Перкуссия по образцову стражеско. О пальпации печени. Функции печеночной ткани

Мы перкутируем в клинике неприкрытую легкими пристеночную часть выпуклой поверхности печени - так называемую абсолютную тупость. Перкуссия глубокой или относительной тупости в клинике не удержалась, в виду того, что на результаты ее оказывают очень большое влияние размеры и форма грудной клетки (Михайлов).

При перкуссии верхней границы абсолютной, иначе пристеночной тупости печени, мы пользуемся всегда тихой перкуссией, применяя перкуссию пальцем по пальцу, Гольдшейдеровскую перкуссию, или, лучше всего, изолированную перкуссию одним пальцем по способу проф. Образцова. При перкуссии нижнепереднего края печени два предшествующие способа дают во многих случаях не вполне точные результаты, и только перкуссия Образцова применима во всех случаях.

Перкуссия производится по всем условным вертикальным линиям с применением приема для нанесения удара, описанного выше. Перкуссия верхней границы удается легко, так как здесь приходится устанавливать границу по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени, и мы обычно находим верхнюю границу абсолютной тупости по l. parasternalis-у верхнего края 6-го ребра, по l. mammillaris-на 6-м ребре, по l. axillaris-в 7-м промежутке, по l. scapularis-в 9-ом промежутке, по l. vertebralis-на уровне 11-ого остистого отростка, при чем при прочих равных условиях верхняя граница абсолютной тупости печени у мужчин несколько ниже, чему женщин.

При этом, надо помнить, что верхняя граница печеночной тупости обходит правую половину грудной клетки не по горизонтальной линии, а от l. axillaris anterior поднимается кверху по направлению к l. mediana, и только при энтероптозе она бывает приблизительно горизонтальной.
В последнем случае печеночная тупость сзади начинается не у самого позвоночника, а только от l. scapularis (Керниг, Михайлов).

Что касается определения нижней границы печени , то для того, чтобы выперкутировать точно нижний ее край, необходимо применять в виду соседства с кишками и желудком тот способ, которым пользовалась клиника Образцова.

По Образцову это определение производится следующим образом. Перкуссия ведется по l. parasternal, mammillaris и axillaris anterior dextra, а также по l. mediana и parasternalis sinistra.

Исследуя больного в лежачем положении и пальпируя правой рукой область, расположенную под правой реберной дугой, и подложечную область, мы нередко в тех случаях, где нижний край печени проходит справа ниже реберной дуги, а в подложечной области всегда, получаем, соответственно положению края печени, особое впечатление повышенной резистенции.

При этом мы не прощупываем острого края печени ни при спокойном, ни при усиленном дыхании больного. Затем пальцами левой руки мы фиксируем орган, обладающий этой резистенцией, а указательным пальцем правой руки перкутируем в направлении вертикальном к линии предполагаемого печеночного края зону этой повышенной резистенции; мы тотчас получаем абсолютно тупой звук, продолжающийся кверху в тупость печени и граничащий книзу с ясным громким тимпанитом кишек, resp., желудка.

Произведя подобного рода перкуссию по всем указанным линиям, мы получаем точное представление о положении нижнего края печени. Перкуссия нижней границы печени по l. axillaris et scapularis производится снизу вверх по правилам обычным для определения верхней границы.

- Вернуться в оглавление раздела " "

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Особенно сильная локальная болезненность даже при легком прикосновении к передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря наблюдается при остром холецистите и желчной колике. При хроническом холецистите обычно определяется лишь легкая или умеренная болезненность в так называемой точке желчного пузыря: она соответствует проекции его дна на переднюю брюшную стенку и в норме в большинстве случаев локализуется непосредственно под правой реберной дугой по наружному краю правой прямой мышцы живота.

Пальпацию печени проводят по методу Образцова-Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Известно, что печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. Следовательно, при пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как во время ощупывания кишечника.

Пальпацию печени и желчного пузыря производят в положении больного стоя или лежа на спине (однако в отдельных случаях прощупывание печени облегчается при положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и тогда легче прощупать ее нижнепередний край). Прощупывание печени и желчного пузыря производят по общим правилам пальпации, причем больше всего обращают внимание на передненижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, который пальпаторно можно проследить часто от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхнепереднюю поверхность печени.

Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по срединно-ключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др.). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по правой срединно-ключичной линии; справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта подреберной дугой, а слева нередко пальпация затруднена из-за выраженности брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных со вздутием живота целесообразно исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается. В этих случаях пользуются указанной методикой, но пальпацию производят в вертикальном положении или в положении больного на левом боку. При скоплении очень большого количества жидкости ее предварительно выпускают с помощью парацентеза. Если в брюшной полости имеется большое скопление жидкости, печень также прощупывают с помощью толчкообразной баллотирующей пальпации. Для этого правую руку со слегка согнутыми II IV пальцами устанавливают внизу правой половины живота, перпендикулярно предполагаемому нижнему краю печени. Сомкнутыми пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенке и передвигают в направлении снизу вверх до ощущения плотного тела печени, которая при ударе пальцев сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем ударяется в них и становится ощутимой (симптом плавающей льдинки).

Болезненность характерна для воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени или для растяжения ее (например, при застое крови в печени вследствие сердечной недостаточности).

Печень здорового человека, если она доступна пальпации, имеет мягкую консистенцию, при гепатитах, гепатозе, сердечной декомпенсации она более плотная. Особенно плотна печень при ее циррозе (при этом край ее острый, а поверхность ровная или мелкобугристая), опухолевом поражении множественных метастазах рака (в этих случаях иногда поверхность печени грубо-бугристая соответственно поверхностно расположенным метастазам, а нижний край неровный), при амилоидозе. Иногда удается пропальпировать сравнительно небольшую по размерам опухоль или эхинококковую кисту.

Выстояние нижнего края увеличенной печени определяется по отношению к реберной дуге по правой передней подмышечной, правой около грудинной и левой окологрудинной линиям. Данные пальпации уточняют представления о размерах печени, полученные методом перкуссии.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, гак как он мягок и практически не выступает из-под края печени. Но при увеличении желчного пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и др.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведут в том же положении больного, что и пальпацию " печени. Находят край печени и непосредственно под ним у наружного края правой прямой мышцы производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего его можно обнаружить при движении пальцев поперечно оси желчного пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, увеличенный мягко-эластический пузырь при закупорке общего желчного протока опухолью -признак Курвуазье - Терье; плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке, при переполнении камнями, при воспалении стенки и др.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает маятникообразные движения. Подвижность желчного пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины перихолецистите. При холецистите и желчнокаменной болезни резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья затрудняют пальпацию.

Эта методика пальпации печени и желчного пузыря наиболее проста, удобна и дает наилучшие результаты. Трудность пальпации и в то же время сознание, что только она позволяет получить ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся главным образом к разнообразным положениям рук исследующего или изменению позиции исследующего по отношению к больному. Однако никаких преимуществ эти методы при исследовании печени и желчного пузыря не имеют. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении им плана исследования брюшной полости в целом.

Печень является самой крупной железой в организме человека. Она расположена справа в нижнем отделе грудной клетки. Её функции многообразны. Это «фильтр» организма, поддерживающий постоянство внутренней среды.

Метод, позволяющий узнать размеры печени по Курлову, следовательно, судить о функциях, имеет большое диагностическое значение. Он позволяет предположить диагноз уже на ранних стадиях без дополнительных обследований.

Суть метода Курлова

Ткани человека имеют различную плотность. При перкуссии, то есть постукивании в зоне проекции определенной части тела, возникают разные звуковые явления. На этом основывается определение размеров печени по Курлову.

Исследование может быть непосредственное, когда удары наносятся пальцами одной руки, и посредственное. В последнем случае третьим пальцем правой руки выполняется постукивание по средней фаланге того же пальца левой кисти.

Перкуссия должна проводиться лежа на спине. Сначала определяется срединно-ключичная линия справа. Она проходит посередине ключицы, далее по соскам у мужчин. У женщин по соскам ориентироваться не стоит, так как грудь имеет разные формы. Затем находятся передняя срединная, которая идет вдоль центра грудины, и левая реберная дуга.

Верхнюю границу железы перкутируют сверху вниз по срединно-ключичной линии. При плавных перкуторных ударах сверху вниз по срединно-ключичной диагонали слышится ясный легочный звук, что обусловлено содержанием свободного газа в легких, затем звук притупляется. Это верхняя проекция органа. Условно данную проекцию переводят по горизонтали на средину. Вдоль реберной дуги верхнюю проекцию не определяют.

Нижнюю границу части тела исследуют по всем трем линиям. При этом происходит переход от тимпанического звука (похож на звук барабана, возникает также из-за содержания воздуха в кишечнике, но в меньшем количестве, чем в легком) до тупого.

Размеры у детей

Величина органа у детей грудного возраста и школьников сильно отличается. Ведь к концу школы организм в физическом плане полностью сформирован, уже соответствует по величине и пропорциям таковым у взрослых. У грудничков она крупнее, занимает 4,2% тела, а у взрослого человека лишь 2,7%.

Таблица веса по возрастам:

У грудничков важнейшая часть тела еще не имеет дольчатого строения, а ее деятельность пока несовершенна. К году она приобретает доли, правая составляет большую часть. К восьми годам начинает полноценно выполнять все функции, так как печеночные клетки усовершенствуются, приобретают характерное радиальное положение.

Границы печени у детей до 6-8 лет значительно отличаются от старших. При перкуссии по методу Курлова нижняя граница по всем трем прямым будет ниже на 2-4 см. Общая масса сильно увеличивается у детей при инфекционных заболеваниях, расстройствах желудочно-кишечного тракта. Приверженность к таким заболеваниям легко объясняется.

Клетки в дольках продолжают дифференцировку до 8-10 лет и до тех пор не могут выполнить дезинтоксикацию токсинов бактерий. Однако ткани хорошо снабжаются кровью и быстро регенерирует.

Размеры у взрослых

У взрослых в норме печень находится в надчревной области в правом подреберье, прикрыта диафрагмой. Состоит из четырех долей: квадратной, хвостатой, правой и левой.

Последняя доля частично занимает эпигастрий. Общая масса железы примерно 1,5 килограмма. Вес каждой доли с точностью до сантиметра определяется с помощью ультразвукового исследования.

Границы паренхиматозного органа сверху достигают хряща пятого ребра справа, где орган прикрыт диафрагмой, а слева шестого ребра. Нижний край печени в норме не должен выходить за пределы реберной дуги, а слева заходить под нее до точки соединения хрящей седьмого и восьмого ребер.

По передней срединной линии граница находится между верхней и средней трети от расстояния до пупка и мечевидного отростка, а по левой реберной дуге – на уровне по краю грудины.

Общая масса «фильтра» организма варьирует в зависимости от строения человека, также легко изменяется при различных заболеваниях. Наиболее частые причины у взрослых - вирусные гепатиты и алкогольные циррозы. Нормальные размеры: длина примерно 28 сантиметров, высота левой доли 15 см, а противоположной составляет до 20-21 см.

Нормы по методу Курлова у взрослого человека:

Перкуссия печени дает тупой звук. Самая крупная железа частично прикрыта легким, поэтому появляется 2 тембра: абсолютный и относительный. Обычно для ориентировки хватает и определения абсолютной тупости. При данном исследовании человек должен находиться в горизонтальном положении, а рука располагаться параллельно проекции.

Также следует учитывать технику. Постукивания могут быть громкими, тихими, тишайшими. При исследовании данной части тела применяют тихую перкуссию, нанося пальцем удары средней силы.

Самым распространенным способом определения величины железы является вышеописанная методика.

Не потеряла свое значение методика определения печеночной тупости по Образцову.

Верхняя граница абсолютной тупости фиксируется по трем линиям: парастернальной, срединно-ключичной и передней подмышечной.

Нижнюю перкутируют по всем пяти, включая переднюю срединную прямую и реберную дугу. Техника аналогична вышеописанной методике.

Размеры по Образцову в норме:

Пальпация печени

Пальпация частей тела может быть поверхностной и глубокой. При поверхностной пальпации рука совершает легкие нажатия на переднюю брюшную стенку. Она определяет локальную болезненность в правом подреберье и эпигастральной области при заболеваниях железы. Сильные боли говорят о перитоните, остром холецистите и желчнокаменной болезни. Легкая или умеренная болезненность в правом подреберье зачастую бывает при хроническом холецистите.

Глубокая пальпация основывается на том, что содержимое брюшной полости при глубоком вдохе опускается и можно прощупать подушечками 2-5 пальцев нижний край исследуемой части тела.

Согласно методике, необходимо сесть справа от исследуемого и левой рукой обхватить реберную дугу. При этом большой палец находится спереди, а четыре остальных – на поясничной области. Это затрудняет расширение ребер при вдохе и способствует выталкиванию паренхиматозного органа диафрагмой. Четыре пальца правой руки кладут на подреберную область.

Затем исследуемому необходимо сделать глубокий вдох животом. Край капсулы в норме должен быть ровный, закругленный, безболезненный, плотный. Пальпация может быть затруднена у лиц с выраженным ожирением, а также у спортсменов с хорошо развитыми прямыми мышцами живота.

Выраженное уплотнение тканей бывает при раке, циррозе или хроническом гепатите.

Увеличение возможно при правожелудочковой сердечной недостаточности, заболеваниях крови, таких как лейкоз, анемия, инфекционных заболеваниях, гепатитах и циррозах. Оно сопровождается сильной болезненностью из-за растяжения капсулы, за исключением цирроза.

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.

По правой срединпоключичной линии (норма 9 - 11 см)

По передней срединной линии (норма 8 - 9 см)

По левой реберной дуге (норма 7-8 см)

Ординаты Курлова 9(0) x 8 x 7 см.

Пальпация печени по Образцову-Стражеско

Положение больного . Больной лежит горизонтально на спине с вытянутыми или слегка согнутыми в коленях ногами. Руки лежат на грудной клетке. Пальпацию печени можно производить и в положении больного стоя, с несколько накло­ненной вперед верхней частью туловища.

Положение врача. Врач сидит справа от больного, лицом к головной части кровати.

Первый момент пальпации - установка рук врача. Пра­вую руку кладут плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний пальцы были несколько латеральней наружного края прямой мышцы. Средний палец слегка сгибают. Пальцы устанавливают на 1-2 см ниже най­денной при перкуссии нижней границы печени. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем от­деле с целью ограничить ее экскурсию и тем самым усилить подвижность диафрагмы.

Второй момент пальпации - оттягивание кожи вниз и погружение пальцев правой руки в подреберье на выдохе.

Необходимо пальцами правой руки оттянуть несколько кожу вниз и затем во время выдоха больного постепенно войти ими в правое подреберье.

Третий момент - пальпация края печени. Оставляя пра­вую руку на месте, следует попросить больного глубоко вдох­нуть. При этом нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими пальцами, и нахо­дится впереди их ногтевых поверхностей. Однако под влия­нием дальнейшего сокращения диафрагмы нижний край пе­чени обходит пальцы и идет дальше вниз. Момент, когда край печени приходит в соприкосновение с пальцами, и использу­ется для получения определенного тактильного ощущения.

Определение свойств края печени

I. Локализация края по отношению к реберной дуге (в нор­ме на уровне реберной дуги).

2. Консистенция края (норма - мягкая консистенция).

3. Форма края. Округлая (при застое, амилоидозе), заост­ренная (чаще при циррозе).

4. Очертания края. Край печени в норме ровный.

5. Болезненность. Болезненность свойственна застойным и воспалительным процессам.

Пальпации поверхности печени

производится четырьмя пальцами правой руки, положенными плашмя. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную поверхность органа, которая может быть мягкой или плотной, гладкой или бугристой.

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь в норме не пальпируется. При водянке, раке и желчекаменной болезни он становится доступным пальпации. Прощупывание желчного пузыря ведется по тем же правилам, что и пальпация печени. Желчный пузырь паль­пируется в точке пересечения правой реберной дуги с наруж­ным краем правой прямой мышцы живота.

Определить симптомы желчного пузыря

Симптом Курвуазье (увеличенный желчный пузырь)

Симптом Кера (болезненность при пальпации в точке желчного пузыря)

Симптом Мерфи- Образцова (резкая боль на высоте вдоха при введении кисти в область правого подреберья)

Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге)

Симптом Мюсси - Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудино – ключично – сосце­видной мышцы справа).

Перкуссия селезенки

Положение больного. Больной располагается в положении на правом боку, ноги слегка согнуты. При определении длинника селезенки, перкуссию проводят по десятому ребру от края реберной дуги до появления притупления (первая точка), затем от задне-подмышечной линии перкутируют по десятому ребру по направлению к первой точке до появле­ния притупления (вторая точка). Отметка делается по краю пальца, обращенному к ясному звуку. Отрезок, соединяющий первую точку со второй, представляет собой длинник селезен­ки. Для определения поперечника селезенки длинник ее делят пополам, после чего производят тихую перкуссию по перпендикуляру к средине длинника от ясного перкуторного зву­ка до тупого. Длинник селезенки равен 6-8 см., поперечник 4-6 см.

Ординаты Курлова: см

Source: StudFiles.net

Подробности

Обследование органов пищеварения начинается с внешнего осмотра, затем проводится перкуссия и пальпация живота. Пальпация подразделяется на поверхностную и глубокую. После этого проводится пальпация и перкуссия печени, селезенки, желчного пузыря, а также почек.

Внешний осмотр.

Язык розового цвета, влажный. Сосочковый слой сохранен. Налета, трещин, изъязвлений нет. Зубы сохранены, санированы. Десны, мягкое и твердое небо и слизистые ротовой полости розовой окраски; налетов, геморрагий, язв нет. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не выявляется. Венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка – 74 см.

Перкуссия живота.

Перкуссия снизу вверх слева направо.

Определение асцита.

1. Метод флюктуации (симптом волны, ребро ладони посередине).

2. Перкуссия от пупка до боковых отделов живота до притупления, потом поворот пациента на бок, выявление изменения звука в месте ранее бывшего притупления.

3. В положении сидя перкуссия по срединной линии сверху вниз до притупления. Контроль найденного места в положении лежа.

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или сумкованной жидкости не определяется.

Пальпация живота - поверхностная.

Поверхностная ориентировочная пальпация пальцами слева направо снизу вверх (надавливание пальцами по 2 раза). Определение болезненности, напряжения мышц, расхождения, образования грыж. Потом выше пупка по средин линии (ладонь вверх). По срединной линии (ладонь боком) до пупка и чуть ниже. Потом человек сгибается вперед – еще раз по срединной линии (ладонь боком) до пупка и чуть ниже (пальцы чуть расставлены). Симптом Щеткина-Блюмб справа в подвздошн2 раза спросить о болезненности – при надавливании, при резком отдергив руки.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмб отрицательный. Опухолевидных образований в животе не пальпируется.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.

1. Пальпация сигмовидной кишки. Проекция органа, установка пальцев, взятие кожной складки в сторону пупка, на выдохе погружение, скольжение. При наличии напряжения мышц эти этапы выполняются с участием левой руки.

2. Пальпация поперечной ободочной кишки проводится с предварительным определением границы желудка.

- Перкуссия по средней линии снизу вверх (начинать ниже пупка).

- Аускультоперкуссия.

- Аускультоафрикцио.

- Шум плеска – прием 200 мл жидкости. Левая рука – повторить форму реберного угла, складку вниз, правая рука – ритмичные покачивания (надавливания) живота сверху вниз.

3. Пальпация поперечно-ободочной кишки (с уровня пупка – небольшая складка вверх – сходящиеся руки, погружение, скольжение вниз – расходящиеся руки).

4. Восходящий отдел толстой кишки. Установка пальцев, взятие складки в сторону пупка, на выдохе погружение, скольжение.

5. Нисходящий отдел толстой кишки.

6. Пальпация большой кривизны желудка. Погружение на выдохе, пальпация.

7. Пальпация привратника. Биссектрисса угла на 2 см выше пупка. Кожн складка – в сторону левого плеча, погруж на выдохе, скольжение.

Сигмовидная кишка пальпируется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчит. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая, толстая кишка, большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Перкуссия печени.

По Курлову. Верхн граница печени по срединно-ключ линии, нижней. По средин линии верхн граница = верхн граница по срединно-ключ линии; нижн гран – перкусс снизу. Граница полевой реберн дуге (по парастернальной линии). Размеры по 3 линиям – 9, 8, 7 см.

Верхняя граница печени по срединно-ключ линии определяется на уровне 6-горебра. Нижняя граница печени по срединно-ключ линии определяется по краю реберной дуги. Нижняя граница по срединной линии определяется в точке, разделяющей верхнюю и среднюю треть расстояния от мечевидного отростка до пупка. Граница печени полевой реберной дуге выявляется на уровне парастернальной линии. Размеры печени по Курлову по срединно-ключ линии – 9 см, по срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см.

Пальпация печени, желчн пузыря.

1. Перкусс нижнего края печени для уточнен локализации установки пальцев.

2. Руки скрест на грудн клетке. Левая рука огранич движение левого подреберья.

3. По средин ключ линии. Пальпац. Складка вниз. Погружение на выдохе. Вдох – скользнуть по краю печени.

4. По средней линии – пальпир левую долю печени.

5. Точка желчного пузыря. Пальцы – как при пальпац печени. Точку Кера – большим пальцем. Выдох-погружение-вдох. При касании желчн пузыря – рефлекторн остановка вдоха.

6. Перкуссия реберн дуги ребром ладони (симптом Ортнера). (То же на высоте вдоха – симптом Василенко).

7. Перкуссия ниже и вдоль реберн дуги ребром ладони (симптом Ле Пене).

8. Симптом Мерфи: сидя, сзади пальцами – выдох – погружение.

Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, легко подворачивается. Желчн пузырь не пальпируется.

Перкуссия селезенки.

1. Положение на прав боку, лев нога согнута, правая выпрямлена (поза отдыхающего).

2. Метод выявления локализации С Х.

3. Перкуссия длинника селезенки по ходу С Х. От спины вперед, спереди назад.

4. Перкуссия поперечника сверху вниз, снизу вверх.

Длинник селезенки по ходу 10-го ребра составляет 6 см, поперечник – 4 см.

Пальпация селезенки.

1. Пальпация в позе отдыхающего. Установка пальцев спереди под левый реберн край, погружение пальпирующей руки на выдохе. Вдох – пальпация.

2. Пальпация в положении лежа (при значительном увеличении селезенки). Погружение на выдохе – вдох – пальпация.

3. Пальпация в положении лежа + руки скрещены.

Не пальпируется.

Перкуссия почек.

1. Левая рука – ладонь ребром вверх. Правой рукой – поколачивать кулаком.

Поясничная область при перкуссии безболезненна справа и слева.

Пальпация почек.

1. Одна рука снизу поддерживает. Вторая – складка вниз, погружение вглубь на выдохе до задней стенки брюшной полости. На начале вдоха – пальпирование нижнего полюса почки (вглубь под ребра).

Специальные методы исследования.

На спине, руки вдоль туловища, ноги несколько разведены, без подушки.

Перкуссия – легкими поколачиваниями кончиков пальцев. В правой подвздошной области при остром аппендиците – повышенная чувствительность.

Симптомы в пропедевтике органов пищеварительной системы.

1. Симптом рубашки – натягивается. Разгибающими движениями пальцев – снизу вверх справа и слева. При остром аппендиците – болезненность в правой подвздошной области.
2. Отсутствие печеночной тупости = наличие газа в брюшной полости (при прободении полого органа – 12-ти перстн кишки, желудка или толстой кишки.
3. Симптом Ровзинга . Правой рукой прижать сигмовидную кишку к гребню подвздошной кости. Левой рукой – толчкообразные движения в сторону слепой кишки. При наличии острого аппендицита – болезненность в подвздошной области от воздушного толчка, который проходит внутри кишки.
4. Симптом Ситковского . Усиление болезненности на левом боку. При наличии спаек в области червеобразного отростка – в правой подвздошной области тянущая боль.
5. Симптом Бартомье-Михельсона . Положение на левом боку. Усиление болезненности при пальпации червеобразного отростка. Симптом Ситковского и Бартомье-Михельсона характерны для острого аппендицита.
6. Симптом Щеткина-Блюмберга характерен для флегмонозной формы острого аппендицита. Болезненность при резком отпускании передней брюшной стенки (при наличии напряжения передней брюшной стенки). Если то же, но при мягком животе – симптом Куулинкампфа = гонококковый перитонит или наличие крови в брюшной полости.
7. Симптом Коупа – положительный при тазовом положении червеобразного отростка. Лежа на спине – правую ногу согнуть в суставе + ротировать бедро кнаружи. Болезненность в области запирательной мышцы.
8. Симптом Образцова – для ретроцекального расположения червеобразного отростка. Правую ногу поднять вверх и медленно опустить вниз. Усиление болезненности в правой поясничной области.
9. Холецистит – симптом Ортнера . Поколачивание по правой реберной дуге – болезненность в области печени. Симптом Кера – болезненность в точке желчного пузыря.
10. Острый панкреатит – болезненная резистентность в области левого подреберья. Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты при ее пальпации.
11. Тромбоз глубоких вен голени – пальцы ноги на себя – усиление болезненности в икроножной мышце (прощупать).