONS

V.G. Yevsyeyenko, I.M. Zazirniy

Clinical hospital “Feofania”

There is no agreement among experts on the classification of injury of o the long head tendon of biceps brachii in the area of its attachment to the shoulder blade. Some authors take the Snyder’s classification as basis; others describe it as a separate injury. The authors presented the review of existing classifications of the labrum shoulder injury (so-called SLAP lesions) and traumas of the tendon of the long head biceps.

Key words: shoulder joint, biceps tendon, SLAP injury classification.

Повреждения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в зоне крепления к лопатке, а также повреждения верхней части суставной губы лопатки тесно связаны и одновременно разнообразны по морфологическим признакам, что может составлять сложности при диагностике . Анализируя литературные данные, мы столкнулись с отсутствием всеобщего согласия относительно классификации повреждений сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (ДГ ДМП) в зоне крепления к лопатке. Одни авторы берут за основу классификации S.J. Snyder, другие считают его отдельным повреждением .

Нужно помнить о различных вариантах крепления сухожилия ДГ ДМП. По данным G.D. Giacomo, сухожилие ДГ ДМП может в 30% случаев крепиться непосредственно к supra glenoid tubercle, в 25% случаев - одновременно к губе и бугорку, а в 45% случаев - непосредственно к верхней части суставной губы (ВЧСГ) лопат-

Тип 1 - сухожилие ДГ ДМП вплетается полностью в заднюю часть губы;

Тип 2 - сухожилие ДГ ДМП вплетается преимущественно в заднюю часть губы, отдавая небольшую порцию волокон в переднюю часть;

Тип З - количество волокон, которыми сухожилие ДГ ДМП вплетается в переднюю и заднюю части губы, одинаково;

Тип 4 - сухожилие ДГ ДМП вплетается преимущественно в переднюю часть губы, отдавая небольшую порцию волокон в заднюю часть

В 1979 г. P. Slatis и K. Aalto разделили повреждения сухожилия ДГ ДМП на три типа: импинджмент, нестабильность и внутрисуставные тендиниты .

Впервые классификацию нестабильности сухожилия ДГ ДМП опубликовали P. Habermeyer и G. Walch . Они определили подвывих сухожилия ДГ ДМП как частичную или полную кратковременную потерю контакта между сухожилием и его костным желобком. В 1996 году

были описаны три различных вида подвывиха сухожилия ДГ ДМП:

Верхний подвывих (Walch I): повреждение между верхней плечелопаточный связкой и клюво-плечевой связкой (т.н. межротаторный интервал) приводит к потере стабильности сухожилия ДГ ДМП выше входа в межбугорко-вую зону; сухожилие подлопаточной мышцы остается неповрежденным, предотвращая полный вывих сухожилия ДГ ДМП;

Подвывих в межбугорковой борозде (Walch II): повреждение располагается ниже входа в костный желобок; при этом типе поражения сухожилие ДГ ДМП скользит над медиальным краем костного желобка в сторону малой бугристости плечевой кости. Причиной заболевания является повреждение внешних волокон сухожилия подлопаточной мышцы;

Неправильное сращение тканей после повреждение малой бугристости плечевой кости (Walch III): перелом в зоне малой бугристости плечевой кости может привести к неправильному сращение тканей после повреждения, что создает условия для подвывиха сухожилия ДГ ДМП.

Одновременно были описаны два типа вывиха сухожилия ДГ ДМП , которые базировались на патоморфологических особенностях:

Тип I: внесуставной вывих с частичным повреждением сухожилия подлопаточной мышцы. При этом типе повреждения полностью рвутся внешние волокна сухожилия подлопаточной мышцы (с условием сохранения глубоких волокон), часто определяется частичное повреждение ротаторной манжеты; сухожилие ДГ ДМП выходит из межбугорковой борозды медиально и размещается между сухожилием подлопаточной мышцы и ключично-грудной фасцией.

Тип II: внутрисуставной вывих с полным повреждением сухожилия подлопаточной мышцы. При этом типе повреждения сухожилие ДГ ДМП уплощено и расширено; в результате полнослойного повреждения сухожилия подлопаточной мышцы сухожилие ДГ ДМП смещается в плечевой сустав вниз и медиально, повреждение часто сочетается с массивными повреждениями ротаторной манжеты плеча.

В 1999 году K. Yamaguchi и R. Bindra разделили повреждение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на воспалительные, нестабильные или травматические. В основу был положен принцип повреждающего фактора (рис.1, табл. 1).

Нормальное сухожилие;

Хроническое воспаление;

Фиброзирование сухожилия;

Мукозная дегенерация;

Сосудистые нарушения;

Дистрофическое обызвествление;

Острое воспаление.

Рис.1. МРТ, аксиальная проекция: вывих сухожилия ДГ ДМП

В отечественной литературе мы нашли модификацию классификации Snyder, объединяющую повреждения верхней части суставной губы лопатки и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча :

Типы I-IV соответствуют классификации S.J. Snyder;

Тип V: на фоне выраженных дегенеративных изменений верхнего отдела суставной губы лопатки с разволокнением ее свободного края отмечается полный отрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча от места крепления (рис. 2).

Рис. 2. Тип V по

модифицированной классификации Snyder

Таблица 1

Повреждение сухожилия Д

Г ДМП K. Yamaguchi и R. Bindra

Описание

Воспалительные

изменения

Нестабильность сухожилия ДГ ДМП

Травматические

А - подвывих

А - травматические разрывы

В - повреждение зоны крепления к лопатке

тендинитсухожилия ДГ ДМП ДМП вместе с заболеванием ротаторной манжеты плеча изолированный тендинит сухожилия ДГ ДМП

верхний подвывих

подвывих в проксимальной части межбугорковой борозды подвывих в результате неполноценного восстановления малой бугристости плечевой кости после травмы

внесуставной, соединенный с частичным повреждением сухожилия подлопаточной мышцы

внутрисуставной, соединенный с полным повреждением сухожилия подлопаточной мягкой мышцы

частичные

типы I-IV, соответствующие типам I-IV SLAP по Snyder

Таблица 2

Топографическая классификация повреждения сухожилия ДГ ДМП A. Hedtmann

Повреждение Зона Описание

Повреждение места крепления сухожилия ДГ ДМП I I-IV типы по Snyder Повреждения, описанные Andrews

Повреждение сухожилия ДГ ДМП над бугорками плечевой кости II Изолированные тендинит/тендиноз Частичное повреждение Частичное повреждение вместе с повреждением ротаторной манжеты Надбугорковая нестабильность (Walch I)

Повреждения в межбугорковой борозде Ill Подвывих или вывих сухожилия ДГ ДМП (Walch II) без повреждения ротаторной манжеты, часто сопровождающееся повреждением сухожилия подлопаточной мышцы

Повреждение ниже желобка сухожилия ДГ ДМП IV Периферическое повреждение сухожилия ДГ ДМП (в т.ч. в мягкой мышечно-сухожильной части)

Таблица З

Классификация повреждений сухожилия

Д Г ДМП по L. Lafosse

Степень повреждения Описание повреждения

0 Нормальное сухожилие

1 Малое повреждения (локализованное частичное повреждение, менее 50% толщины сухожилия)

2 Обширное повреждение (значительное повреждение сухожилия, более 50% толщины сухожилия)

Повреждение суставной губы лопатки были почти неизвестны до появления артроскопа, однако повреждения этого участка губы важны, поскольку оно является основным местом крепления сухожилия ДГ ДМП .

В англоязычной литературе распространена аббревиатура «SLAP»: повреждения верхней части суставной губы лопатки. Впервые повреждения верхней части суставной губы лопатки описал J.R. Andrews с соавторами в 1985 году . Авторы не разделяли и не систематизировали заболевания, описывая повреждения верхней части суставной губы (ВЧСГ) лопатки вместе с повреждением сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (ДГ ДМП), одновременно указывая на сухожилие ДГ ДМП, как на причину повреждения ВЧСГ.

В 1990 году S. Snyder с соавторами опубликовали статью, в которой авторы определили термин SLAP: «One such injury pattern involves the superior aspect of the glenoid labrum, in which the injury begins posteriorly and extends anteriorly, stopping at or above the mid-glenoid notch. For simplicity, we call this injury pattern a "SLAP"

lesion (Superior Labrum Anterior and Posterior)» (Один из таких типов травм включает в себя повреждения верхнего края губы лопатки, которое начинается сзади и простирается наперед, заканчиваясь на уровне или выше середины суставной вырезки. Для простоты мы называем этот тип повреждения - SLAP повреждения) . В 2010 году S.J. Snyder с соавторами подтвердили определение SLAP как повреждение верхнего края губы лопатки .

В 1990 году S.J. Snyder впервые систематизировал повреждения ВЧСГ, описывая четыре типа повреждения губы .

SLAP: тип I - дегенеративные изменения верхней части суставной губы лопатки с разво-локнением её края, край губы прочно прикреплен к кости, повреждение не распространяется на сухожилие ДГ ДМП (рис. 3).

SLAP: тип II - ВЧСГ полностью оторвана от места прикрепления к лопатке. При натяжении сухожилия ДГ ДМП отмечается подъем ВЧСГ лопатки с обнажением кости (рис. 4).

SLAP: тип III - продольный разрыв ВЧСГ, который напоминает разрыв мениска по типу «ручки лейки». Место прикрепления сухожилия ДГ ДМП остается неповрежденным (рис. 5).

SLAP: тип IV - продольный разрыв ВЧСГ лопатки напоминает разрыв мениска по типу «ручки лейки». Этот разрыв распространяется на сухожилие ДГ ДМП, продольно расслаивая его (рис. 6)

I-IV типы SLAP соответствуют типам повреждения по S.J. Snyder. Автором выделены дополнительные повреждения, которые встречались у 38% пациентов:

SLAP: тип V - повреждение Банкарта с продолжением на ВЧСГ лопатки (рис. 7);

SLAP: тип VI - повреждения в виде переднего или заднего лоскута ВЧСГ с отделением сухожилия ДГ ДМП сверху (рис. 8).

Рис. 3. SLAP: тип I: а - сагиттальный вид; б - фронтальный срез; в - МРТ, коронарная проекция

SLAP тип VII - повреждения в виде отделения ВЧСГ вместе с сухожилием ДГ ДМП, которое распространяется вдоль средней плечелопаточной связи (рис. 9).

SLAP тип IIA - передневерхнее повреждение суставной губы;

SLA P тип II B - задневерхнее повреждение суставной губы;

SLAP тип II C - комбинированное переднезаднее повреждения (рис.10).

На протяжении 1997-2000 гг. было предложено еще три типа повреждений ВЧСГ лопатки, которые были представлены на конференциях и предложены как возможное расширение существующей классификации :

SLAP VIII - повреждение типа SLAP IIB, но с большим распространением на заднюю часть губы (Resnick D.) (рис. 11);

SLAP IX - полное или почти полное повреждение суставной губы лопатки (рис. 12);

SLAP X - повреждение ВЧСГ с расширением межротаторного интервала (Beltran J.) (рис. 13).

Рис. 7. SLAP тип V: а - сагиттальный вид; б - MPT, коронарная проекция; в - MPT,

аксиальная проекция

Рис. S. SLAP тип VI: а - сагиттальный вид; б - MPT, коронарная проекция; в - MPT, аксиальная проекция

Рис. 9. SLAP: тип VII: а - сагиттальный вид; б - МРТ, аксиальная проекция; в - МРТ, коса сагиттальная проекция

Рис. 10. SLAP-II: а - тип II A; б - тип II B; в - тип II C

Рис. 11. SLAP VIII: а - схема повреждения, сагиттальный вид; б - MPT коронарная проекция; в - MPT, аксиальная проекция

Дискуссия

А.Е БеРа1ша с соавторами еще в 1949 году описали анатомические варианты нормального развития суставной губы лопатки, включающие карманы или борозды губы, отверстия между губой и прилегающим хрящом лопатки, что может создавать ложную видимость повреждения при выполнении магнитно-резонансной томографии или ультразвукового исследования [цит. по 17]. Б.Ж БЫ1ег сообщил о распространенности такого явления у 11% пациентов, М.М. ^ИНашз с соавторами - у 12%, а Е11шап и ОаЛзшап [цит. по 5] - у 15% пациентов. Стандартная МРТ не всегда может выявить и различить повреждения. В этом случае могли бы помочь выявлению таких повреждений выполнение МРТ со специальными провокационными укладками плеча (АБШ, АБЕИ, АВЕИ) (рис. 14).

Одновременно нужно помнить об анатомических вариантах нормального строения и расположения ВЧСГ - двух типах крепления к надкостнице лопатки (солидарном и менискаль-ном), различных вариантах крепления сухожи-

лия ДГ ДМП . Также не нужно забывать о возможности соприкоснуться с таким редким вариантом нормального строения суставной губы лопатки, как Buford-complex, который может встречаться у 1,5% пациентов .

В настоящее время в литературе появляются мнения о невозможности точного дифференцирования всех десяти типов SLAP повреждений при выполнении МРТ. Кроме того, не было достигнуто соглашение по официальному введению VIII-X типов повреждения SLAP .

Следует подчеркнуть, что разница распределения повреждений сухожилия ДГ ДМП по повреждающему фактору не всегда четко отслеживается: дегенеративные или воспалительные изменения сухожилия могут скорее привести к травме и, наоборот, повторяющееся травма может привести к изменениям в сухожилии, что не будет отличаться от воспаления . Тем не менее, эта классификация может помочь с распределением этих нарушений по патогенезу, а также в разработке протоколов для обеспечения оптимального лечения.

Существует мнение о необходимости выделения повреждения ВЧСГ лопатки в отдельное

Рис. 12. SLAP IX: а - схема повреждения, сагиттальный вид; б - MPT, коронарная проекция; в - MPT, аксиальная проекция

Рис. 13. SLAP X: а - схема повреждения, сагиттальный вид; б - MPT, коронарная проекция; в - MPT, аксиальная проекция

Рис. 14. Выполнение МРТ плечевого сустав в специальной укладкеАОШ (Adduction internal rotation)

заболевание, так как SLAP очень часто оказывается единственной патологией сухожилия ДГ ДМП, особенно у молодых спортсменов .

В литературе часто используется классификация повреждений верхней части суставной губы лопатки S.J. Snyder. Расширение существующей классификации является попыткой подчеркнуть связанные аномалии и составляет

перспективное направление в диагностике этого повреждения, поскольку позволяет всесторонне рассмотреть проблему повреждения ВЧСГ лопатки и подобрать оптимальное лечения.

Вместе с тем, определение повреждения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча как движущей силы в повреждении собственно суставной губы лопатки, по нашему мнению, позволит четко отличать и классифицировать две данные патологии.

Литература

1. Страфун С.С., Сергиенко Р.А., Страфун А.С. Хирургическое лечение повреждений места крепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Вестн. ортопедии, травматологии и протезирования. 2011;(3):5-10.

2. Andrews J.R., Carson W.G. Jr., McLeod W.D. Glenoid labrum tears related to the long head of the biceps. Am. J. Sports Med. 1985;13(5):337-341.

3. Chhadia A.M., Goldberg B.A., Hutchinson M.R. Abnormal translation in SLAP lesions on magnetic resonance imaging abducted externally rotated view. Arthroscopy. 2010;26(1):19-25.

4. Elser F., Braun S., Dewing C.B., Giphart J.E., Millett P.J. Anatomy, function, injuries, and treatment of the long head of the biceps brachii tendon. Arthroscopy. 2011 Apr;27(4):581-592.

5. Giacomo G.D., Pouliart N., Costantini A. Vita A. Atlas of functional shoulder anatomy. Milan; New York: Springer-Verlag; 2008. 231 p.

6. Habermeyer, P., Walch G. The biceps tendon and rotator cuff disease. In: Rotator cuff disorders. Baltimore etc: Williams and Wilkins, 1996. pp. 142-159.

7. Habermeyer P., Magosch P., Pritsch M., Scheibel M.T., Lichtenberg S. Anterosuperior impingement of the shoulder as a result of pulley lesions: a prospective arthroscopic study. J. Shoulder Elbow Surg. 2004;13(1):5-12.

8. Hedtmann A., Fett H., Heers G., Lasionenim Bereich des Rotatorenintervalls und der langen Bizepssehne. In: Schulter: das Standardwerk fur Klinik und Praxis. Stuttgart: Georg ThiemeVerlag; 2002. p. 310-316.

9. Higgins L.D., Warner J.J. Superior labral lesions: anatomy, pathology, and treatment. Clin. Orthop. 2001;(390):73-82.

10. Lafosse L., Reiland Y., Baier G.P., Toussaint B., Jost B. Anterior and posterior instability of the long head of the biceps tendon in rotator cuff tears: a new classification based on arthroscopic observations. Arthroscopy. 2007;23(1):73-80.

11. Lichtenberg S., Magosch P., Habermeyer P. Superior labrum-biceps anchor complex. Orthopade. 2003;32(7):616-626.

12. Maffet M.W., Gartsman G.M., Moseley B. Superior labrum-biceps tendon complex lesions of the shoulder. Am. J. Sports Med. 1995;23(1):93-98.

13. Mohana-Borges A.V., Chung C.B., Resnick D. Superior labral anteroposterior tear: classification and diagnosis on MRI and MR arthrography. AJR Am. J. Roentgenol. 2003;181(6):1449-1462.

14. Morgan C.D., Burkhart S.S., Palmeri M., Gillespie M. Type II SLAP lesions: three subtypes and their relationships to superior instability and rotator cuff tears. Arthroscopy. 1998;14(6):553-565.

15. Murthi A.M., Vosburgh C.L., Neviaser TJ. The incidence of pathologic changes of the long head of the biceps tendon. J. Shoulder Elbow Surg. 2000;9(5):382-385.

16. Slatis P, Aalto K. Medial dislocation of the tendon of the long head of the biceps brachii. Acta Orthop. Scand. 1979;50(1):73-77.

17. Smith D.K., Chopp T.M., Aufdemorte T.B., Witkowski E.G., Jones R.C. Sublabral recess of the superior glenoid labrum: study of cadavers with conventional nonenhanced MR imaging, MR arthrography, anatomic dissection, and limited histologic examination. Radiology. 1996;201(1):251-256.

18. Snyder S.J., Karzel R.P., Pizzo W.D., Ferkel .RD., Friedman M.J. Arthroscopy classics. SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy. 2010;26(8):1117.

19. Snyder S.J., Karzel R.P., Del Pizzo W., Ferkel R.D., Friedman M.J. SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy. 1990;6(4):274-279.

20. Stoller D.W. MR arthrography of the glenohumeral joint. Radiol. Clin. North Am. 1997;35(1):97-116.

21. Tuite M.J., Blankenbaker D.G., Seifert M., Ziegert A.J., Orwin J.F. Sublabral foramen and buford complex: inferior extent of the unattached or absent labrum in 50 patients. Radiology. 2002;223(1):137-142.

22. Vangsness C.T. Jr., Jorgenson S.S., Watson T., Johnson D.L. The origin of the long head of the biceps from the scapula and glenoid labrum. An anatomical study of 100 shoulders. J. Bone Joint Surg. Br. 1994;76(6):951-954.

23. Vanhoenacker F.M., Maas M., Gielen J.L. Imaging of orthopedic sports injuries. Heidelberg, Berlin: Springer-Verlag; 2007. 535 p.

24. Williams M.M., Snyder S.J., Buford D. Jr. The Buford complex - the "cord-like" middle glenohumeral ligament and absent anterosuperior labrum complex: a normal anatomic capsulolabral variant. Arthroscopy. 1994;10(3):241-247.

25. Yamaguchi K., R. Bindra Disorders of the biceps tendon. In: Disorders of the shoulder: diagnosis and management. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 1999.

Евсеенко Вячеслав Григорьевич - к.м.н. врач травматолог-ортопед Центра ортопедии, травматологии и спортивной медицины

e-mail: [email protected];

Зазирный Игорь Михайлович - д.м.н. руководитель Центра ортопедии, травматологии и спортивной медицины e-mail: [email protected].

SLAP – синдром (Superior Labrum Anterior to Posterior) – повреждение верхней части суставной губы, связанной с длинной головкой двуглавой мышцы плеча. Наиболее характерен для спортсменов, занимающихся бросковыми видами спорта (бейсбол, ) и единоборствами (борьба, дзюдо, самбо), а также для людей, работа которых заключается в поднимании тяжёлых предметов.
Главной особенностью данного повреждения является то, что пациент обычно не помнит момент, когда получил травму, тем более, если дело касается профессионального спортсмена: каждодневные микроповреждения чаще всего, остаются без должного внимания, тем самым провоцируя дегенеративные изменения комплекса верхней губы и сухожилия длинной головки бицепса.

SLAP-синдром, как правило, не возникает сам по себе, а чаще всего является следствием уже перенесённой травмы (в большинстве случаев это вывих). Причиной может служить падение на вытянутую или отведённую руку, чрезмерная нагрузка при поднятии тяжести, а также, прямой удар в плечо.

Классификация SLAP-поражений:

Тип I: дегенеративные изменения верхней губы и крепления бицепса без отслоения, но с расщеплением на волокна.
Тип II: обрыв комплекса верхней губы и сухожилия бицепса с верхней суставной впадины.
Тип III: повреждение «ручки лейки» верхней суставной губы.
Тип IV: продольное расслаивание длинного сухожилия бицепса с дислокацией верхней доли губа-бицепс вниз в полость сустава.

В основе механизма травмы лежит воздействие силы на напряжённое сухожилие двуглавой мышцы плеча, которое не выдерживает и повреждается вместе с суставной губой. Основные виды механизмов травмы:
- сжатие (падение на отведённую руку);
- натяжение (как пример, напряжение мышц плеча при катании на водных лыжах);
- расслоение (например, метание снарядов и другие виды двигательной активности, связанной с движением рук над головой).

Симптомы

Пациент жалуется на боли в передней области плечевого сустава при спортивных нагрузках, периодическое ощущение «предвывиха», боли в покое и во время сна иррадиирующие латерально при наружной ротации, боли при пальпации межбугорковой борозды при 10 градусах внутренней ротации, на периодические подклинивания в области плеча, слабость мышц плечевого пояса и, в целом, на общий дискомфорт в беспокоящем суставе. Для определения наиболее болезненных движений обычно используются специальные тесты:
- тест сухожилия бицепса (Speed);
- тест (O’Brien);
- компрессионный ротационный тест.

Диагностика

Самый информативный и надёжный способ выявить SLAP-синдром – это сделать компьютерную или магнитно-резонансную томографию, которая предоставит наиболее полную и ясную картину повреждения, включая каждый нюанс данного диагноза.

Консервативное лечение

У людей, ведущих менее активный образ жизни, чем, скажем, спортсмены, и в быту SLAP-синдром не сильно мешает выполнять основные двигательные действия или при небольшом отрыве от губы назначается консервативное лечение:
- покой;
- медикаменты;
- физиотерапия;
- ЛФК;
- массажи.

Задачей которого является уменьшение болевого синдрома, увеличение объёма движений, и укрепления мышц. Или же консервативная терапия назначается по желанию больного, когда нет особых стеснений для него. Лечение SLAP-синдрома является уделом врачей, занимающихся спортивным лечением и реабилитацией.

Хирургическое лечение

При больших отрывах суставной губы сопровождающихся выраженным болевым синдромом необходима хирургическая коррекция – рефиксация суставной губы при помощи якорных фиксаторов. Такая операция проходит под контролем эндоскопа через проколы без разрезов (артроскопия)..

Примерный срок восстановления и возвращения в состояние полного выздоровления после операции – от 3,5 до 5 месяцев.

Сроки реабилитации

Реабилитация займет в среднем до 3-х месяцев. План восстановления по срокам: 2 недели отдыха после операции, 2 недели - физиотерапия, 2 месяца в зале ЛФК, где пациенты проходят 4 блока реабилитационной программы.

Если пациент - профессиональный спортсмен (например, боксер), то сроки реабилитации увеличиваются, так как здесь особое внимание следует уделить развитию мышечного аппарата верхних конечностей для более серьезной защиты плечевого сустава.

Плечевой сустав достаточно сильно восприимчив к инфекции, особенно при сопутствующих повреждениях, ослабляющих его естественные защитные силы организма. При запоздалом обращении к врачу помимо наличия осложненного артрита, бурсита, даже артроза могут появляться и суставные деформации, являющиеся следствием усиления фиброзных процессов на фоне отрыва суставной губы. Проще говоря, на фоне эластической и упругой ткани появляется соединительная, лишенная всех перечисленных качеств, требуемых для функциональной подвижности.

SLAP повреждение плечевого сустава является распространенным явлением, которое чаще встречается у людей в возрасте старше 40 лет. В связи с анатомическими особенностями плеча данный вид травматического или патологического повреждения трудно диагностируется и требует использования артроскопии.

Механизм развития

Плечевой сустав является сложной анатомической структурой. Он образован суставными поверхностями лопатки, ключицы, формирующей впадину, и головки плечевой кости. Для увеличения объема движений по краям суставной впадины образованы губы из мягких тканей, увеличивающие ее глубину.

SLAP повреждение предполагает нарушение анатомической целостности губы, преимущественно ее верхней части, различной степени выраженности, вплоть до отрыва. Это приводит к уменьшению глубины впадины, которое является причиной нестабильности сустава с последующим развитием вывиха плеча (данный фактор является одной из причин развития привычного вывиха плеча, который приносит значительный дискомфорт и снижает качество жизни человека).

В область нарушения анатомической целостности может вклиниваться длинное сухожилие мышцы бицепса (двуглавая мышца) с резким ограничением объема активных и пассивных движений в плече.

Причины

Данный вид повреждения в большинстве случаев имеет травматическое происхождение. Нарушение анатомической целостности губы суставной впадины плеча происходит при непосредственном ударе или падении на вытянутую руку. Также достаточно часто такая травма имеет место у людей, занимающихся определенными видами спорта (метание ядра, копья, тяжелой атлетикой), при которых значительно увеличивается нагрузка на плечо.

Часто SLAP травма развивается на фоне вывиха плеча. Провоцировать данную патологию может врожденное снижение прочности тканей губы или развитие дегенеративно-дистрофического процесса в них.

SLAP синдром имеет клиническую картину, характеризующуюся развитием нескольких проявлений. К ним относятся:

При существенном нарушении целостности губы суставной впадины больные субъективно ощущают появление нестабильности в суставе. Длительное повреждение суставных губ плеча часто сопровождается его привычным вывихом.

Диагностика

Так как заболевание SLAP имеет неспецифическую клиническую симптоматику, то для его достоверной диагностики применяются дополнительные методики исследования, направленные на визуализацию внутренних структур плеча. К таковым относятся:

Рентгенография.
Компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Артроскопия.

В отношении определения выраженности и точной локализации нарушения анатомической целостности губы суставной впадины плеча рентгенография и томография (магнитно-резонансная или компьютерная) являются малоинформативными. Поэтому в современных клиниках достоверная диагностика осуществляется с помощью артроскопии.

Суть данной методики состоит во введении через минимальной длины разрезы в полость сустава гибкой трубки, которая оборудована видеокамерой и источником света. Камера соединена с монитором, на котором врач может визуально оценить состояние внутренних структур плеча. При помощи артроскопии также проводятся различные манипуляции с помощью введенного микроинструментария и манипуляторов.

SLAP повреждение плечевого сустава – лечение

Лечение данного патологического процесса является комплексным и поэтапным. Оно включает выполнение консервативных мероприятий, хирургической реконструкции поврежденных структур с последующей реабилитацией.

Длительность лечения, а также необходимые терапевтические мероприятия определяются врачом на основании проведенной объективной диагностики с учетом индивидуальных особенностей организма пациента.

Консервативная терапия

Консервативная терапия является первичным этапом комплексного лечения SLAP синдрома. Она включает использование лекарственных средств различных фармакологических групп.

Для снижения выраженности воспалительного процесса используются нестероидные противовоспалительные лекарственные средства. Уменьшение выраженности дегенеративно-дистрофических процессов в хрящевых структурах плеча достигается при помощи применения препаратов хондропротекторов.

При развитии хронической воспалительной реакции, а также для укрепления структур плеча используются физиотерапевтические мероприятия, к которым относится электрофорез с противовоспалительными лекарственными средствами, магнитотерапия, грязевые ванны, озокерит. Физиотерапия также может назначаться во время выполнения реабилитационных мероприятий.

Хирургическая реконструкция

Восстановление анатомической целостности губ суставной впадины плеча возможно только при помощи выполнения хирургического вмешательства. Тип операции определяется выраженностью повреждений.

В современных клиниках применяется артроскопическое лечение SLAP повреждения. Суть операции заключается во введении в полость сустава артроскопа с микроинструментарием и манипуляторами. Под визуальным контролем на экране монитора врач выполняет необходимые манипуляции для пластики и восстановления анатомической целостности структур плечевого сустава.

Основным преимущественно артроскопической операции является невысока травматизация тканей, так как для введения артроскопа выполняются небольшие разрезы тканей и капсулы. За счет этого значительно сокращается восстановительный период и длительность пребывания пациента в медицинском центре. Также сводится к минимуму вероятность развития осложнений (кровотечение, присоединение вторичной бактериальной инфекции).

При комбинированном повреждении суставных губ и других структур плеча может выполняться хирургическое вмешательство открытым доступом. Для его проведения осуществляются широкие разрезы кожи, подкожной клетчатки и капсулы, что приводит к высокой травматизации структур с последующим более длительным восстановительным периодом. Хирургические методики лечения используются только после курса консервативной терапии.

Реабилитация

После выполнения основного этапа терапевтических мероприятий и хирургического вмешательства врачом назначаются реабилитационные мероприятия.

Ранний послеоперационный период включает процедуры, направленные на профилактику развития осложнений. При необходимости назначаются противовоспалительные, кровоостанавливающие лекарственные средства, антибиотики. В дальнейшем реабилитационные мероприятия включают выполнение специальных гимнастических упражнений с постепенным увеличением функциональной нагрузки на плечо.

Реабилитационные мероприятия в ранний послеоперационный период обычно проводятся в условиях медицинского стационара, затем амбулаторно.

Длительность восстановления

Период времени, необходимый для восстановления функциональной активности плечевого сустава, может быть различным и варьировать от нескольких месяцев до полугода. Длительность реабилитации зависит от:

степени выраженности повреждения суставных губ;
вида хирургического вмешательства (операция открытым доступом или артроскопия);
возраста и индивидуальных особенностей организма пациента.

После выполнения оперативного вмешательства открытым доступом обычно требуется более длительный реабилитационный период.

Повреждения сухожилия бицепса в месте прикрепления к верхнему отделу суставной губы могут быть хроническими и часто представлены стертой симптоматикой. Этот тип повреждения был описан у атлетов-метателей в 1985 году

Предоперационная диагностика SLAP–повреждений и дифференциация вариантов нормальной анатомии является сложной задачей. К этим сложностям добавляются нормальные возрастные изменения суставной губы.

Существуют различные механизмы SLAP–повреждений. Они могут быть связаны с падением на вытянутую руку, резким форсированным отведением и наружной ротацией плеча, в результате резкого рывка вытянутой руки (например поводком для собаки).

SLAP–повреждения чаще всего встречаются на доминантной конечности у мужчин старше 40 лет, которые в течение многих лет испытывали нагрузки, связанные с работой над головой или метанием. В другую группу входят пациенты с травмой или нестабильностью плечевого сустава.

Жалобы пациента

Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на боль в передних отделах плеча, пощелкивание и потрескивание в плечевом суставе и нарушение функции (включая снижение скорости и силы). У атлетов-метателей симптомы появляются внезапно или присутствуют в течении длительного времени. На фоне болевого синдрома при попытке выполнения активных действий выше уровня головы у пациента может отмечаться снижение энергии броска.

Клинический осмотр

Для выявления SLAP–повреждений существует несколько клинических тестов со стрессовой нагрузкой.

Тест O’Brien – руке придают положение приведения 10°-15° и переднего сгибания 90°. Повернув первый палец вниз, пациент с вытянутой рукой сопротивляется давлению, которое оказывает исследователь в области лучезапястного сустава сверху вниз. Затем рука полностью супинируется и исследователь снова оказывает давление в области лучезапястного сустава пациента, чему тот сопротивляется. Считается положительным, когда боль в плечевом суставе, появляющаяся в положении пронации предплечья уменьшается при его супинации, что позволяет предположить SLAP – повреждение.

Болезненность в акромиально-ключичном суставе при пальпации указывает на патологические изменения акромиально-ключичного сочленения.

Если имеется тендинит сухожилия двуглавой мышцы, определяется тест Спида (Speed’s test) – при полностью супинированном предплечье и отведении плеча до 90° попытка переднего сгибания с преодолением сопротивления вызывает боль в области межбугорковой борозды.

Ограничение внутренней ротации в сравнении с противоположным плечом позволяет предположить уплотнение задних отделов капсулы. Если ограничение внутренней ротации не устраняется на фоне физиотерапии, то оно предполагает наличие SLAP–повреждения.

Провоцирующие тесты часто не дают однозначных результатов и не являются диагностически самостоятельными. Несмотря на сомнения в их надёжности, эти тесты имеют значение при клиническом обследовании плечевого сустава.

Диагностика суставной губы

Для выявления сопутствующих патологических изменений костей необходимо выполнить стандартную рентгенографию.

МРТ позволяет уточнить анатомию суставной губы, а интерпретация результатов специалистом в лучевой диагностике заболеваний костно-мышечной системы повышает достоверность метода. МРТ следует использовать в качестве вспомогательного метода диагностики и не делать изолированных заключений по результатам этого исследования.

Даже среди экспертов нет общего мнения по вопросу диагностики SLAP–повреждений. Артроскопия до сих пор рассматривается в качестве одного из основных методов диагностики таких состояний.

Классификация SLAP-повреждений

С развитием артроскопического оборудования и техники улучшилась дифференциация SLAP–повреждений от нормальных анатомических структур.

1 тип – это результат нормальных возрастных дегенеративных изменений и снижения кровоснабжения, что выражается разволокнением внутреннего края верхнего отдела суставной губы.

2 тип – наиболее распространённый и клинически значимый тип. Возникает в результате отрыва верхнего отдела суставной губы в месте прикрепления сухожилия двуглавой мышцы от надсуставного бугорка. Burkhart и Morgan описали три подтипа: передний, задний и комбинированный.

3 тип – разрыв верхнего отдела суставной губы по типу ручки лейки, обычно распространяется спереди назад в области прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча.

4 тип – разрыв суставной губы по типу ручки лейки, с переходом на сухожилие бицепса, что приводит к расщеплению в области его прикрепления. Weber подразделил этот тип на:

4А тип – имеется некровоснабжаемая порция ручки лейки.
4В тип – имеется расщепление кверху в сухожилие бицепса с признаками сохранения кровоснабжения.

В последующем классификация была расширена и включила SLAP–повреждения ассоциированные с нестабильностью плечевого сустава:

5 тип – повреждение Банкарта, которое распространяется на область прикрепления сухожилия бицепса.

6 тип – передний и задний лоскут суставной губы с элевацией бицепса, характерной для типа 2.

7 тип – отделение бицепса в месте прикрепления с распространением на среднюю суставно-плечевую связку.

8 тип – представлен типом 2 с наибольшим распространением на заднюю часть суставной губы.

9 тип – представлен типом 2 с циркумферентным разрывом суставной губы.

10 тип – представлен типом 2 с задненижним отделением суставной губы.

Важно, что за исключением случаев с нестабильностью плечевого сустава, количество SLAP–повреждений невелико.

Лечение SLAP-повреждений

Начинать лечение SLAP–повреждений следует с консервативных мероприятий, заключающихся в создании условий покоя и приёме противовоспалительных препаратов, упражнениях на растяжение мышц и их укрепление в условиях специфического дисбаланса.

Основной задачей начального этапа физиотерапевтического лечения является растяжение заднего отдела капсулы.

Хирургическое лечение показано, если в течение трёх месяцев консервативные мероприятия не возымели эффекта. До вмешательства должен быть выполнен комплекс мероприятий, направленных на растяжение мышц и восстановление полной амплитуды движений.

Хирургическое лечение – . Принципиально выделяют 3 типа операций.

О бработка ложа суставной губы в области повреждения и якорная фиксация SLAP с использованием нитей якоря.
Те нодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Тенодез может быть внутрисуставный или внесуставный с использованием различных имплантов- интерферентных винтов, якорей.
Тенотомия сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. В этом случае сухожилие просто пересекается в зоне крепления к суставной губе.

Предоперационное планирование – важный этап лечения. Подбор операции для каждого случая- строго индивидуальный.

Реабилитация после лечения SLAP-повреждения

Для обеспечения условий комфорта в течение трёх недель применяется поддерживающая повязка. Через три недели разрешают маятниковые упражнения, движения в локтевом суставе (кроме сгибания в горизонтальной плоскости). После 6 недель разрешают упражнения на укрепление вращательной манжеты, двуглавой и дельтовидной мышцы и стабилизацию лопатки. Упражнения на растяжение заднего отдела капсулы продолжают до полного выздоровления.

Одной из распространенных травм верхних конечностей является повреждение Банкарта плечевого сустава.

При правильном лечении и прохождении полного курса реабилитации уже в первый год можно полностью восстановить функции руки и вернуться к полноценной жизни. Рассмотрим эту проблему более подробно.

Плечевой сустав отличается от других сочленений своим строением, особенно если учитывать его размеры. Он состоит из двух основных частей: лопаточная впадина и головка плечевой кости. По форме он напоминает шар, причем довольно крупных размеров.

Соотношение габаритов головки плеча и суставной впадины неравное – кость входит в нее примерно на 25 — 30%. Остальная часть оставалась бы свободной, что сделало сустав крайне нестабильным, если б не особая система хрящей, суставов и связок.

По краю впадины имеется хрящевой нарост, так называемая суставная губа, которая дополнительно фиксирует головку.

Также присутствует система мышечных сухожилий:

малая круглая;
лопаточная;
подостная;
надостная.

Все вместе формирует прочную суставную капсулу и стабильную систему, обеспечивающую безопасное движение рукой. Если произойдет повреждение вращательной манжеты плечевого сустава, недоступными станут подъем и отведение конечности, ее ротация, силовой напряжение.

Этот анатомический комплекс тщательно продуман самой природой, но все же он остается уязвимым, поэтому достаточно часто встречаются травмы Банкарта.

Причины повреждения

Спровоцировать SLAP повреждение плечевого сустава способны преимущественно внешние факторы воздействия, хотя некоторые внутренние процессы также могут этому поспособствовать.

Риск травмирования возрастает в таких случаях:

остеопороз;
тендинит;
артрит.

Основными же причинами нарушения целостности суставной манжеты являются:

резкие движения рукой с большой амплитудой ее отведения или вращения;
падения на выпрямленную конечность;
воздействие интенсивной нагрузки, например, при резком поднятии груза;
удар в плечо большой силы.

В группу риска входят люди, чья профессия или увлечения связаны с длительным нахождением рук в позиции над головой, вращательными движениями или рывками. Например, разрыв суставной губы – распространенная травма среди спортсменов: толкатели ядра, гольфисты, теннисисты и т. д.

Вследствие подобного воздействия происходит частичный надрыв или полный отрыв суставной губы. В результате плечевой сустав утрачивает стабильность, что выражается в существенном увеличении вероятности вывиха, трещин и переломов элементов сочленения. Именно вывихи в большинстве случаев сопровождают SLAP повреждение.

Симптомы и признаки

Основными признаками, характеризующими повреждение ротаторной манжеты плечевого сустава, является боль и нарушение двигательной способности. Интенсивность их проявления зависит от степени тяжести травмы.

Общая симптоматика выражается следующим образом:

боль, усиливающаяся при движении конечностью;
отечность;
характерные щелчки при попытке согнуть руку;
заметное уменьшение силы и подвижности травмированной руки;
невозможность совершать отводящие движения;
при попытке осуществления вращательного движения с большой вероятностью возможен вывих;
потеря трудоспособности.

Важно! При незначительном надрыве тканей симптомы могут проявляться слабо, поэтому человек может не обращать на них внимание. Однако если не предпринять соответствующие меры и допустить устаревание повреждения, могут возникнуть негативные последствия, в частности сохранение нестабильности суставного сочленения.

Виды повреждений

Существует классификация повреждений плечевого сустава такого типа.

Травма Банкарта бывает трех видов:

Классический тип. Боль проявляется с момента получения травмы, движения рукой затруднительны. Характеризуется полным отрывом суставной губы на участке соединения с лопаточной впадиной. Момент получения повреждения сопровождается особым щелчком.
Второй тип. В этом случае повреждения незначительны, полного разрыва не происходит, поэтому неприятные ощущения в суставе выражены не столь ярко. То приводит к игнорированию проблемы, что в итоге способно спровоцировать развитие серьезных осложнений.
Крайний тип. Это особо тяжелый вид травмы, так как разрыв суставной губы сопровождается трещинами или переломами кости. Пострадавшему требуется незамедлительная медицинская помощь.

Степень повреждений и интенсивность выражения симптомов напрямую связаны с наличием конкретного вида травмы плеча. Лечение подбирается соответствующим образом.

Диагностические мероприятия

Поставить точный диагноз без аппаратных исследований не сможет даже опытный врач. Хотя симптомы весьма специфичны, некоторые виды повреждений могут быть похожи на другие заболевания. Если присутствует вывих, важно обследовать состояние мягких тканей и кости для выявления сопутствующих повреждений.

Оценить состояние плечевого сустава можно с помощью специальных двигательных тестов, но в любом случае требуется дополнительная диагностика.

К наиболее информативным методам исследований относятся:

МРТ. Этот вариант диагностики позволяет рассмотреть структурные изменения всех тканей сустава, в том числе хрящей и сухожилий, мышц и костей. Без внимания врача не останутся любые виды повреждений во всех элементах сочленения и прилегающих структурах.
КТ. Компьютерную томографию в этом случае проводят с использованием контрастного вещества. Его предварительно вливают в полость сустава, благодаря чему разрывы капсулы становятся более подробно визуализированы.
Артроскопия. Через небольшие разрезы в плече в полость сустава вводится миниатюрная камера – артроскоп. Предварительно внутрь закачивается физраствор, чтобы раскрыть капсулу с целью более четкого рассмотрения состояния тканей. Изображение с камеры выводится на монитор.

Рентгенография в данном случае малоэффективна, так как она позволяет рассмотреть только смещение и нарушение целостности костных образований. После выяснения типа травмы и всех необходимых сопутствующих аспектов, назначается соответствующее лечение.

Методы лечения

Для устранения повреждений Банкарта в большинстве случаев применяются хирургические методы лечения. Консервативная терапия возможна только при незначительных надрывах.

Инструкция при таком подходе включает следующие мероприятия:

Иммобилизация. Необходимо полностью обездвижить травмированную конечность, чтобы избежать возникновения еще больших повреждений.
Прием медикаментов. Применяются обезболивающие и нестероидные противовоспалительные препараты. Дополнительно рекомендованы хондропротекторы и витаминно-минеральные комплексы.
Физиотерапия. Различные процедуры, цена которых вполне доступная, стимулируют регенеративные процессы, снимают боль и улучшают кровообращение.
Народные средства. Используются только в виде вспомогательных мероприятий для облегчения симптоматики и ускорения выздоровления.
ЛФК. После сращения суставной губы нужно аккуратно разрабатывать конечность, постепенно увеличивая нагрузку и амплитуду движений.

Хирургическое вмешательство

Повреждения плечевого сустава с разрывом вращательной манжеты чаще всего требуют хирургического лечения. Оперативное вмешательство производится наименее травматичным способом – посредством артроскопии.

При застарелых травмах в первую очередь необходимо очистить края разрыва, так сказать, освежить рану. Чтобы восстановить целостность суставной губы требуются специальные фиксаторы-якори для ее закрепления вокруг лопаточной впадины. В ее дне аккуратно высверливаются отверстия, куда и заводятся фиксирующие элементы. С их помощью губа подтягивается к кости и прошивается.

Такие меры обеспечивают оптимальные условия для сращения поврежденных тканей. Нити для наложения швов используются как из титановых сплавов, так и полимолочной кислоты. Размеры фиксаторов в диаметре составляют в среднем 1,2 — 3,5 мм.

Реабилитация

Реабилитационный период занимает в среднем 3 — 6 месяцев. В особо тяжелых случаях на восстановление может уйти более 1 года. Чтобы процесс прошел максимально легко и быстро, необходимо соблюдать определенные правила. В первую очередь обеспечивается иммобилизация конечности с помощью специальных ортезов. По назначению врача нужно посещать физиотерапевтические процедуры.

Особое значение имеет ЛФК.

Нагрузка на плечевой сустав распределяется на 3 этапа, для которых используются следующие упражнения:

Название и фото	Краткое описание
1 этап (1 — 4 неделя)
Напряжение мышц	Пассивное сокращение мышц подготавливает сустав к будущим нагрузкам.
Вращение кистью	Активизируют мышцы конечности, предотвращают застой крови и лимфы.
Сгибание-разгибание пальцев	Также помогает предотвратить возникновение застойных явлений.
2 этап (4 — 8 неделя)
Разведение рук	Выставьте прямые руки вперед, медленно разводите их в стороны и сводите обратно. Можно менять расположение ладоней относительно друг друга.
Подъем рук над головой	При возникновении неприятных ощущений сократите амплитуду движений.
Ротация согнутой в локте руки	Руку согнуть в локте, предплечье параллельно полу. Выполняйте вращательное движение, чтобы перевести предплечье в перпендикулярную позицию.
3 этап (8 — 12 неделя)
Вращение в плече	Ладони положите на плечи, медленно вращайте их суставом.
Вращения прямыми руками	Совершайте вращательные движения с выпрямленными руками.
Отведение рук с гантелями	Руки вдоль туловища, аккуратно поднимайте их вверх, держа гантели небольшого веса.
Преодоление сопротивления	Больную руку согните в локте, сцепите ладони вместе. Тяните поврежденную конечность здоровой рукой, напрягая мышцы для сопротивления.

Спустя 3 месяца при положительной динамике допускается введение привычной нагрузки с поднятием тяжестей.

Профилактика

Чтобы не допустить травмирования конечности в области вращательной манжеты и избежать рецидивов при повреждении суставной губы ранее, необходимо позаботиться о профилактике подобных проблем.

Для этого необходимо соблюдать следующие рекомендации:

правильно группируйтесь при падении, выставленная вперед рука практически всегда травмируется в суставах;
правильно выполняйте спортивные упражнения;
избегайте резких движений рукой, особенно с нагрузкой на плечевой сустав;
не перегружайте конечность;
своевременно обращайтесь за медицинской помощью после травм или при появлении подозрительных симптомов.

Для получения большей информации о повреждении Банкарта плеча смотрите видео в этой статье.