Расстройства личности – это ряд психических расстройств, которые сопровождаются нарушениями в сознании, чувствах, мыслях и действии. Ранее такое отклонение называлось конституциональной психопатией.

Общая информация

У человека с личностным расстройством полностью меняется поведение. В социальных кругах поведение может отличаться от общепринятых и «нормальных». Данный вид психопатии сопровождается деструкцией сознания. У каждого человека расстройство протекает по-разному. Более «легкие» формы только искажают представление об окружающем мире и людях, а тяжелое течение психопатии приводит к асоциальному поведению и бесконтрольности своих действий. Симптоматика расстройства следующая:

Причины возникновения

Личностное расстройство чаще всего проявляется у подростков. При этом заболевание прогрессирует и ухудшает состояние человека в более зрелом возрасте.

По данным ВОЗ (Всемирная Организация Здоровья, маркировка F60-F69) конституциональной психопатией страдает каждый 20-й человек.

Как правило, хронические и тяжелые формы проявляются достаточно редко.

Влияют на развитие расстройства следующие аспекты:

Лечятся ли расстройства личности?

Однозначно ответить на этот вопрос невозможно. Для этого нужно изучить 3 типа расстройства личности. Их лечение назначается индивидуально, исходя из степени и типа заболевания:

Расстройство личности лечится, если психическое отклонение было обнаружено на ранней стадии. Как правило, многие стесняются, или бояться посещать психотерапевта, который помог бы бороться с внутренними «демонами».

В 80% случаев психопатия заканчивается серьезными осложнениями, которые сопровождаются неадекватным поведением, проблемой с общением. Все зависит от типа и вида расстройства. Если есть генетическая предрасположенность, то лечение будет трудным, долгим и малоэффективным. Если психопатия приобретенная, то с помощью регулярной психологической помощи, посещения тренингов и применения медицинских препаратов, человек сможет вести полноценный образ жизни.

Что такое избегающее личностное расстройство?

В клинической психологии данный вид психопатии называют тревожным или уклоняющимся. Чаще всего возникает у подростков и молодых людей в возрасте от 16 до 25 лет. Причиной является равнодушие, агрессия, насилие со стороны родителей, опекунов и сверстников.

Проявление тревожного расстройства:

Данный вид психопатии – это серьезное расстройство, которое обследуется и лечится в редких случаях. Обнаружить отклонение можно только в клинических условиях.

Диагностика психопатии

Поставить клинический диагноз и назначить лечение может только психиатр. В случае если причиной личностного расстройства являются травмы головы или новообразования на мягких тканях, то пациента направляют к невропатологу и хирургу, а также на сбор анамнеза: рентгенологическое обследование, МРТ и КТ.

В каких случаях нужна диагностика, перечислено ниже:

Прежде, чем поставить диагноз, психиатр проводит десятки тестов и наблюдает за пациентом. В этот момент очень важно быть открытым и не скрывать свое прошлое, особенно, если вопросы затрагивают отношения с родителями и сверстниками.

Лечение личностного расстройства

Используют две методики, чтобы вылечить расстройство личности. Методы лечения состоят из медикаментозных препаратов и психотерапии.

Лечение медицинскими препаратами назначается в том случае, если психологическая помощь не помогает. Показания к применению: депрессия, тревога и паранойя. Как правило, применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (маркировка SSRI), противосудорожные и успокоительные препараты. Например, самый эффективный антидепрессант – это Амитриптилин. Он не только снижает тревожные ощущения, но и воздействует на центральную нервную систему как антисеротониновый препарат. В число нейролептиков входит Галоперидол, Аминазин, Оланзапин и Рисполепт.

Нейролептики – это психотропные препараты, которые помогают при галлюцинаторных, параноидальных и бредовых расстройствах. Нейролептики назначают для лечения тяжелых форм личностного расстройства, которые сопровождаются депрессиями, маниакальными возбуждениями. Самые мощные препараты определяются по количеству вещества аминазина и его антипсихотического действия. Самые слабые оцениваются в 1,0 коэффициент, наиболее сильные достигают 75,0.

Доказанный факт, что медицинские препараты не вылечивают первопричину, а лишь заглушают и успокаивают эмоциональное состояние.

Также лекарственные средства предназначены для облегчения мучительных симптомов (тревоги, апатии, гнева). Работа психиатра заключается в анализе пациента и составления общей картины.

Чтобы лечение было эффективным, вводятся правила. Например, контролировать агрессию или злость, изменять мышление и отношение к жизни. С личностным расстройством рекомендуется сначала индивидуальная терапия, чтобы специалист вошел в доверие к пациенту. Затем внедряются групповые занятия. В среднем, психотерапия занимает 2-4 года.

Если игнорировать проблемы психического здоровья, то это может привести к развитию новых психических заболеваний. На фоне конституциональной психопатии появляется шизофрения, развивается параноидальная, экспансивная и фанатичная личности, а также психоз, бредовое расстройство и синдром Аспергера. Важно помнить, что при личностном расстройстве нельзя заниматься самолечением, игнорировать тревожные признаки и избегать помощь специалистов.

ная работа (7,7), свобода (7,95), что, в свою очередь, демонстрирует личностную направленность респондентов.

Иерархия респондентов, имеющих низкий уровень завистливости, выглядит иначе. На первых позициях оказались следующие ценности: здоровье (2), наличие хороших и верных друзей (5,5), общественное признание (6,5), свобода (6,5), любовь (7,5), развитие (7,5), уверенность в себе (7,5), т.е. ценности социализации, обусловленные ориентацией на других людей, интеграцию в обществе, достижение определенного социального статуса, т.е. направленные на социальное пространство и самоопределение в нем.

Таким образом, можно отметить, что уровень завистливости определяет и жизненную направленность. Иерархия ценностей респондентов с высоким и средним уровнем направлена на индивидуально-личностное пространство, тогда как иерархия ценностей респондентов с низким уровнем - на личностное и социальное пространство.

Литература

1. Адлер А. Понять природу человека / пер. с нем. Е.А. Цыпина. СПб.: Академический проект, 1997. 256 с.

2. Бескова Т.В. Социальная психология зависти. Саратов: ИЦ Наука, 2010. 192 с.

3. Соловьева С.А. Ценностно-смысловая сфера личности как важнейший компонент формирования субъектности в профессиональной подготовке педагогов // Субъектность в личностном и профессиональном развитии человека: материалы II Всерос. науч.-практ. конф. / под общей ред. Г.В. Мухаметзяновой. Казань: КСЮИ, 2005. С. 191-192.

4. Фрейд 3. Основные принципы психоанализа: пер. с нем., англ. М.: Рефл-бук; Киев: Вак-лер, 1998. 288 с.

5. Хорни К. Собрание сочинений: в 3 т. Т. 1. Психология женщины. Невротическая личность нашего времени: пер. с англ. М.: Смысл, 1997. 496 с.

6. Юнг К.Г. Психология бессознательного. М.: Канон+, 1996. 399 с.

7. Rokeach M. The nature of human values. N.Y. : The Free Press, 1973. 438 p.

ГОРШЕНИНА НАДЕЖДА ВИКТОРОВНА - соискатель ученой степени кандидата психологических наук кафедры психологии личности, Казанский (Приволжский) федеральный университет, Россия, Казань ([email protected]).

GORSHENINA NADEZHDA VICTOROVNA - a competitor of scientific degree of Psychological Sciences candidate, Personality Psychology Chair, Kazan (Volga) Federal University, Russia, Kazan.

УДК 159.9.072.422 ББК 88.37

Р.Д. МИНАЗОВ

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ

Ключевые слова: расстройства личности, индивидуальная психотерапия.

Описана модель индивидуальной психотерапии пациентов с расстройствами личности. Модель проиллюстрирована клиническим случаем, где представлен самоотчет пациента после проведенного этапа психотерапевтического сотрудничества.

INDIVIDUAL PSYCHOTHERAPY OF PERSONALITY DISORDERS

Key words: personality disorders, individual psychotherapy.

This paper describes a model of individual psychotherapy of patients with personality disorders. The model is illustrated by a clinical case where the patient"s self-report is presented after the stages of psychotherapy cooperation.

Многие пациенты с пограничными расстройствами проходят так называемый «медицинский лабиринт», прежде чем попадут на прием к психотерапевту. С развитием платной медицины медицинским учреждениям и частнопрактикующим врачам становится невыгодно упускать пациента с динамического наблю-

дения. Как результат, многочисленные приемы у врачей разных специальностей, гипердиагностика, неоправданные лабораторные исследования, а порой и наблюдение у специалистов оккультных практик. Все это усугубляет и без того нелегкое клиническое состояние пациента. Порой от первого посещения врача-интерниста до первого посещения пациентом психотерапевта могут пройти десятки лет.

Пациента, как правило, беспокоят такие психопатологические проявления, как обсессивно-компульсивные нарушения, паническое состояние, психосоматические проявления, расстройства пищевого поведения и многое другое. Расстройство личности, являясь центральным в клинической картине, остается в тени для самого пациента. Поэтому специалист по проблемам психического здоровья может увлечься терапией болезненных симптомов, упустив из поля зрения патологическое ядро личности.

Впервые клиника расстройств личности (психопатий) была подробно описана П.Б. Ганнушкиным . С тех пор произошли многочисленные изменения в классификации, систематике этих заболеваний, но подход к диагностике актуален и в наши дни. Согласно мнению автора, психопатии являются стационарными, т.е. непрогредиентными состояниями. Э. Крепелин указывал на то, что чистые однотипные психопатии встречаются достаточно редко, поэтому часто наблюдаются смешанные формы . Так же, как и в начале XX в., основным методом лечения расстройств личности остается психотерапия. Однако раньше она была направлена на коррекцию «ненормальных реакций на условия жизни и проживания». Современная концепция формирования психических расстройств определяет био-психо-социо-духовные мишени для долгосрочной психотерапии . К. Ясперс сообщил о том, что «нами совершенно не затронут вопрос о том, какие типы психопатий и в какой степени выявляются в тот или иной отрезок времени, в ту или иную эпоху» . П.Б. Ганнушкин систематизировал психопатии и отметил также влияние эпохи на типы этих расстройств . Не удивительно, что в РЭМ-1У-ТР в отличие от МКБ-10, описано нарциссическое расстройство личности, которое отражает дух эпохи постмодерна, внутренние и внешние конфликты современного человека .

В 2013 г. появилась в свет американская классификация психических расстройств РЭМ-У, которая в большей мере, чем все ее предшественники, основывается на научных доказательствах. Там, где ранее при разработке классификации важную роль играли мода, авторитет специалиста, личные точки зрения и горячо защищаемые, но научно не доказанные теории, сейчас акцент смещен на научные доказательства. По мнению ряда исследователей, систематика РЭМ постоянно расширяется, и на «обычные» вариации в поведении навешиваются ярлыки болезни . Сторонники РЭМ-У оппонируют, объясняя тем, что современная классификация не является диагностической, а служит для описания поведения человека .

Сегодня у пациентов с расстройствами личности мы наблюдаем проявление личностного дефекта исключительно в кризисный период в противоположность тотальности, описанную П.Б. Ганнушкиным. В отличие от традиционного учения о психопатиях, эти пациенты порой социально адаптированы и даже могут считаться успешными людьми в выбранной ими профессии.

Не каждый пациент может позволить себе пройти курс рекомендованной психотерапии с открытыми сроками. Краткосрочность индивидуальной терапии достигается постановкой «психотерапевтического диагноза» и четким выделением «мишеней психотерапии» . Мишень психотерапии - проявляемый пациентом или предполагаемый психотерапевтом феномен, изменение

которого в процессе психотерапии является осознанной целью взаимодействия . Авторы на примере пациентов с неврозами описывают следующие группы «мишеней»: 1-я группа - клинические психотерапевтические мишени (психотерапевтические мишени нозологической специфики); 2-я группа - мишени, специфичные для индивидуально-психологических и личностных особенностей пациента; 3-я группа - мишени, специфичные для психотерапевтического процесса; 4-я группа - психотерапевтические мишени, специфичные для клинической ситуации; 5-я группа - мишени, специфичные для психотерапевтического метода.

Примитивные защиты, как и диффузная идентичность, характерные для лиц с пограничной личностной организацией, затрудняют работу в психодинамическом ключе. А методы проблемно-ориентированной психотерапии на начальном этапе фокусируют пациента на текущих жизненных затруднениях (система взаимоотношений с внешним и внутренним миром) и структурируют терапевтические сессии . Это, с одной стороны, позволяет создать дух сотрудничества в отношениях врач-пациент, с другой - минимизирует акцент на диагнозе, что позволяет поддержать его самооценку. На дальнейших этапах психотерапии вводятся понятия «психологические защиты», «сопротивление», «перенос». Пациенту необходимо акцентировать внимание на этих феноменах, заполнять дневник самонаблюдений. Работа с этими феноменами создает динамику от «периферии к центру» и формирует новые запросы на психотерапевтическое сотрудничество. Здесь может быть подробно изучена аффективная сфера, внутренние и внешние конфликты и связь с объектными отношениями пациента. Следующим этапом является работа с «дефектами характера». Этот термин взят из 12-шаговой модели реабилитации пациентов с зависимостями, но метафорически понятен пациентам с расстройствами личности, особенно когда им предъявляют рисунок подобного дерева. Активизация ресурсов способствует укреплению Эго, после чего возможно обсуждение диагноза личностного расстройства. А раньше нельзя согласовать концепцию заболевания? А это дальше непонятно? Тем самым основной диагноз попадает в поле зрения самого пациента, отныне являясь осознанным. Приведем в качестве иллюстрации самоотчет З., 30 лет.

«Когда я впервые попал на прием к психиатру, мне назначили лекарства, от которых я постоянно спал, поэтому я искал другие способы справиться со своими проблемами. На тот момент меня беспокоили навязчивые мысли «а не задавил ли я кого-нибудь, когда ехал за рулем, не попала ли мне в глаз игла или другой острый предмет». Все это отвлекало от нормальной жизни, и в то же время было в этом что-то утешительное... Я много работал и стал выпивать на ночь, чтобы отвлечься от навязчивых мыслей и уснуть. Я не заметил, как больше начал пить пива. Так я стал алкоголиком. Там и женщины, каждый день разные, клубы, сменился круг общения. Прошло несколько лет, от меня ушла жена, так как ежедневно я ее унижал. Только потом узнал, что я, оказывается, не просто невротик, алкоголик, сексоголик, а я - пограничник. Поход к психотерапевту дался мне нелегко, долго сомневался, думал о том, чем болтовня с ним мне поможет. Требовал от него эффективных таблеток или целебный гипноз. Доктор почему-то решил на время отвлечься от моих болячек, а я хотел только о них и говорить, но как-то плавно мы сошли на темы моих отношений с подчиненными, женой, сестрой, матерью. Но самое сложное для меня было это говорить об отце. Мне понравилась работа с открытками, я увидел отражение в них моих переживаний и мыслей. Я осознал связь моих симптомов с моими текущими проблемами. Сложнее было разобраться со связью моих симптомов с моим прошлым. Тогда я понял, что я наказываю себя за прежние грехи. Недаром раньше мои симптомы проявлялись в том, что я просто не мог вылезти из душа, настолько тщательно я смывал с себя «прошлую грязь». Это пятно оставил и мой отец. Рисунок

семьи еще раз забил гвоздь в мое сознание - осознание того, что действительно происходит в наших отношениях. Через какое-то время я решил рассказать про отца, случилось это не так скоро, как, думаю, хотел он. Тут же я вспомнил, что я всегда был плохим для отца, не таким идеальным, каким он хотел меня видеть. У него были большие планы на меня, думаю, что я должен был сделать то, что ему в жизни не удалось. Но судьба сыграла злую шутку с ним, сделав меня таким. Это ощущение, что я плохой, живет и сейчас со мной. И, видимо, поэтому я всегда делал все, чтобы играть в эту игру, и заигрался.... Трудно было определить мое главное отрицательное чувство. Тогда я нарисовал гирю, не думал, что она висит у меня на шее и называется виной. Работа с виной и отношениями с отцом прервали мою работу с психотерапевтом, возможно, я тогда не был готов к таким серьезным перестройкам. Тогда я узнал, что такое товарищ Сопротивление и как оно проявляется, доктор обещал мне присвоить специальность, как минимум, психолога, если я справлюсь с задачей найти этого «доброжелателя» и следить за его коварным планом. Я понимал, Сопротивление - это я сам, и понимал, что внутри я не один, там нас много. Я был импульсивным и поэтому многократно прерывал наши сеансы, потом возвращался. Мои эмоции брали верх над всем, они управляли мной все время, сколько я себя помню. От себя, конечно, не уйду, и мне предстоит продолжить работу.. Наберусь терпения. Сейчас я уже 7 месяцев трезв, спокойно сплю и могу работать».

Для интенсификации и структурированности лечебного процесса применяются методы, позволяющие сфокусироваться на базовых конфликтах личности. Ядерная конфликтная тема отношений - это оригинальный вариант краткосрочной фокальной психодинамически ориентированной психотерапии, который разработан американским психологом Люборски (_. _иЬогэку) в начале 1990-х гг. . Фокусом психотерапевтического вмешательства являются эмоционально значимые отношения больного в его референтном окружении. Темы ядерных конфликтных отношений выводятся из нарратива пациента. В описываемом клиническом случае у пациента был идентифицирован затяжной конфликт с отцом. Избегание этой темы тормозило лечебный процесс. В то же время внедрение на этом этапе понятий «перенос» и «сопротивление» позволили удержать пациента в условиях амбулатории и расширить его представление о себе.

В течение длительного времени пациенты с расстройствами личности относились к категории инкурабельных. В последнее десятилетие ситуация изменилась, и мы наблюдаем пациентов в терапевтической ремиссии. Работа с этими пациентами предъявляет серьезные требования самому психотерапевту. Личный пример, вера в пациента, профессиональная компетентность, эмпатия, терпимость - это не полный перечень условий успешной терапии пациентов с расстройствами личности.

Литература

1. Блазер А., Хайм Э, Рингер Х., Томмен М. Проблемно-ориентированная психотерапия. Интегративный подход / пер. с нем. Л.С. Каганова. М.: Класс, 1998. 272 с.

2. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. М.: Медицинская книга, 2007. 124 с.

3. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Личностные расстройства. СПб.: Питер, 2010. 400 с.

4. Кулаков С.А. Психотерапевтический диагноз в реабилитации пациентов, зависимых от психоактивных веществ // Наркология. 2013. № 9. С. 85-91.

5. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. СПб.: Речь, 2009. 256 с.

6. Люборски Л. Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению: пер. с англ. М.: Когито-Центр, 2003.

7. Николаев Е.Л., Чупрова О.В. Психологические особенности темпоральной перспективы личности в системе «зависимый-созависимый» // Вестник Чувашского университета. 2013. № 2. С. 102-105.

8. Типология психотерапевтических мишеней и ее использование для повышения качества индивидуальных психотерапевтических программ в лечении больных с невротическими расстройствами: метод. рекомендации / Р.К. Назыров, С.В. Логачева, М.Б. Ремесло и др. СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011. 18 с.

9. Ясперс К. Собрание сочинений по психопатологии: в 2 т. М.: Академия; СПб.: Белый кролик, 1996. 256 с.

10. De Man J. De DSM-5 in 1 oogopslag // De Psychiater. 2013. № 5. P. 8-10.

11. DSM-5: wetenschappelijker onderbouwd dan ooit // De Psychiater. 2012. № 3. P. 30-31.

МИНАЗОВ РЕНАТ ДАНИСОВИЧ - кандидат медицинских наук, врач-психотерапевт, клиника «Инсайт», Россия, Казань, ([email protected]).

MINAZOV RENAT DANISOVICH - candidate of medical sciences, psychotherapist, «Insight» Clinic, Russia, Kazan.

УДК 159.972+616.1 ББК 88.4

Е.Л. НИКОЛАЕВ, Е.Ю. ЛАЗАРЕВА

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, психическая дезадаптация, тревога, депрессия, ипохондрия.

Представлены данные об особенностях структуры психической дезадаптации при сердечно-сосудистой патологии, согласно которым чаще встречаются психические расстройства аффективного спектра, проявляющиеся симптомами тревоги и депрессии, которые могут сочетаться с нарушениями ипохондрического характера. В генезе психической дезадаптации прослеживается связь со стрессовыми воздействиями, личностными и психосоциальными факторами.

E.L. NIKOLAEV, E.Yu. LAZAREVA SPECIFIC FEATURES OF MENTAL MALADJUSTMENT IN CARDIOVASCULAR DISEASES Key words: cardiovascular diseases, mental maladjustment, anxiety, depression, hypochondria.

The review presents data on the structural features of mental maladjustment in cardiovascular diseases. Affective spectrum disorders manifesting with symptoms of anxiety and depression that can be combined with hypochondrical presentations are more often. Genesis of mental maladjustment is traced to life stressful influences, personal and psychosocial factors.

Как было отмечено в наших предыдущих публикациях, адаптационные возможности человека, в том числе в состоянии болезни, связаны не только с функциональным состоянием организма и его способностями к адекватному реагированию на неблагоприятные факторы, но и с определенным комплексом индивидуально-психологических характеристик личности , а также со способами переработки внутриличностных конфликтов . Важность фактора психической адаптации при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ), а также высокой частоты ее нарушения - психической дезадаптации, обосновывает появление отдельного междисциплинарного направления - психокардиологии - находящегося на стыке кардиологии, психологии и психиатрии .

Данная работа посвящена краткому обзору научных сообщений об особенностях структуры психической дезадаптации у больных ССЗ с опорой на наиболее часто выявляемую психопатологическую симптоматику при распространенных формах кардиальной патологии.

Так, по данным эпидемиологических исследований, установлены достоверные взаимосвязи между кардиальной патологией и депрессией. Поступает все больше информации о связи тревоги и развитием ССЗ в общей популяции .

Проведенное в России многоцентровое трехлетнее исследование, имеющее целью изучить частоту тревожной и депрессивной симптоматики у боль-

Методика применения динамической психотерапии при расстройствах личности мало чем отличается от используемой при неврозах. Такое лечение может проводиться индивидуально или в группе (см. гл. 18).

При индивидуальном лечении расстройств личности имеются некоторые различия в акцентах по сравнению с лечением неврозов. Меньше внимания уделяется восстановлению прошедших событий и больше - анализу поведения в настоящее время. При так называемом анализе характера детально изучают, как пациент относится к другим людям, как он справляется с внешними трудностями и как контролирует свои собственные чувства. Такой подход более директивен, чем при классических методах анализа невротических симптомов, хотя анализ переноса остается существенным элементом. Для того чтобы подчеркнуть несоответствие между обычным отношением больного к другим людям и реальной жизненной ситуацией, врач должен раскрыть себя в большей степени, чем это обычно принято при классическом анализе. В то же время анализ эмоционального отношения врача к пациенту может послужить важным показателем вероятной реакции других людей на пациента.

Истерическое расстройство личности

Murphy и Guze (1960) сделали интересное сообщение о сложностях, возникающих при лечении пациентов с истерическим расстройством личности. Они описывают прямые и косвенные требования, которые подобные больные могут предъявлять врачу. Прямые требования включают в себя неразумные просьбы, касающиеся медикаментозного лечения, частые обращения за уверениями в постоянной готовности оказать помощь, телефонные звонки в самое неподходящее время и попытки навязать нереальные условия лечения. Косвенные требования выражаются в различных формах, например в обольстительном поведении, угрозах совершения опасных действий, таких как прием чрезмерной дозы лекарства, неоднократное неблагоприятное сопоставление получаемого сейчас лечения с имевшим место в прошлом. Врач должен быть бдительным к появлению первых признаков подобных требований и установить определенные рамки взаимоотношений, дав понять, до какой степени намерен терпеть поведение пациента. Это необходимо сделать до того, как требования последнего чрезмерно возрастут.

Обсессивное расстройство личности

Пациенты с личности часто выражают большую готовность угодить врачу. Однако при этом типе расстройства личности психотерапия, как правило, не дает положительного эффекта, а неквалифицированное ее применение может привести к чрезмерной болезненной интроспекции, в результате чего состояние скорее ухудшается, чем улучшается.

Шизоидное расстройство личности

Присущее шизоидам стремление избегать тесных личных контактов затрудняет использование любого вида психотерапии. Часто после нескольких сеансов пациент прекращает посещать их; если же он продолжает лечение, у него наблюдается тенденция к интеллектуализации своих проблем и возникают сомнения в научной обоснованности применяемых в клинике методов.

Врач должен постараться постепенно проникнуть сквозь эти «интеллектуальные заслоны» и помочь пациенту осознать его эмоциональные проблемы. Лишь затем врач может приступить к поискам путей их решения. В лучшем случае это медленный процесс, а нередко он заканчивается неудачей.

Пограничное расстройство личности

Пациенты с пограничным расстройством личности не дают положительной реакции на эксплоративную психотерапию, к тому же попытки такого лечения могут ухудшить их эмоциональный контроль и усилить . Обычно лучше использовать поддерживающее лечение, направляя все усилия на поворот к практическим целям, связанным с решением повседневных проблем.

Терапия личностных расстройств при двойном диагнозе

Термин «двойной диагноз» относится, в частности, к лицам, страдающим личностными расстройствами и аддиктивной проблемой. Такого рода люди нуждаются в терапевтических подходах, учитывающих два вида нарушений, что значительно затрудняет эффективность вмешательства. В ряде исследований показано, что лица с психическими расстройствами, включая личностные нарушения, имеют повышенный риск развития аддиктивных расстройств .

Имеются данные, указывающие на то, что устранение или снижение злоупотребления аддиктивными веществами приводит к улучшению или устранению нарушений настроения и тревоги, но в значительно меньшей мере к изменению основных симптомов самого личностного расстройства. Сам по себе этот факт свидетельствует о том, что личностные расстройства являются независимой нозологической категорией и требуют добавочных терапевтических вмешательств .

Ряд авторов приводит данные о том, что сосуществование злоупотреблений веществами, изменяющими психическое состояние, и личностных расстройств связано с усилением психиатрических симптомов, и с более деструктивным характером самих аддиктивных реализаций .

П. Линкс (P. Links) и М. Таргет (М. Target) описывают в таких случаях повышенный риск суицида, частые госпитализации, юридические и трудовые проблемы поведения.

Пациенты/пациентки с двойным диагнозом более подвержены развитию неудержимого влечения к различным формам аддиктивных реализаций, в том числе и к употреблению веществ с аддиктивными свойствами. У них чаще возникают эмоциональные и соматические нарушения. Им свойственны частые межличностные конфликты . У лиц с личностными расстройствами недостаточно интенсивная антиаддиктивная терапия редко приводит к предотвращению рецидивов.

B. Томас (V. Thomas), Т. Мелхерт (T. Melchert) и Дж. Бэнкин (J. Banken) указывают в этом контексте на следующие данные: при стандартном внутрибольничном лечении после одного года у 94 % пациентов с личностными расстройствами произошел рецидив в то время как у аддиктов без личностных расстройств рецидив диагностировался в 56 % случаев.

В то же время И. Нэйс и К. Дэвис (C. Davis) отмечают, что прогноз у аддиктов с пограничным личностным расстройством (ПЛР) выглядел лучше (по сравнению с антисоциальным расстройством). Результаты интенсивной внутрибольничной терапии алкоголизма у них были не хуже, чем у аддиктов без признаков ПЛР.

Несмотря на преобладающую точку зрения о «неизлечимости» антисоциального личностного расстройства (АЛР), К. Ивэнс (K. Evans) и Дж. Салливэн (J. Sullivan) считают целесообразным разработку стратегий и тактик, которые могут быть эффективными в ряде случаев. Эта позиция строится на наблюдениях, свидетельствующих о том, что АЛР не является одинаковым по своей выраженности, а представляет собой последовательность (континуум), в которой представлены АЛР различной глубины: от очень интенсивной на одном полюсе до нарушения поведения и оппозиционного расстройства на другом. Например, носители сравнительно мягких форм АЛР более подвержены возникновению реакций страха и имеют лучшие шансы на их корректирование .

Одним из важных предвестников успеха терапии является возраст. Терапевтические вмешательства в детском и раннем подростковом возрасте более эффективны, что объясняется меньшей фиксированностью на антисоциальном поведении и большей контролируемостью детей и подростков авторитетными фигурами . Лица с АЛР в среднем периоде жизни бывают мотивированы к терапии развитием длительных аффективных нарушений. И. Пиник и соавт. (Е. Penick et al.) наблюдали у лиц с АЛР и алкоголизмом в состоянии депрессии и тревожного расстройства положительный эффект лечения антидепрессантами. Авторы пришли к выводу, что АЛР необязательно блокирует лечение коморбидного расстройства.

К. Ивэнс и Дж. Салливэн подчеркивают, что целью терапии при АЛР не является превращение пациента/пациентки в высокосенситивного, эмпатического человека, т. к. это недостижимо. Целью является адаптация индивидуума с АЛР, формирование у него/нее убежденности в том, что выполнение социальных правил поведения позволит им добиваться больших успехов, «лучше выглядеть» в социальном плане и уменьшить количество неприятностей в жизни.

Терапия лиц, страдающих АЛР и имеющих двойной диагноз (плюс алкогольная аддикция), имеет ряд специфических особенностей. К. Ивэнс и Дж. Салливэн называют их «тремя С»: corral (ограждение), confront (конфронтация) и consequences (последствия). Ограждение подразумевает необходимость нахождения пациентов/пациенток в закрытой системе без права свободного передвижения. В противном случае они не будут систематически (или вообще не будут) посещать сеансы. Конфронтация подразумевает устранение психологических защит, используемых при АЛР. При этом важно, прежде всего, прорваться через барьер отрицания, используя когнитивные подходы.

Индивидуумы с АЛР должны понимать, что их лживые утверждения и объяснения распознаются специалистом. В то же время последнему следует не выступать в критической авторитарной роли, а прибегать к тактике разговора в форме «взрослый - взрослый» в модели трансактного анализа. Имеет значение способность специалиста разобраться в скрываемых лицами с АЛР мотивациях, стремлениях к определенным местам проведения времени, контактах с конкретными людьми, алкоголиками, наркоманами и другими антисоциальными лицами. Специалисту следует также обсуждать вопрос о том, какие дивиденды пациент/пациентка стараются извлечь для себя из консультации и терапии. Это может быть, например, смягчение меры наказания у осужденных лиц; стремление сохранить семейную жизнь, особенно в случаях, когда в ней создан «статус наибольшего благоприятствования» для употребления алкоголя или других веществ, изменяющих психическое состояние. Таким образом, могут быть найдены какие-то точки взаимного понимания на почве демонстрации пациенту/пациентке ошибок в их мышлении, которые объективно приводят не к получению удовольствия, а к ухудшению их социального положения и уменьшению возможностей гедонистических реализаций. К ошибкам в мышлении относятся часто встречающиеся минимизация негативных моментов, рационализация, обычная ложь. К. Ивэнс и Дж. Салливэн находят, что в процессе групповой терапии сильное воздействие на лиц с АЛР имеет дискуссия на тему о конкретных ошибках в мышлении.

Авторы акцентируют внимание на злоупотреблении алкоголем лицами с АЛР синдрома «королевского ребенка», заключающегося в раздутости ego без действительно высокой самооценки. «Я уникален/уникальна и я выше других людей» - такой девиз ассоциируется с противоположным: «Я ничего собой не представляю/Я - ничто». Такая конструкция провоцирует влечение к алкоголю. Последствия поведения в оценке лиц с АЛР ограничиваются антисоциальной установкой на получение удовольствия, кайфа, возбуждения, немедленного удовлетворения желаний. Отдаленные негативные последствия при этом не учитываются, не принимаются во внимание. Отсутствует страх негативных последствий. Лица с АЛР не анализируют связь постигшего их наказания со своим антисоциальным поведением, хотя, казалось бы, она очевидна. Несмотря на то что обучение лиц с АЛР пониманию большой вероятности или неизбежности отрицательных последствий антисоциального поведения всегда трудно, оно является важным элементом терапии.

Алкогольные аддикты с АЛР имеют ту особенность, что они не употребляют алкоголь так систематически, как обычные алкогольные аддикты. Тем не менее в состоянии алкогольной интоксикации они причиняют, в целом, больше вреда . Характерным для них является резкое усиление антисоциальных активностей при опьянении.

Коррекция созависимости входит в структуру терапии в качестве чрезвычайно значимого блока. Она направлена на разрушение ситуации «enabling» - создания статуса наибольшего благоприятствования для аддикта с АЛР, который метафорически иногда называют «тепличной обстановкой». Члены семьи аддикта с АЛР - обычно созависимые лица, которые используют неадекватные стратегии с целью удержать пациентов от злоупотребления веществами. Они включают контроль, протекцию и конкуренцию и объективно приводят лишь к отрицательным последствиям, стимулируя усиление чувства безнаказанности, безответственность, проективные идентификации, отрицание проблемы.

Обучение членов семьи в этом контексте может оказаться полезным, хотя ситуация осложняется, если они сами имеют черты, свойственные АЛР. У созависимых членов семьи проявляются обычно признаки тревоги и депрессии, которые усиливаются невозможностью корригировать аддиктивное поведение их близких. Члены семьи антисоциальных аддиктов в буквальном смысле используют себя, свои эмоции, активность, мотивации, финансы и здоровье в безрезультатных попытках корригировать ситуацию.

Аддикты с АЛР проявляют четкую тенденцию обвинять в своих аддиктивных проблемах созависимых лиц, для чего используются, смотря по ситуации, разные формулировки типа: «Я делаю это в знак протеста против твоего мелочного контроля»; «Ты меня доводишь постоянной слежкой»; «Твоя защита унижает меня перед родственниками/соседями, поэтому я напиваюсь»; «Я не могу выносить эти постоянные упреки» и т. д.

К. Ивэнс и Дж. Салливэн полагают, что в коррекции антисоциальных аддиктов возможно использование двенадцатишаговой модели, с учетом их личностных особенностей. Подчеркивается важность «первого шага» как стержневого элемента в терапии: «Я признаю свое бессилие перед алкоголем» (или другим аддиктивным агентом). Признание бессилия обусловлено тем, что аддикты должны понять, что они не в состоянии контролировать как употребление, так и его последствия. Важна идентификация потери контроля над поведением во время употребления алкоголя, своего бессилия, а также распознавание ошибочных умозаключений, используемых для оправдания употребления аддиктивных агентов и других форм антисоциального поведения (манипулирования, обмана, безответственности, сваливания собственной вины на других и т. д.). Необходимо заострять внимание антисоциальных аддиктов на опознавании ими негативных последствий антисоциального поведения.

Лица с пограничным личностным расстройством (ПЛР) обнаруживают тенденцию к периодическому злоупотреблению веществами, изменяющими психическое состояние, что негативно влияет на их профессиональный рост .

Сохранение трезвости, таким образом, является основной задачей для лиц с ПЛР, страдающих алкогольной аддикцией или периодическим злоупотреблением алкоголем, что относится и к употреблению других аддиктивных веществ. К. Ивэнс и Дж. Салливэн приравнивают трезвость у этих пациенток/пациентов к безопасности. Они считают, что 12-шаговая модель в состоянии многое предложить пограничным аддиктам, в частности способствовать избавлению от негативного «Я»-имиджа. Положительное значение может иметь написание автобиографии и ее анализ, использование свободного рассказа о своей жизни (нарратив), несмотря на наличие в анализе драматических и психотравмирующих событий.

Аддиктивные тенденции у лиц с ПЛР проявляются, в особенности, в случаях их воспитания в аддиктивных семьях, где в повседневной жизни присутствовал алкогольный сценарий. Интенсивное употребление алкоголя у лиц с ПЛР может входить в структуру импульсивного поведения, ограничиваясь рамками последнего, но может также выступать как способ устранения неприятных переживаний, изменения общего фона неудовлетворенности собой и окружающим миром. В последнем варианте наблюдается нередко смена компульсий с фиксацией на еде (переедание), азартной игре, сексе и др.

П. Линкс и соавт. показали, что использование лицами с ПЛР веществ, изменяющих психическое состояние, приводит к усилению симптомов нарушения, в том числе самоповреждающего поведения. Увеличивается риск физической травматизации, сексуального насилия, несчастных случаев.

К. Ивэнс и Дж. Салливэн предлагают некоторую специфику в применении 12-шаговой программы для пограничных аддиктов. Они подчеркивают наличие «ужасной комбинации», при которой ПЛР смешивается с химической зависимостью. Помимо прочего, в таких случаях задерживается приобретение новых навыков. По «первому шагу», с точки зрения авторов, важно фокусировать внимание на неуправляемости по отношению к алкоголю и другим аддиктивным веществам. Необходимо добиваться идентифицирование пациенткой/пациентом ситуаций, когда употребление алкоголя оказывалось вне контроля и вызывало проблемы. Термин «бессилие» ужасает пограничных аддиктов, т. к. они воспринимают его не как метафору, а как что-то очень конкретное, относящееся к их ego.

«Второй шаг», по существу, является декларацией веры. «Мы пришли к убеждению, что Сила большая, чем наша, может вернуть нас к здоровью». Проблема в том, что для лиц с ПЛР вера и связь с высшей силой бывают трудно рефлексируемыми. Эти лица живут текущим моментом, они мало способны к планированию своего будущего. Поэтому вера и надежда на улучшение в будущем для них труднодостижимы. Учитывая данную особенность, «второй шаг» разделяется на небольшие фрагменты. Для этого пациенткам/пациентам предлагается обсудить, в чем их выпивка/злоупотребление веществ носили ненормальный характер; привести несколько примеров положительных переживаний, происшедших во время неприбегания к аддиктивным средствам; описать даже незначительные положительные события в их жизни со времени воздержания.

Специального внимания требует концепция «Высшей Силы». Нужно выяснить особенности индивидуального проявления религиозного чувства, его проекций в плане веры в Бога, в Природу, во Что-то неопределяемое, но Присутствующее, в Целесообразность, в Смысл жизни.

В проработке «третьего шага» («мы приняли решение доверить нашу волю и наши жизни заботе Бога, как мы Его понимаем») пациентки/пациенты обучаются избавляться от навязчивых мыслей, прекращать бессмысленные попытки сверхконтроля других людей, событий. Используются символические действия, как, например, написание на бумажках списка проблем, от которых наиболее трудно избавляться, сожжение записок и захоронение пепла; привязывание таких бумажек к воздушному шарику и отпускание его в воздух. Здесь учитывается тот факт, что многие пограничные пациенты верят в силу символических ритуалов.

Лица с двойным диагнозом (ПЛР + аддикция) нуждаются в консультациях и лечении высококвалифицированными специалистами, имеющими опыт быстрого реагирования на возможность деструктивных импульсивных действий. Требуется знание семейной ситуации, значимых интимных отношений, зон риска, предрасполагающих к самоповреждениям, суицидам и агрессии.

Зонами риска для пограничных аддиктов (как и в целом для лиц с ПЛР) являются переживания покидания, касающиеся, прежде всего, интимных отношений, включая сам страх покидания, конфликты со значимым, находящимся в «тандемных» отношениях партнером/партнершей, и реальное покидание. Эмоциональная поддержка в таких состояниях крайне важна, она способна предотвратить деструктивное реагирование, в том числе и аддиктивные реализации.

С. Балл (S. Ball) в 2004 году предложил в случаях личностных расстройств, отягощенных аддикцией, модель терапии, названной «Схемой терапии двойного фокуса» (СТДФ). Она основывается на гипотезе, согласно которой ядром патологии при личностных расстройствах является взаимодействие двух обширных когнитивно-бихевиоральных конструктов: 1) ранних дезадаптивных схем и 2) дезадаптивных стилей поведения, отражающих эти дезадаптивные схемы. Первичной целью терапии являются вмешательства, направленные на снижение интенсивности влияния дезадаптивных схем и развитие более адаптивных способов поведения. Идеальная цель СТДФ предполагает достижение контроля над поведением и получение пациентами возможности удовлетворения значимых общечеловеческих потребностей. Используются различные методы снижения нарушений как на первой оси (аддикция, кратковременные психические расстройства), так и на второй оси (симптомы личностных расстройств).

По определению А. Бека и соавт. и Дж. Янга , ранние дезадаптивные схемы представляют собой устойчивые отрицательные убеждения в отношении себя других людей и окружающей среды. Вокруг этих дисфункциональных убеждений организовываются все основные переживания и поведение. Схемы формируются в раннем периоде жизни, развиваются постепенно, становятся все более сложными и начинают влиять на все более широкие области жизни. У лиц с личностными расстройствами дисфункциональность этих схем резко выражена, они чрезвычайно ригидны и резистентны к попыткам их изменения. Дж. Янг , он же с соавт. приводит следующие характеристики ранних дезадаптивных схем. Они:

1) развиваются во взаимодействии темперамента и повторяющихся отрицательных переживаний в контактах с наиболее близкими людьми (родители, сиблинги, сверстники);

2) генерируют высокий уровень аффекта, имеют самопоражающие последствия или приносят вред другим;

3) мешают основным потребностям в автономии, самовыражении и межличностных контактах;

4) глубоко внедряются в психику, становятся центральными в «Я»;

5) «запускаются» (активизируются) каждодневными событиями или состояниями настроения.

Дж. Янг , С. Балл (S. Ball), Р. Шоттенфелд (P. Schottenfeld) не связывают специфические схемы с конкретными формами личностного расстройства, но приводят 18 основных схем. В каждом личностном расстройстве присутствует одна или более из них.

Кластер «А»:

1) покидание/нестабильность;

2) недоверие/насилие;

3) эмоциональная депривация;

4) дефективность/стыд;

5) социальная изоляция/отчуждение.

Все эти схемы объединяются в кластер «Нарушение связей и отталкивание».

Кластер «Б»:

6) зависимость/некомпетентность;

7) сверхчувствительность к опасности;

8) смешивание/недоразвитый «Я»;

9) невозможность достижения.

Эти схемы объединяются в кластер «Нарушение автономии и выполнения».

Кластер «В»:

10) привилегированность/доминирование;

11) недостаточный самоконтроль/самодисциплина.

Схемы объединяются в кластер «Нарушение границ».

Кластер «Г»:

12) подчинение;

15) самопожертвование;

16) поиск одобрения.

Кластер называется «Другая направленность».

Кластер «Д»:

17) сверхчувствительность к ошибкам, негативность;

18) сверхконтроль/эмоциональное подавление.

Признаки объединяются в кластер «Сверхбдительность и подавление».

На основе дезадаптивных схем формируются дезадаптивные стили поведения, включающие длительные, бессознательно возникающие когнитивные и поведенческие реакции. Эти реакции носят самопоражающий характер. Дж. Янг и соавт. разделяют стили поведения на: а) подчиняющиеся ранней дезадаптивной схеме; б) избегающие схему и в) компенсирующие схему.

СТДФ идентифицирует аддикцию в качестве первичного расстройства, но также учитывает активацию дисфункциональной схемы и дезадаптивного избегания (избегание людей, ситуаций и настроений, активирующих схему) как факторы, увеличивающие риск рецидива у лиц с личностными расстройствами. В рамках модели аддиктивная реализация может возникнуть как непосредственное следствие активации различных дезадаптивных схем и личностных особенностей.

СТДФ проводится в течение 24 недель, она носит строго индивидуальный характер, концентрируясь на установлении основных ранних дезадаптационных схем с последующим терапевтическим воздействием на них. Проводится профилактика рецидивов возврата к дисфункциональным формам поведения, обусловленным автоматическим переключением на прежние алгоритмы (дисфункциональные схемы).

СТДФ представляет собой интегрированное коррекционное воздействие с двойным фокусом - на аддиктивные реализации и на личностное расстройство. У пациентов активизируются самоанализ, поиск самостоятельного решения проблем и навыков предупреждения реализации аддиктивных желаний и обострений проявления симптомов личностного расстройства .

Список литературы

1. Practice Guideline for the treatment of Patients with Borderline Personality Disorders. American Journal of Psychiatry (October Supplement), 2001, 158, 14.

2. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of Patients with Borderline Personality Disorders. American Journal of Psychiatry (October Supplement), 2001, 158, 36–37 p.

3. Arntz, A., Dietzel, R., Dreesen, L. Assumptions in Borderline Personality Disorder. Specifity, Stability and Relationship with Etiological Factors. Behavior, Research and Therapy, 1999, 37, 545–557 p.

4. Ball, S., Schottenfeld, R. A Five-Factor Model of Personality and Addiction, Psychiatric, and AIDS Risk Severity in Pregnant and Postpartum Cocaine Misusers. Substance Use and Abuse, 1997, 32, 25–41 p.

5. Ball, S. Treatment of Personality Disorders with Co-occurring Substance Dependence: Dual Focus Schema Therapy. In J. Magnavita (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hoboken, NY, Wiley, 2004, 398–425 p.

6. Bateman, A., Fonagy, P. Effectiveness of Partial Hospitalization in the Treatment of Borderline Personality Disorder: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Psychiatry, 1999, 156, 1563–1569 p.

7. Beck, A., Burns, D. Cognitive Therapy of Depressed Suicidal Out patients. In J. Cole, A. Schatzberg, S. Frazier (Eds.) Depression. Biology, Psychodynamics and Treatment. New York and London, 1976, 199–211 p.

8. Beck, A., Rush, A., Shaw, B., Emery, G. Cognitive Therapy of Depression. New York, Guilford Press, 1979.

9. Beck, A., Freeman, A., Pretzer, J.et al. Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York, Guilford Press, 1990.

10. Beck, A., Butler, A. Brown, G., Dahlsyaard, K., Newman, C., Beck, J. Dysfunctional Beliefs Discriminate Personality Disorder. Behavior, Research and Therapy, 2001, 39, 1213–1225 p.

11. Brooner, R., King, V. et al. Psychiatric and Substance Abuse Comorbidity Among Treatment-Seeking Opioid Abusers. Archives of General Psychiatry, 1997, 54, 71–80 p.

12. Brown, M., Comtois, K., Linehan, M. Reasons for Suicide Attempts and Nonsuicidal Self-Injury in Women With Borderline Personality Disorder. Journal of Abnormal Psychology, 2002, 111, 198–202 p.

13. Clarkin, J., Yeomens, F., Kernberg, O. Psychotherapy for Borderline Patients. New York, Guilford Press, 1999.

14. Coccaro, E., Siever, h., Klar. et al. Serotoninergic Studies in Patients with Affective and Personality Disorders. Archives of General Psychiatry, 1989, 46, 587–599 p.

15. Coccaro, E., Kavoussi, R. Fenoxetine and Impulsive Agressive Behavior in Personality Disordered Subjects. Archives of General Psychiatry, 1997, 54, 1081–1088 p.

16. Evans, K., Sullivan, J. Treating Addicted Survivors of Trauma. New York, Guilford Press, 1995.

17. Evans, K., Sullivan, J. Dual Diagnosis. New York, London, Guilford Press, 2001.

18. Frunces, A., Clarkin, J. No Treatment as the Presoription of Choise. Archives of General Psychiatry, 1981, 38, 542–545 p.

19. Gacono, C., Meloy, J., Berg, J. Object Relations, Defensive Operations and Affective States in Narcissistic, Borderline and Antisocial Personality Disorder. Journal of Personality Assessment, 1992, 59, 32–49 p.

20. Greenberger, D., Padesky, C. Mind Over Mood: A Cognitive Therapy Treatment Manual For Clients. New York, Guilford Press, 1995.

21. Gunderson, J., Elliot, G. The Interface Between Borderline Personality Disorder and Affective Disorder. American Journal of Psychiatry, 1985, 142, 277–288 p.

22. Holland, R., Moretti, M., Verlan, V., Peterson, S. Attachment and Conduct Disorder: The Response Program. Canadian Journal of Psychiatry, 1993, 38, 420–431 p.

23. Howard, K., Kopta, S., Krause, R. et al. The Dose-Effect Relationship in Psychotherapy. American Psychologist, 1986, 41, 159–164 p.

24. Kessler, R. The Effects of Stressful Life Events on Depression. Annual Review of Psychology, 1997, 48, 191–214 p.

25. Kernberg, O. Borderline Personality Organization. Journal of the American Psychoanalysis Association, 1967, 15, 641–685 p.

26. Koenigsberg, H., Kernberg, O., Stone, M. et al. Borderline Patients: Extending the Limits of Treatability. New York, Basic Books, 2000.

27. Linehan, M., Tutek, D., Heard, H. Interpersonal and Social Treatment Outcomes in Borderline Personality Disorder. Paper Presented on the 20th Annul Conference of the Association for the Advancement of Behavior Therapy. Boston, 1992.

28. Linehan, M., Heard, H., Armstrong, H. Naturalistic Follow-Up of a Behavioral Treatment for Chronically Parasuicidal Borderline Patients. Archives Of General Psychiatry, 1993, 50, 971–974 p.

29. Linehan, M. A Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. A. Franses (Ed.). New York, Guilford Press, 1993.

30. Linehan, M. A Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York. Guilford Press, 1993.

31. Linehan, M. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York, Guilford Press, 1993.

32. Linehan, M. Treating Borderline Personality Disorder. New York, Guilford Press, 1995.

33. Links, P., Helgrave, R. et al. Borderline Personality Disorder and Substance Abuse: Consequences of Comorbidity. Canadian Journal of Psychiatry, 1995, 40, 9-14 p.

34. Links, P. Developing Effective Services for Patients with Personality Disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 1998, 43, 251–259 p.

35. Longabaugh, R., Beattie, M., et al. The Effects of Social Investment on Treatment Outcome. Journal of Studies on Alcohol, 1993, 54, 465–478 p.

37. Mays, D. Behavior Therapy With Borderline Personality Disorders. In D. Mays, C. Franks (Eds.), Negative Outcome in Psychotherapy and What To Do About It. New York, Springer, 1985, 301–311 p.

38. Meare, R., Stevenson, J., Comerford, A. Psychotherapy with Borderline Patients: A Comparison Between Treated and Untreated Cohorts. Australia-New Zealand Journal of Psychiatry, 1999, 33, 467–472 p.

39. Monti, P., Abram, D., Kadden, R., Cooney, N. Treating Alcohol Dependence. New York, Guilford Press, 1989.

40. Nace, E., Davis, C. Treatment Outcome in Substance Abusing Patients with a Personality Disorder. American Journal of Addictions, 1993, 2, 26–33 p.

41. Penick, E., Powell, B., Campbell, J. e t al. Pharmacological Treatment for Antisocial Personality Disorder Alcoholics. Alcohol Clinical and Experimental Research, 1996, 20,477–484 p.

42. Pretzer, J. Cognitive Therapy of Personality Disorders. In J. Magnativa (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hoboken, N.Y., Wiley, 2004, 169–193 p.

43. Regier, D., Farmer, M., Rae, D., Locke, B. et al. Comorbidity of Mental Disorders with Alcohol and Other Drug Abuse. Journal of the American Medical Association, 1990, 264, 2511–2518 p.

44. Robins, C., Koons, C. Dialectical Behavior Therapy of Severe Personality Disorders. In J. Magnavita (Ed.) Handbook of Personality Disorders. Hoboken, NY. Wiley, 2004, 221–253 p.

45. Roche, H. The Addiction Process. Health Communications. Deerfield Beach. Florida, 1989.

46. Rutherford, M., Cacciola, J., Alterman, A. Relationship of Personality Disorders with Problem Severity in Methadone Patients. Drug and Alcohol Dependence, 1944, 35, 69–76 p.

47. Sieves, L., Davis, K. A Psychobiological Perspective on Personality Disorders. American Journal of Psychiatry, 1991, 148, 1647–1658 p.

48. Stewart, S. Alcohol Abuse in Individual Exposed to Trauma. Psychological Bulletin, 1996, 120, 83-112 p.

49. Stravinski, A., Marks, J., Yule, W. Social Skills Problems in Neurotic Outpatients: Social Skills Training With and Without Cognitive Modification. Archives of General Psychiatry, 1982, 38, 1378–1385 p.

50. Target, M. Outcome Research on the Psychosocial Treatment of Personality Disorders. Bulletin of the Menninger Clinic, 1998, 62, 215–230 p.

51. Thomas, V., Melchert, T., Banken, J. Substance Dependence and Personality Disorders: Comorbidity and Treatment Outcome in an Inpatient Treatment Population. Journal of Studies on Alcohol, 1999, 60, 271–277 p.

52. Watkins, P., Mathews, A., Williamson, D., Fuller, D. Mood Congruent Memory in Depression: Emotional Priming or Elaboration? Journal of Abnormal Psychology, 1992, 101,581–586 p.

53. Woody, G., McLellan, A., Luborsky, L., O’Brien, C. Sociopathy and Psychotherapy Outcome. Archives of General Psychiatry, 1985, 42, 1081–1086 p.

54. Young, J. Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focused Approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange, 1994.

55. Young, J., Klosko, J., Weishaar, M. Schema Therapy: A Practitioner’s Guide. New York, Guilford Press, 2003.

Расстройство личности – это разновидность патологий психической деятельности. Данное расстройство являет собой тип личности либо поведенческую тенденцию, заключающуюся в значительном дискомфорте и отходами от норм, установленных в этой культурно-социальной среде. Расстройство личности считается тяжелой патологией поведенческих тенденций или характерологической конституции индивида, обычно вовлекающее несколько структур личности. Ему практически всегда сопутствует социально-личностная дезинтеграция. Обычно данное отклонение возникает на старшем детском возрастном этапе, а также в пубертатном периоде. Его проявления отмечаются и в зрелом периоде. Диагноз расстройство личности не ставится при наличии изолированных социальных отклонений без присутствия личностной дисфункции.

Причины расстройств личности

Тяжелая патология моделей восприятия индивидов и их реагирования на различные условия, которые делают субъекта не способным к социальному приспособлению, представляет собой заболевание расстройство личности. Данный недуг может проявляться спонтанно или быть признаком других нарушений психики.

Описывая причины возникновения личностных патологий, прежде всего, необходимо акцентировать функциональные отклонения на основных сферах личности: мыслительной деятельности, восприятии, отношениях с окружением, эмоциях.

Как правило, личностные дефекты являются врожденными и проявляются всю жизнь. Кроме того, описываемое расстройство может зародиться в пубертатном периоде или более старшем возрасте. В случае подобного рода недуг может быть спровоцирован перенесением сильного стрессового воздействия, другими отклонениями в психических процессах, заболеваниями головного мозга.

Также расстройство личности может возникнуть вследствие перенесения ребенком насилия, надругательства интимного характера, пренебрежения его интересами и чувствами, проживание крохи в условиях алкоголизма родителей и их равнодушия.

Многочисленные эксперименты свидетельствуют о том, что в легких проявлениях личностное расстройство наблюдается у десяти процентов взрослых лиц. У сорока процентов пациентов психиатрических учреждений данное отклонение проявляется либо в качестве самостоятельного заболевания, либо в качестве составного элемента другой патологии психики. Сегодня не выяснены до конца причины, провоцирующие развитие личностных отклонений.

Также многочисленные научные изыскания демонстрируют, что мужская часть населения более подвержена патологии личности. Кроме того, данный недуг распространен в большей степени среди неблагополучных семей и малообеспеченных слоев населения. Личностное расстройство являет собой фактор риска для совершения суицидальной попытки, умышленного членовредительства, наркотической или алкогольной зависимости, в ряде случаев, провоцирует прогрессирование специфических патологий психики, таких как депрессивные состояния, обсессивно-компульсивное расстройство. Вопреки тому, что проявления и импульсивности ослабевают с возрастом, неспособность выстраивать и поддерживать близкие контакты характеризуется большей стойкостью.

Диагностика расстройств личности характеризуется особенной спецификой вследствие двух причин. Первая причина состоит в необходимости выяснения периода возникновения расстройства, то есть, возникло ли оно на раннем этапе формирования или сохранялось в старшем возрасте. Выяснить это возможно лишь при общении с близким родственником больного, который знает его с рождения. Общение с родственником дает возможность составить полную картину характера и модели взаимоотношений.

Вторая причина состоит в сложности оценки факторов, провоцирующих нарушение приспособления личности и степени выраженности отклонений от нормы в поведенческом реагировании. Также, нередко, трудно прочертить четкую пограничную линию между нормой и отклонением.

Обычно диагноз расстройство личности выставляется, когда в поведенческом реагировании индивида наблюдается существенное несоответствие его социокультурному уровню либо оно причиняет ощутимые страдания окружению и самому больному, а также осложняют его социальную и трудовую деятельность.

Симптомы расстройств личности

Люди с расстройством личности, нередко, характеризуются неадекватным отношением к проявившимся проблемам. Что провоцирует сложности в выстраивании гармоничных взаимоотношений с родней и значимым окружением. Обычно первые признаки расстройства личности обнаруживаются в пубертатном периоде либо в ранней взрослости. Такие отклонения классифицируют по степени выраженности и тяжести. Обычно диагностируется легкая степень выраженности.

Признаки расстройства личности находят проявление, в первый черед, в отношении индивидуума к окружающим. Больные не замечают в собственном поведенческом реагировании неадекватности также как в своих мыслях. Вследствие чего они редко самостоятельно обращаются за профессионально-психологической помощью.

Личностные расстройства характеризуются устойчивостью протекания, вовлеченностью в строение поведения эмоций, личностными особенностями мышления. Большинство индивидов, страдающих патологиями личности, недовольны собственным бытием, имеют проблемы в социальных ситуациях и в коммуникативном взаимодействии на работе. Кроме того, у многих личностей наблюдается расстройство настроения, повышенное беспокойство, расстройство пищевого поведения.

Среди основных симптомов выделяют:

• наличие негативных чувств, например, ощущение беды, тревожность, ненужность или гнев;
• трудность или неспособность управления отрицательными чувствами;
• избегание людей и чувство опустошенности (больные эмоционально отключены);
• частые конфронтации с окружением, угрозы расправы либо оскорбления (нередко перерастающие к рукоприкладству);
• сложность в поддержании устойчивых взаимоотношений с родней, особенно с детьми и партнерами по браку;
• периоды утраты контакта с реальностью.

Перечисленные симптомы могут ухудшаться при напряжении, например, в результате стрессового воздействия, различных переживаний, менструации.

Люди с расстройством личности нередко имеют иные проблемы в психическом здоровье, чаще всего у них наблюдаются депрессивные проявления, злоупотребление психоактивными препаратами, алкогольными напитками или наркотическими веществами. Большинство личностных нарушений имеют генетическую природу, проявляющиеся вследствие воздействия воспитания.

Формирование расстройства и его произрастание из раннего возрастного периода проявляется в следующем порядке. Вначале наблюдается реакция в качестве первого проявления личностной дисгармонии, затем происходит развитие, когда личностное расстройство отчетливо выражается при взаимодействии с окружением. После чего наступает заболевание расстройство личности, которое бывает декомпенсированным или компенсированным. Личностные патологии обычно становятся выраженными в шестнадцатилетнем возрасте.

Выделяют типичные устойчивые личностные отклонения, характерные для лиц, лишенных свободы на длительных срок, перенесших насилие, глухих или глухонемых. Так, к примеру, глухонемым характерны легкие бредоподобные идеи, а лицам, находившимся в тюремном заключении – эксплозивность и базисная недоверчивость.

Личностные аномалии в семьях имеют тенденцию к накоплению, что приумножает риск развития в следующем поколении психозов. Социальная обстановка может способствовать декомпенсации неявных личностных патологий. После пятидесяти пяти лет, под воздействием инволюционных трансформаций и экономического стресса, личностные аномалии, зачастую, ярче, нежели в среднем возрасте. Данному возрастному периоду свойственен специфический «пенсионный синдром», выражающийся в потере перспектив, уменьшении количества контактов, росте интереса к своему здоровью, повышением тревожности и появлением чувства беспомощности.

Среди наиболее вероятных последствий описываемого недуга выделяют:

• риск развития зависимости (например, алкогольной), неадекватного полового поведения, возможны суицидальные попытки;
• оскорбительный, эмоциональный и безответственный тип детского воспитания, что провоцирует развитие нарушений психики у детей человека, страдающего личностным расстройством;
• вследствие стрессов возникают психические срывы;
• развитие иных расстройств психической деятельности (например, );
• больной субъект за собственное поведение не принимает ответственность;
• формируется недоверчивость.

Одной из патологий психики является множественное расстройство личности, которое представляет собой присутствие в одном индивиде как минимум двух личностей (эго-состояний). При этом сам человек не подозревает об одновременном существовании нескольких личностей в нем. Под воздействием обстоятельств одно эго-состояние сменяется другим.

Причинами этого недуга являются серьезные эмоциональные травмы, произошедшие с индивидом в раннем детстве, постоянно повторяющееся половое, физическое или эмоциональное насилие. Множественное расстройство личности представляет собой крайнее проявление психологической защиты (диссоциации), при которой индивид начинает воспринимать ситуацию, словно со стороны. Описываемый механизм защиты позволяет человеку предохранить себя от избыточных, невыносимых эмоций. Однако при чрезмерной активации этого механизма зарождаются диссоциативные расстройства.

При данной патологии наблюдаются депрессивные состояния, нередки суицидальные попытки. Больной подвержен частым резким сменам настроения, тревожности. Также у него могут возникать различные фобии и , нарушения сна и питания, реже .

Множественное расстройство личности характеризуется тесной связью с психогенной , характеризуемой утратой памяти без наличия физиологических патологий в мозге. Данная амнезия представляет собой своего рода защитный механизм, при помощи которого личность приобретает возможность вытеснения из собственного сознания травмирующего воспоминания. В случае множественного расстройства описываемый механизм помогает «переключаться» эго-состояниям. Чрезмерная активация этого механизма зачастую ведет к формированию общих будничных проблем с запоминанием у людей, страдающих расстройством множественной личности.

Виды расстройств личности

В соответствии с классификацией, описанной в международном руководстве по заболеваниям психики, личностные расстройства делятся на три основополагающие категории (кластеры):

• Кластер «А» – это эксцентричные патологии, к ним относят шизоидное, параноидальное, шизотипическое расстройство;
• Кластер «Б» – это эмоциональные, театральные или колеблющиеся нарушения, к которым относят пограничное, истерическое, нарциссическое, антисоциальное расстройство;
• Кластер «С» – это тревожные и панические отклонения: обессивно-компульсивное нарушение, зависимое и избегающее личностное расстройство.

Описанные типы расстройств личности отличаются этиологией и способом выраженности. Существует несколько разновидностей классификаций личностных патологий. Независимо от используемой классификации различные патологии личности могут одновременно наличествовать в одном индивиде, но с определенными ограничениями. При этом диагностируется обычно наиболее выраженное. Ниже подробно описаны типы расстройств личности.

Шизоидный тип личностной патологии характеризуется стремлением избегать эмоционально ярких контактов при помощи чрезмерного теоретизирования, бегства в фантазии, замыкания в себе. Также шизоидным личностям зачастую свойственно пренебрежение преобладающими социальными нормами. Подобным личностям не нужна любовь, они не нуждаются в нежности, не выражают большую радость, сильный гнев, или другие эмоции, что отчуждает от них окружающий социум и делает невозможным близкие взаимоотношения. У них ничто не может спровоцировать повышенный интерес. Такие индивиды предпочитают уединенный вид деятельности. У них отмечается слабое ответное реагирование на критику, равно как и на похвалу.

Параноидная патология личности заключается в повышенной чувствительности к фрустрирующим факторам, подозрительности, выражается в постоянном недовольстве социумом, злопамятности. Такие люди имеют тенденцию все относить на свой счет. При параноидном типе личностной патологии субъект характеризуется повышенным недоверием к окружающему социуму. Ему неизменно кажется, что все его обманывают, выстраивают против него заговоры. Он пытается отыскать скрытый смысл или угрозу себе в любых самых простых высказываниях и поступках окружающих. Такая личность не прощает обид, злобна и агрессивна. Но способна временно до нужного момента не проявлять свои эмоции, что бы потом отомстить очень жестоко.

Шизотипи́ческое расстройство представляет собой отклонение не соответствующее по диагностическим признакам диагнозу шизофрения: либо отсутствуют все необходимые симптомы, либо они слабо проявлены, стерты. Люди с описываемым типом отклонения отличаются аномалиями мыслительной деятельности и эмоциональной сферы, чудаковатым поведением. При шизотипическом нарушении могут отмечаться нижеприведенные признаки: неадекватный аффект, отрешенность, эксцентричное поведение или внешний вид, плохое взаимодействие с окружением с тенденцией к отчуждению от людей, странные убеждения, изменяющие поведение на несовместимое с нормами культуры, параноидные идеи, навязчивые мысли и др.

При антисоциальном типе личностного отклонения индивид характеризуется игнорированием норм, устоявшихся в социальной среде, агрессивностью, импульсивностью. У больных людей крайне ограничена способность формирования привязанности. Они грубы и раздражительны, очень конфликтны, не считаются с морально-нравственными нормами и правилами общественного порядка. Эти личности всегда во всех собственных неуспехах обвиняют окружающий социум, постоянно находят объяснение своим поступкам. Они не обладают способностью учиться на персональных ошибках, не в состоянии планировать, характеризуются лживостью и высокой агрессивностью.

Пограничная личностная патология представляет собой расстройство, включающее низкий , импульсивность, эмоциональную неустойчивость, нестабильную связью с действительностью, повышенную тревожность и сильную степень . Существенным симптомом описываемого отклонения считается самоповреждающее или суицидальное поведение. Процент суицидальных попыток, завершенных летальным исходом, при данной патологии составляет порядка двадцати восьми процентов.

Частым симптомом этого нарушения является множество попыток малоопасных вследствие малозначительных обстоятельств (инцидентов). Преимущественно, триггером суицидальных попыток являются межличностные взаимоотношения.

Дифференциальная диагностика расстройств личности данного типа может вызвать определенные затруднения, поскольку клиника сходна с биполярным нарушением II типа вследствие того, что у биполярного нарушения этого типа отсутствуют легко обнаруживаемые психотические признаки мании.

Истерическое личностное расстройство характеризуются нескончаемой потребностью в обретении внимания, переоценкой значимости половой принадлежности, неустойчивой , театральным поведением. Проявляется оно очень высокой эмоциональностью и демонстративным поведением. Зачастую действия такой личности неуместны и смешны. При этом она всегда стремится быть самой лучшей, однако все ее эмоции и взгляды поверхностны, вследствие чего она не может привлекать внимание к собственной персоне на длительное время. Люди, страдающие данным видом недуга, склонны к театральным жестам, подвержены чужому влиянию и легко внушаемые. Они нуждаются в «зрительном зале», когда что-либо совершают.

Нарциссическому типу личностной аномалии свойственна убежденность в персональной уникальности, превосходстве над окружением, особом положении, талантливости. Такие личности характеризуются завышенным самомнением, поглощенностью иллюзиями о собственных успехах, ожиданием исключительно хорошего отношения и безоговорочного повиновения от окружающих, неумением выражать сочувствие. Они неизменно стараются контролировать общественное мнение о себе. Больные, зачастую, обесценивают практически все, что их окружает, тогда как все, с чем ассоциируют собственную персону, они идеализируют.

Избегающее (тревожное) личностное расстройство отличается постоянной устремленностью человека к социальной замкнутости, ощущением неполноценности, повышенной чувствительностью к негативному оцениванию окружающими и уклонением от социального взаимодействия. Индивиды с подобным личностным расстройством часто думают, что не умеют коммуникативно взаимодействовать, или что их персона не привлекательна. Из-за быть высмеянными, отверженными больные избегают социального взаимодействия. Как правило, они презентуют себя в качестве индивидуалистов, отчужденных от социума, что делает социальное приспособление невозможным.

Зависимое личностное расстройство характеризуется повышенным чувством беспомощности, нежизнеспособности вследствие несамостоятельности, некомпетентности. Такие люди постоянно ощущают потребность в поддержке других людей, они стремятся переложить на чужие плечи решение важных вопросов собственной жизни.

Для обсессивно-компульсивной личностной патологии характерна повышенная склонность к осторожности и сомнениям, излишний перфекционизм, поглощенность деталями, упрямство, периодически появляющиеся или компульсии. Такие люди желают, чтобы вокруг них все происходило по заведенным ими правилам. Кроме того, они неспособны выполнять какую-нибудь работу, так как постоянное углубление в детали и доведение до совершенства их просто не дает возможности завершить начатое. Больные лишены межличностных отношений, поскольку на них времени не остается. Кроме того, близкие не соответствуют их завышенным требованиям.

Классифицировать личностные расстройства можно не только по кластеру или критериям, но и по воздействию на социальное функционирование, степени тяжести и атрибуции.

Лечение расстройств личности

Процедура лечения личностных расстройств является процессом индивидуальным и зачастую очень длительным. Как правило, берется в качестве базиса типология недуга, его диагностика, привычки, поведенческое реагирование, отношение к различным ситуациям. Кроме того, определенной важностью обладает клиническая симптоматика, психология личности, желание больного идти на контакт с медицинским работником. На контакт с терапевтом, зачастую, довольно тяжело идут диссоциальные личности.

Все личностные отклонения крайне трудно поддаются коррекционному воздействию, поэтому врачу необходимо обладать должным опытом, знаниями и пониманием эмоциональной чувствительности. Лечение личностных патологий должно быть комплексным. Поэтому психотерапия расстройств личности практикуется в неразрывной связи с медикаментозным лечением. Первоочередная задача медицинского работника заключается в облегчении депрессивной клиники и снижении. С этим прекрасно справляется лекарственная терапия. Кроме того, уменьшение воздействия внешнего стресса также сможет быстро снять симптомы и тревожности.

Таким образом, с целью понижения уровня тревожности, снятия депрессивных признаков и иной сопутствующей симптоматики назначается медикаментозное лечение. При депрессивных состояниях и высокой импульсивности практикуется применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Вспышки гнева и импульсивности корректируют противосудорожные препараты.

Кроме того, немаловажным фактором, влияющим на эффективность лечения, является семейное окружение больного. Поскольку оно может либо усугублять симптоматику, либо уменьшать «плохое» поведение больного и его мысли. Зачастую, вмешательство семьи в процесс лечения является ключевым для получения результата.

Практика показывает, что психотерапия помогает пациентам, страдающим расстройством личности, наиболее эффективно, так как медикаментозное лечение не обладает способностью воздействовать на черты характера.

Для осознания индивидом собственных неверных убеждений, особенностей дезадаптивного поведения, как правило, необходима в длительной психотерапии повторяющаяся конфронтация.

Дезадаптивное поведение, проявляющееся в безрассудстве, эмоциональных вспышках, недостатке уверенности, социальной изоляции, может изменяться на протяжении многих месяцев. В изменении неадекватного поведенческого реагирования помогает или участие в групповых методах самопомощи. Поведенческие изменения особенно значимы для , страдающих пограничным, избегающим или антисоциальным типом личностной патологии.

К сожалению способов быстро излечить личностное расстройство не существует. Индивиды, имеющие в анамнезе патологию личности, как правило, на проблему не смотрят с позиции их собственного поведенческого реагирования, они склонны обращать внимание исключительно на результаты неадекватных мыслей и последствия поведения. Поэтому, психотерапевту необходимо постоянно акцентировать нежелательные последствия их мыслительной деятельности и поведения. Нередко терапевт может ввести ограничения на поведенческое реагирование (например, он может сказать, что нельзя в моменты гнева повышать голос). Именно поэтому важно участие родни, так как при таких запретах они могут способствовать уменьшению выраженности неадекватного поведения. Психотерапия направлена на помощь субъектам в понимании собственных поступков и поведения, приводящих к проблемам межличностного взаимодействия. Например, психотерапевт помогает осознать зависимость, высокомерие, излишнее недоверие окружению, подозрительность и манипулятивность.

В изменении социально неприемлемого поведения (например, отсутствие уверенности, социальная отчужденность, гневливость), иногда действенна групповая психотерапия расстройств личности и коррекция поведения. Положительные итоги могут быть достигнуты по прошествии нескольких месяцев.

Считается эффективной при пограничном личностном расстройстве диалектическая поведенческая терапия. Она заключается в проведении еженедельных сеансов индивидуальной психотерапии, иногда в комплексе с групповой психотерапией. Кроме того, обязательными считаются телефонные консультации между сессиями. Диалектическая поведенческая психотерапия призвана научить субъектов понимать собственное поведение, подготовить их к принятию самостоятельных решений и повысить адаптивность.

Субъектам, страдающим ярко выраженными патологиями личности, проявляющимися в неадекватных убеждениях, отношениях и ожиданиях (например, обсессивно-компульсивным синдромом), рекомендуется классический . Терапия может иметь продолжительность не менее трех лет.

Решение проблем межличностного взаимодействия, как правило, занимает более одного года. Фундаментом эффективных трансформаций в межличностных взаимоотношениях является индивидуальная психотерапия, направленная на осознание пациентом источников его неприятностей во взаимодействии с социумом.