15213 0
Ведение послеоперационного периода связано с определенными трудностями.
После операции больные получают увлажненный кислород, ингаляции антибиотиков, соды и химотрипсина, камфору, строфантин, корглюкон (в зависимости от частоты сердечных сокращений), 40% раствор глюкозы с витаминами С и В внутривенно, обезболивающие средства (2% раствор промедола, 50% раствор анальгина), антибиотики парентерально с учетом чувствительности микрофлоры. Таким образом, при гладком течении послеоперационного периода лечебные мероприятия ограничиваются профилактикой сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств, инфекции, борьбой с болями.
При нарушении водноэлектролитного баланса, щелочного резерва соответственно назначают препараты калия, хлориды, соду. Учет количества выпитой и выведенной жидкости позволяет своевременно производить коррекцию водного баланса. При явлениях олигурии исследуется содержание остаточного азота, мочевины и электролитов крови. Лечение проявлений почечной недостаточности заключается в повторных вливаниях 20% раствора глюкозы по 200 мл с витаминами B, С, маннитола, гидрокортизона.
Основное внимание уделяется состоянию легких после операции (В. С. Карпенко, А. М. Тарнопольский, В. М. Кравец, 1966). С этой целью в плевральной полости создается эффективное разрежение с помощью вакуум-аппарата. Дренаж из плевральной полости извлекают на следующие сутки, если разрежение стойко удерживается. В этот же день производят рентгеноскопию грудной клетки. Рентгенологический контроль в последующие сутки начинают в зависимости от общего состояния больного, данных аускультации. При наличии в плевральной полости воздуха и экссудата производят пункцию плевральной полости с аспирацией содержимого и введением антибиотиков.
У некоторых больных в послеоперационном периоде усиливается секреция в трахеобронхиальных путях, что приводит к дыхательной гипоксии. В этих случаях мы широко пользовались эндотрахеальным введением антибиотиков на физиологическом растворе путем прокола трахеи. При неэффективности этих мероприятий и рентгенологических признаках ателектаза мы немедленно применяем лечебную бронхоскопию под наркозом.
При этом наряду с тщательным туалетом бронхиального дерева производим раздувание легких через бронхоскоп. Так, у одного больного лечебную бронхоскопию мы применили 2 раза, пока не было достигнуто полное расправление легких и не восстановилось самостоятельное дыхание и кашлевой рефлекс. Обычно очищение трахеобронхиального дерева от секрета удается с помощью внутритрахеального введения антибиотиков и аппарата «Искусственный кашель» путем усиления активного выдоха. Ингаляции с хемотрипсином способствуют разжижению бронхиального секрета.
Кровопотерю восполняют во время операции, поэтому переливание крови обычно применяем для стимуляции в послеоперационном периоде. Повышение температуры в первые трое суток — обычное явление, однако если температура становится выше, чем в предыдущие 2 дня после операции, и удерживается в последующем, это свидетельствует о присоединении инфекции. Поэтому мы производили ревизию раны, рентгеноскопию грудной клетки, осматривали вены, через которые вливали жидкости или проводили анестезию.
При исключении экстраторакальных причин повышения температуры основное внимание уделялось лечению начинающейся пневмонии, рентгенологические признаки которой могут отсутствовать в первые дни. Важное значение приобретают данные аускультации, частота дыхания и пульса, состояние кожных покровов, адинамия. Пневмония, как осложнение после операции по поводу новообразований средостения, имела место у 9 больных.
Флебиты и тромбофлебиты вен нижних конечностей мы наблюдали у 4 больных. Среди осложнений, связанных с техническими погрешностями при укладке больных на операционном столе, мы наблюдали плекситы (6 больных). Травматические плекситы отличаются торпидным течением, что нередко несколько задерживает выздоровление больных несмотря на полный благополучный исход хирургического лечения основного заболевания. Лечение плекситов заключалось в назначении прозерина, витаминов, алоэ и стекловидного тела, пирабутола (бутадиона, реопирина), массажа, ЛФК. В среднем лечение плексита занимает 3—4 недели.
У 18 больных после перенесенной операции мы наблюдали явления астенизации. У таких больных нарушается сон, появляется раздражительность, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, подавленное настроение и другие проявления психогенного дискомфорта. Лечение заключалось в назначении седативных средств (бромиды, андаксин и др.), переливаний крови, плазмы, применении гормональных анаболитов (метиландростендиол), препаратов китайского лимонника, женьшеня, пантокрина, витаминов группы В, лечебной физкультуры. В последующем после выписки из больницы показано санаторно-курортное лечение.
После заживления раны у 7 больных имела место длительная экссудация в плевральную полость на стороне операции (реактивный плеврит). Обычно в экссудате количество лейкоцитов не превышает 10—20 в поле зрения. Введение антибиотиков в плевральную полость усиливает экссудацию. Наилучшие результаты дает десенсибилизирующая терапия (вливание 10% раствора хлористого кальция, супрастина). Местно в плевральную полость мы вводили по 50—100 мг гидрокортизона 1 раз в неделю, что привело к значительному уменьшению экссудации в ближайшие дни, а затем к ее ликвидации.
Нагноение раны имело место у 5 больных в связи с незамеченной серомой или гематомой. При этом мы снимали частично швы и производили обкалывание краев раны раствором антибиотиков.
Тяжелые осложнения послеоперационного периода наблюдались у 5 больных и явились одной из причин смертельного исхода.
У одной больной во время операции имело место повреждение безымянной вены и двусторонний пневмоторакс в связи с повреждением обеих медиастинальных плевр. Это осложнение не было распознано в послеоперационном периоде. Состояние больной было крайне тяжелым и расценивалось как результат массивной кровопотери и сердечно-сосудистого коллапса.
Другой больной умер от тромбоза сосудов головного мозга на 6-е сутки после операции. При вскрытии обнаружен атеросклероз с преимущественным поражением сосудов головного мозга и обширный очаг серого размягчения левой гемисферы.
У третьего больного во время операции была повреждена верхняя полая вена, что сопровождалось массивной кровопотерей. После лигирования сосуда появился острый венозный застой в головном мозгу; больной умер спустя 1 час после оперативного вмешательства. На секции установлено наличие огромной двусторонней нейрогенной саркомы передне-нижнего средостения с прорастанием сердечной сорочки, легких и метастазами в легкие, выраженный отек легких мозговых оболочек и вещества мозга.
У четвертой больной смерть наступила от легочно-сердечной недостаточности спустя 2 суток после дренирования больших размеров нагноившейся тератоидной медиастинальной кисты.
На вскрытии выявлена незрелая тератома средостения с некрозом и метастазами в легкие, лимфоузлы средостения и оба яичника. Кроме того, обнаружены фибринозный перикардит, зернистая дистрофия миокарда, печени, почек, левосторонний гидроторакс. У пятого больного внезапно развилась острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, закончившаяся летальным исходом. Непосредственными причинами смерти 3 больных с тяжелой миастенией, умерших после тимэктомии на 3-й, 5-и и 17-е сутки, оказались: обширные ателектазы легких, двусторонняя аспирационная пневмония, ограниченный медиастинит на фоне часто повторяющихся миастенических и холинэргических кризов.
Как видно из приведенных данных, у 8 (3,5%) из 225 больных, оперированных по поводу опухолей и кист средостения, в ближайшем послеоперационном периоде наступила смерть.
Анализируя послеоперационные осложнения, закончившиеся летальным исходом, следует подчеркнуть, что у 2 из 8 умерших во время операции и на секции были выявлены злокачественные медиастинальные и внемедиастинальные опухоли с метастазами в отдаленные органы. Иноперабельное их состояние, к сожалению, до операции не было выявлено, а оперативное вмешательство предпринималось по жизненным показаниям. Разумеется, в этих случаях операция была паллиативной. Прогрессирующий рост опухоли, бластоматозная интоксикация, усугубившаяся операционной травмой, явились теми отягощающими моментами, которые привели к тяжелым осложнениям, повлекшим за собой смертельный исход.
Таким образом, ведение послеоперационного периода после удаления опухолей и кист средостения преследует цели своевременного распознавания тех или иных осложнений и своевременной их ликвидации.
К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
Больные с различными опухолями и кистами средостения составляют, по различным статистическим данным, от 0,5 до 3% всех больных опухолями. Существует много различных классификаций опухолей и кист средостения. Мы делим их на четыре основные группы: первая - злокачественные опухоли, вторая - доброкачественные опухоли, третья - кисты, к четвертой группе относим загрудинный и внутригрудной зоб.
Деление опухолей средостения на злокачественные и доброкачественные является условным, так как иногда точную границу между ними провести нельзя. Например, при тератоме или тимоме вообще трудно определить границу перехода доброкачественного новообразования в злокачественное.
В нашей клинике оперировано свыше 300 больных с различными новообразованиями средостения. При этом злокачественные опухоли были у четверти больных, что не отражает истинного соотношения различных опухолей средостения, так как большинство больных со злокачественными опухолями поступает в специализированные онкологические и радиологические стационары для лучевого и химиотерапевтического лечения.
Диагностика. Основными методами диагностики опухолей и кист средостения в настоящее время являются различные рентгенологические методы. Всем больным необходимо производить прямую и боковую рентгенографию грудной клетки. У ряда больных очень показательные данные удается получить путем томографии. Для более рельефного выявления различных новообразований средостения большую ценность имеет так называемая пневмомедиастинография, т. е. рентгенография после введения в клетчатку средостения воздуха или кислорода, который вводят под местной анестезией за рукоятку грудины, под мечевидным отростком или около края грудины в одном из межреберных промежутков в количестве от 500 до 1000 см 3 . При анализе пневмомедиастино- или пневмомедиастино-томограмм, который должен быть произведен квалифицированным рентгенологом, в большинстве случаев удается достаточно точно определить локализацию, размеры и другие особенности имеющегося новообразования.
От ряда более сложных методов исследования (ангиография, азигография, торакоскопия, пункционная биопсия через грудную стенку, чрезбронхиальная биопсия) в настоящее время мы почти отказались. Окончательное уточнение диагноза происходит, как правило, на операционном столе. Во время операции при всех относительно неясных случаях участок опухоли должен быть взят для срочного гистологического исследования с целью установления ее природы и уточнения операбельности.
Рассмотрим первую группу - злокачественные опухоли средостения. Наиболее частыми разновидностями этих опухолей являются лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома, относящиеся к системным злокачественным опухолевым формам лимфоретикулоза, а также различные виды тимом, злокачественных внутригрудных и загрудинных струм.
Лимфогранулематоз нередко трудно дифференцировать от лимфосаркомы и ретикулосаркомы. Согласно исследованиям Скотта, различие этих трех опухолевых форм заключается главным образом в степени дифференциации клеток. Поэтому некоторые авторы объединяют их под общим названием "лимфомы", или опухолевые формы ретикулоза.
У больных лимфогранулематозом имеется определенная, подчас весьма сложная клиническая симптоматика, выражающаяся повышением температуры, изменениями крови с лейкоцитозом, эозинофилией и ускоренной РОЭ и нередко кожным зудом. В связи с тем что эти симптомы у многих больных бывают выражены слабо, они не привлекают к себе должного внимания. Главным признаком, с которым приходится сталкиваться в хирургической клинике, являются рентгенологические симптомы. Компрессионный синдром развивается позже. Диагноз лимфогранулематоза бывает относительно прост в тех случаях, когда наряду со средостением поражаются различные группы периферических лимфатических узлов; при поражении только медиастинальных лимфатических узлов диагноз весьма труден и просто невозможен без биопсии.
Для взятия биопсии раньше приходилось прибегать к торакотомии. В настоящее время у ряда больных материал для гистологического исследования может быть получен более простым способом - при медиастиноскопии. Способ медиастиноскопии, предложенный Карленсом, состоит в следующем. Под наркозом делают небольшой разрез над яремной вырезкой. Затем с помощью ларингоскопа, бронхоскопа или специально сконструированного инструмента медиастиноскоиа - тупо расслаивают клетчатку позади грудины и проникают в переднее средостение. Кусочки ткани из лимфатических узлов или непосредственно из опухоли берут бронхоскопическими цапками или специальными щипцами.
При подтверждении диагноза лимфогранулематоза средостения хирургическое вмешательство обычно целесообразно при ограниченных поражениях; при распространенных - более эффективно лучевое и в некоторых случаях - химиотерапевтическое лечение или их последовательное сочетание.
Особенно эффективна лучевая терапия при лимфосаркоме средостения. У больных с лимфосаркомой опухоль иногда буквально "тает" под влиянием облучения и может даже исчезнуть совсем. У нас имеется одно наблюдение выздоровления больного с гистологически доказанной лимфосаркомой средостения после лучевого лечения, причем больной прослежен на протяжении 8 лет. Обычно же, однако, у этих больных возникают рецидивы. В случаях рецидива опухоли, исходящей из лимфоидной ткани, повторное лучевое лечение гораздо менее эффективно, применение химиотерапии (допан, хлорбутан, дегранил и др.) может сопровождаться более длительными ремиссиями.
Опухоли, исходящие из зобной железы, называют тимомами . В отечественной литературе мы описали первую операцию по поводу тимомы в 1954 г. Обычно тимомы имеют злокачественный характер. Несмотря на медленный рост, малигнизация тимом раньше или позже наступает почти всегда. Макроскопически тимомы представляют собой относительно большие округлые или уплощенные образования, которые на разрезе имеют так называемое бахромчатое строение. В отдельных случаях опухоль может иметь кистозный характер. Дифференциальная диагностика между тимомами, лимфосаркомами и лимфогранулематозом весьма трудна. Тимомы, как правило, располагаются непосредственно за рукояткой или телом грудины и только в запущенных случаях сдавливают или смещают трахею либо пищевод. Однако сосуды средостения и особенно плечеголовные вены при тимоме все же сдавливаются, что затрудняет отток по венозной системе головы и шеи. В таких случаях лицо больного бывает цианотично, отечно, вены на шее напряжены, венозное давление повышается и может достигать 150-200 мм вод. ст. и более, иногда отмечаются кровоизлияния в склеры.
Больной Л, 42 лет, поступил с жалобами на умеренные боли в правой половине грудной клетки. Больным себя считает 3 месяца. Стал отмечать боли в правой половине грудной клетки. Обратился к врачу и при рентгенологическом обследовании была обнаружена опухоль средостения. Ранее ничем не болел. Работает кузнецом. Общее состояние при поступлении вполне удовлетворительное. Физически развит хорошо. Одышки нет. Поверхностные лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердечной тупости расширены вправо на 2-3 см. Тоны сердца ясные, шумов нет. Артериальное давление 125/75 мм рт. ст. Другие органы без патологии. Рентгенологически (обычное исследование, томография, пневмомедиастинография): наличие патологической тени размером 6x8 см, неправильно-округлой формы, располагающейся в переднем средостении; тень имеет бугристые неровные контуры, однородна (рис. 112). На томограммах в условиях пневмомедиастинума определяется конгломерат увеличенных лимфатических узлов в области корня правого легкого. Легочный рисунок диффузно усилен. Правый купол диафрагмы несколько деформирован. Левое легкое без изменений. Срединная тень не смещена. Заключение; новообразование переднего средостения, по-видимому, тимома, не исключена возможность озлокачествления новообразования. Клинические анализы крови и мочи без отклонения от нормы. Диагноз: новообразование переднего средостения, расположенное больше справа, по-видимому, тимома. Противопоказаний к операции нет. Сделана торакотомия справа по пятому межреберью. В плевральной полости выпота, спаек нет. Правое легкое без признаков патологии. Непосредственно за грудиной в переднем средостении располагается большая бугристая, плотная на ощупь опухоль, продолговатая по форме, интимно спаянная с перикардом, дугой аорты и верхней полой веной, но без признаков прорастания этих органов. Поражения лимфатических узлов не обнаружено. Острым путем опухоль постепенно, со значительными техническими трудностями отделена от перикарда, дуги аорты и верхней полой вены, после чего удалена. Гемостаз. Плевральная полость промыта антибиотиками. Введен один дренаж. Рана грудной стенки ушита наглухо. Препарат: опухоль размером 11x6x6 см, весом 200 г, на разрезе буровато-мясистая, с двумя очагами распада. При гистологическом исследовании удаленная опухоль оказалась тимомой с признаками озлокачествления. Послеоперационный период протекал без осложнений. |
В хирургической клинике нам более часто приходится встречаться с доброкачественными опухолями средостения, прежде всего с так называемыми неврогенными опухолями.
Неврогенные опухоли практически оказываются почти у каждого пятого больного, оперированного по поводу опухоли средостения. В зависимости от гистологического строения среди неврогенных опухолей различают ганглионеврому, ганглионейробластому, невриному.
Клиника неврогенных опухолей отличается некоторыми особенностями, обусловленными тем, что опухоль исходит либо из симпатического нервного ствола, либо из межреберных нервов или из нервных корешков спинного мозга. Все симптомы мы делим на три основные группы.
Первая группа - это неврологические признаки: боли в груди, синдром Хорнера, положительная проба Минора, изменение чувствительности кожи на стороне поражения, а в редких случаях - парезы верхних или нижних конечностей. Вторая группа симптомов обусловлена сдавлением сосудов и органов средостения, третья группа - деформацией костей грудной клетки.
При рентгенологическом исследовании больных с неврогенными опухолями обнаруживают округлую интенсивную гомогенную тень, которая имеет ровные контуры и располагается в задних отделах средостения, примыкая к позвоночнику или к задним отрезкам ребер. Она особенно хорошо контурируется после наложения пневмомедиастинума или пневмоторакса.
Существенное практическое значение имеют некоторые варианты неврогенных опухолей, обусловленные особенностями их роста. Так, некоторые опухоли имеют форму песочных часов. При этом одна часть такой опухоли располагается в позвоночном канале, а другая - в грудной полости. У ряда больных с неврогенными опухолями ввиду вовлечения в процесс симпатического ствола отмечаются различные секреторные, вазомоторные и трофические расстройства кожи, верхней половины туловища, верхней конечности, шеи, лица на стороне опухоли. В связи с этим подобных больных следует консультировать со специалистом-невропатологом.
Своевременное хирургическое вмешательство при неврогенных опухолях средостения очень эффективно. Операция дает минимальную летальность и сопровождается практически полным и стойким выздоровлением оперированных больных. В то же время длительное откладывание операции или отказ от оперативного лечения у таких больных могут приводить к очень тяжелым последствиям.
Больной Ш., 41 года, поступил с жалобами на резкую слабость, отсутствие движений в нижних конечностях, потерю чувствительности в них, нарушение мочеиспускания. Опухоль средостения диагностирована 12 лет назад. Полгода назад в одной пз клиник сделана безуспешная попытка удалить опухоль. При обследовании в нашей клинике диагностирована невринома заднего средостения справа с деструкцией II, III грудных позвонков и II ребра и явлениями сдавления спинного мозга (на уровне Д3), а также правой подключичной, плечеголовной и частично верхней полой вены (рис. 113 и 114). Произведена операция под эндотрахеальным наркозом из бокового правостороннего доступа по четвертому межреберью. При срочном гистологическом исследовании кусочка опухоли установлен диагноз нейрофибромы. Опухоль размером 12x10x8 см, весом 315 г выделена острым путем и удалена, сдавление спинного мозга устранено. Послеоперационное течение гладкое. На 5-й день отмечено самостоятельное мочеиспускание. Через месяц после операции больной начал ходить. Через 6 месяцев ходит свободно по 2-3 км, боли в ногах не беспокоят, чувствительность не нарушена, тазовых расстройств нет. Наступило полное выздоровление. |
Другими частыми доброкачественными новообразованиями средостения являются так называемые тератоидные образования , к которым относят эпидермоидные и дермоидные кисты и тератомы.
Дермоидные кисты образуются вследствие отщепления частиц эктодермы и погружения их в средостение при слиянии кожных покровов в процессе эмбрионального формирования передних отделов грудной клетки. Практически дермоидные кисты состоят из различных тканей: соединительной, эпителия, сальных желез и т. д. Поэтому их относят к так называемым органоидным образованиям. Характерная локализация дермоидных кист - передневерхний отдел средостения. У ряда больных кисты располагаются и в нижних отделах средостения.
Наиболее достоверным клиническим симптомом дермоидной кисты является откашливание больным кашицеобразных масс с примесью жира и волос, что наблюдается в связи с прорывом кисты в бронх. Этот симптом встречается примерно у 30% больных. До прорыва могут наблюдаться кашель, кровохарканье, боли в груди. У ряда больных при длительно протекающих доброкачественных опухолях средостения, в частности тератоидных, отмечается выпячивание грудной клетки в области расположения опухоли. У половины больных опухоль вызывает различные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: приступы грудной жабы, сжимающие боли в области сердца, учащение пульса.
Рентгенограммы больного с дермоидной кистой переднего средостения приведены на рис. 115.
При всех дермоидных кистах и тератомах средостения показано радикальное оперативное вмешательство с удалением опухоли. Операция нередко представляет большие технические трудности, так как в результате длительного существования опухоли и воспалительного процесса происходит обширное спаяние ее с окружающими органами и тканями. Поэтому полное удаление новообразования не всегда оказывается возможным. В этих случаях рекомендуется часть капсулы образования оставить, обработав ее острой ложкой и настойкой йода.
Более редкими доброкачественными новообразованиями средостения являются липомы, лимфангиомы, бронхогенные или эпителиальные кисты, целомические перикардиальные кисты. Эти новообразования, как правило, протекают доброкачественно. Но и при них в отдельных случаях может наблюдаться малигнизация со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому радикальное оперативное вмешательство рекомендуется при всех доброкачественных новообразованиях средостения.
Все операции при опухолях средостения в настоящее время производятся под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами и управляемым дыханием. Раньше мы пользовались различными доступами к органам средостения, но в настоящее время основным стал стандартный боковой межреберный разрез по четвертому, пятому или шестому межреберью. Он обеспечивает хороший доступ ко всем отделам грудной полости и практически позволяет удалить любую операбельную опухоль. В отдельных случаях может быть использована срединная стернотомия, а также комбинированный доступ со стороны плевральной полости и со стороны шеи. Последний приходится изредка применять при некоторых формах внутригрудного зоба.
Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу новообразований средостения, не имеет каких-либо специфических особенностей и является общим для торакальной хирургии.
Однако необходимо констатировать, что при доброкачественных опухолях средостения достижения современной анестезиологии и торакальной хирургии позволяют радикально излечивать почти всех больных. В то же время при злокачественных опухолях средостения оперативное удаление их возможно относительно редко, а лучевая терапия и химиотерапия остаются относительно малоэффективными. Чрезвычайно важно своевременно оперировать больных доброкачественными опухолями средостения. Эта тактика предотвращает переход ряда доброкачественных опухолей в злокачественные, ликвидирует опасность прогрессирующего сдавления органов и в целом значительно улучшает исходы лечения больных с различными новообразованиями средостения.
Литература [показать]
- Баранова А. Г. Диагностика интраторакальных опухолей. Л., 1959.
- Гамов В. С. Однокамерный эхинококк органов грудной полости. Л., 1960.
- Зворыкин А. И. Кнсты и кпстоподобные образоваппя легких. Л., 1959.
- Многотомное руководство по хирургии. Т. 2, кн. 1. М., 1966.
- Осипов Б. К. Хирургические вмешательства на средостении и его органах. М., 1953.
- Петровский Б. В. Хирургия средостения. М., 1960.
Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)
(Курс лекций но оперативной хирургии и топографической анатомии Л.В.Цецохо, Л.К. Шаркова, Д.В. Маханьков).
Средостение (mediastinum) представляет собой часть грудной полости, расположенной между грудными позвонками, диафрагмой, средостенными плеврами, грудиной и частично реберными хрящами.
Сверху средостение отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками, расположенными между органами и сосудами. Фронтальной плоскостью, проводимой через заднюю поверхность корня легкого, средостение условно делится на переднее и заднее.
По международной классификации средостение условно разделено на четыре отдела:
Верхнее;
Переднее;
Среднее;
Заднее средостения.
Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной горизонтальной плоскости, проходящей на уровне верхних краев корней легких.
Верхнее средостение содержит:
Вилочковую железу (у взрослых она замещена клетчаткой и соединительной тканью);
Плечеголовные вены (a. brachiocaphalicae);
Верхнюю часть верхней полой вены (v. cava superior);
Дугу аорты и отходящие от нее ветви (truncus brachiocephalicus, а. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra);
Пищевод;
Грудной лимфатический проток;
Симпатические стволы;
Блуждающие нервы;
Нервные сплетения органов и сосудов;
Фасции и клетчаточные пространства.
Ниже условной горизонтальной плоскости, между телом грудины и передней стенкой перикарда расположено переднее средостение. Оно содержит клетчатку отроги внутригрудной фасции, и расщеплении которой кнаружи от грудины лежат внутренние грудные сосуды, а также окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфоузлы.
Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования и лимфоузлы.
Заднее средостение расположено между бифуркацией трахеи с задней стенкой перикарда спереди и телами VII – XII грудных позвонков сзади. Это средостение включает: нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены (v. azygos et v. hemiazygos) симпатические стволы, внутренностные и блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы, клетчатку и фасции.
Заднее средостение и его органы являются труднодоступными для оперативных вмешательств. Сложность топографии и опасность осложнений при операциях на органах заднего средостения обуславливают неблагоприятные условия при выполнении хирургических доступов и оперативных приемов на этих органах.
Наиболее частыми оперативными вмешательствами на органах заднего средостения являются операции на пищеводе. Поэтому рассмотрим хирургическую анатомию этого органа.
Грудной отдел пищевода простирается от II до XI грудного позвонка. Спереди он проецируется на грудную клетку от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы. Его длина колеблется от 15 до 18 см.
В грудном отделе выделяют 3 части пищевода:
Верхнюю (до дуги аорты);
Среднюю (соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи);
Нижнюю (от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы).
Пищевод имеет изгибы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Сагиттальные изгибы обусловлены искривлениями позвоночника, а фронтальные – расположением прилежащих к пищеводу органов. До уровня IV грудного позвонка пищевод располагается ближе к левой стороне позвоночника и спереди примыкает к трахее.
Ниже бифуркации трахеи пищевод прилежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищевод от левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к перикарду может вызвать его сужение при скоплении в полости перикарда жидкости, а при бужировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и стенки сердца.
На уровне I грудного позвонка орган делает перекрест с дугой аорты и уклоняется вправо до V грудного позвонка. На этом уровне пищевод примыкает к дуге аорты, левому бронху и к задней поверхности левого предсердия.
На уровне VIII грудного позвонка он вновь отклоняется влево и на уровне VIII IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночника кпереди и располагается перед грудной аортой.
От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой заложен грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. На уровне корня легкого или ниже его к пищеводу подходят блуждающие нервы. При этом левый блуждающий нерв идет по передней поверхности, а правый – по задней поверхности органа.
В нижней трети пищевода клетчатка окружает орган со всех сторон. По своему ходу пищевод фиксирован к окружающим органам соединительнотканными тяжами, содержащими мышечные волокна и сосуды. Различают левую пищеводно-бронхиальную, пищеводно-аортальную связки и связку Морозова-Саввина, фиксирующую нижний отдел пищевода к диафрагме и аорте. Благодаря наличию околопищеводной клетчатки, пищевод относительно подвижен и выделяется тупым путем, за исключением мест, фиксированных связками.
В грудной полости находится три физиологических сужения пищевода: на уровне перекреста с дугой аорты (аортальное), на уровне перекреста с левым бронхом (Т4–Т5) и в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (уровень 10 грудною позвонка).
Па уровне корня легких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы. При этом левый н. идет по передней, а правый – по задней поверхности органа.
В области последнего (нижнего) физиологического сужения расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.
Как и все полые органы, стенка пищевода состоит из 4 слоев:
Слизистой оболочки;
Подслизистого слоя;
Мышечной оболочки;
Адвентиции.
Только брюшной отдел пищевода покрыт брюшиной. Отсутствие брюшинного покрова является неблагоприятным фактором в хирургии пищевода и это необходимо учитывать при наложении швов.
Каждая часть пищевода получает свое артериальное кровоснабжение.
Верхняя часть получает артериальные ветви от нижних щитовидных и непостоянно – от подключичных и бронхиальных артерий.
Средняя треть пищевода кровоснабжается за счет бронхиальных и собственно пищеводных артерий, отходящих от дуги аорты.
Нижняя треть получает кровь от пищеводных артерий, отходящих от нисходящей аорты и ветвями межреберных артерий.
Брюшная часть пищевода снабжается левой желудочной, нижней диафрагмальной, а иногда – ветвями селезеночной и добавочной печеночной артериями.
Несмотря на обилие сосудов, кровоснабжение пищевода недостаточно, о чем свидетельствуют некрозы стенок пищевода после некоторых операций на нем.
Отток венозной крови осуществляется от пищевода через непарную и полунепарную вены в v. cava inferior, а через левую желудочную - в v. portae. Таким образом, в пищеводе образуются порто-кавальные анастомозы.
В иннервации пищевода принимают участие парасимпатические (блуждающие) нервы и симпатические волокна (от truncus sympaticus).
При операциях на пищеводе необходимо помнить об интимном взаиморасположении с ним грудного протока, что нередко приводит к ранениям последнего с последующим развитием хилоторакса, могущего привести к истощению больного и даже смерти.
Грудной отдел грудного лимфатического протока простирается от верхнего края аортального отверстия диафрагмы до уровня прикрепления I ребра к грудине. Ductus thoracicus образуется из соединения правого и левого поясничных стволов (truncus lymphaticus dexter et sinister) и непарного кишечного ствола (truncus intestinalis). Это соединение, начинаемое cysterna chyli, располагается забрюшинно на различном уровне: от XI грудного до II поясничною позвонка.
Проникая из брюшинной полости в грудную вместе с аортой через аортальное отверстие диафрагмы, грудной проток располагается в заднем средостении справа от аорты, между нею и v. azygos и позади пищевода, что может привести к травме протока при операциях на пищеводе. На уровне I или IV грудного позвонка ductus thoracicus смещается влево и проходит позади дуги аорты и пищевода. Поднимаясь на шею, он делает дугообразный изгиб и на уровне VII шейного позвонка, проходя над куполом правой плевры, впадает в левый венозный угол.
По ходу грудного отдела протока, особенно в нижнем отделе, лежат лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения.
Грудной отдел, являясь продолжением дуги аорты, составляет часть нисходящей аорты. Аорта располагается в заднем средостении на уровне от IV до XII грудных позвонков вдоль их тел слева от срединной линии. На уровне V–VI грудных позвонков нисходящая аорта проходит кзади и влево от пищевода. При этом сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии, а затем (брюшная ее часть) снова уклоняется влево.
К передней поверхности аорты прилежит корень легкого и левый блуждающий нерв, сзади – полунепарная вена и левые межреберные вены. Слева грудная аорта тесно соприкасается с левым плевральным мешком, справа – с пищеводом (до уровня VIII или IX грудных позвонков) и стенкой грудного протока. В околоаортальной клетчатке расположено нервное сплетение.
Грудной отдел симпатического ствола (truncus symphaticus) образуют 11–12 (часто 9–10) грудные узлы с межганглионарными ветвями. Продолжаясь книзу, симпатический ствол проходит в диафрагме в щели между наружной и средней поясничными ножками диафрагмы.
Truncus symphaticus лежит в заднем средостении, в листках предпозвоночной фасции на передней поверхности головок ребер, проходя кпереди от межреберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Ветви симпатического ствола образуют большой и малый внутренностные нервы (n. splanchnicus major (V–IХ грудные узлы), n. splanchnicus minor (от Х–ХII грудных узлов)). Вместе с блуждающими нервами ветви симпатического ствола участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости и отдают соединительные веточки к межреберным нервам.
Важным условием быстрого, радикального и наименее травматичного производства операций на средостении следует считать рациональный, примененный индивидуально по отношению к данному больному, хирургический доступ. Разработанные в клинике широкие межреберные доступы без резекции или пересечения ребер позволяют легко обнажить и мобилизовать опухоль без особого риска повреждения органов и сосудов средостения. Двуплевральный доступ с рассечением грудины, по нашему мнению, может применяться только в исключительно редких случаях двустороннего расположения опухолей и кист средостения.
При загрудинных струмах мы в противоположность мнению ряда зарубежных хирургов предпочитаем доступ сверху - со стороны шеи. Разработка этого подхода показала положительные его качества и возможность удаления самых крупных загрудинных опухолей щитовидной железы без пересечения ключицы и грудины. Примененный нами способ повторного прошивания опухоли в виде буквы Z и подтягивания ее за нити с постепенным пересечением на зажимах внутри-капсулярных сосудов оказался весьма полезным и малотравматичным. При низко сидящих внутригрудных струмах был использован правосторонний переднебоковой и боковой подход. В этих случаях целесообразно также применение комбинированного шейно-торакального доступа.
При больших кистах средостения, когда трудно было отделить стенку кисты от крупных сосудов и органов, мы широко вскрывали кисту, удаляли ее содержимое и с помощью 0,25% раствора новокаина изнутри просвета кисты отслаивали ее оболочки от подлежащих органов и сосудов. Этот прием в значительной степени облегчал радикальное удаление всех оболочек кисты и предупреждал опасности травмы органов и сосудов средостения.
Методика операций на средостении изложена в наших статьях. Многочисленные истории болезни, приведенные в тексте, а также рисунки и схемы операций иллюстрируют атипичность многих вмешательств и опасности, возникающие во время манипуляций в средостении. Следует еще раз подчеркнуть целесообразность радикального удаления патологического очага, необходимость особо тщательного гемостаза в средостении и щажения органов, сосудов и нервов этой области. Методика определения слоя между опухолью, кистой, инородным телом и окружающими тканями и органами здесь является одним из существенных элементов операции. При этом ощущения пальцев хирурга, отслаивающих опухоль, очень важны для нахождения этого слоя, последующей мобилизации и удаления новообразования.
В статьях приводятся способы профилактики и лечения осложнений , возникающих во время . Среди них важнейшими являются различные методы переливания крови - простой, капельный, внутриартериальный и аортальный. Уделяется внимание также способам ликвидации гипоксии, отека легких и мозга, профилактике шока, пневмонии.
Послеоперационный период в хирургии
средостения также в большой степени определяет исход операции. Создание отдельных палат, имеющих оборудование для кислородного дыхания и необходимые противошоковые средства, где специально обученный персонал постоянно наблюдает больного, абсолютно необходимо во всех отделениях торакальной хирургии. Такая организация обеспечивает хорошие результаты операций на средостении и предупреждает многие осложнения.
Заканчивая изложение, мы считаем необходимым
привести сводные данные об исходах операций на средостении при различных заболеваниях.
Большинство больных, перенесших операцию , выздоровело (86%). Послеоперационная смертность составила 14% среди всех оперированных больных, а при некоторых заболеваниях, например при доброкачественных опухолях и кистах средостения, летальности совсем не наблюдалось.
Несмотря на достигнутые успехи несомненно необходим дальнейший прогресс хирургии средостения для еще более глубокого изучения патологии этой области, совершенствования методов диагностики, улучшения способов лечения ряда заболеваний, дальнейшего снижения числа послеоперационных осложнений и уменьшения, летальности.
4519 0
Основным правилом хирургического вмешательства при опухолях и кистах средостения является одномоментное и полное удаление патологического очага. Нередко в силу выраженных воспалительных явлений как в самом патологическом образовании средостения, так и в окружающих его органах, приходится удалять опухоль или кисту одним блоком вместе с пораженной частью легкого, перикарда, диафрагмы, пищевода или участком магистрального кровеносного сосуда.
В тех случаях, когда состояние больного не позволяет произвести радикальную операцию или имеется опухолевая инфильтрация медиастинальных органов и метастазы в лимфоузлы средостения, оперативное вмешательство ограничивается пробной торакотомией с биопсией.
В нашей клинике по поводу опухолей и кист средостения, включая гиперплазию тимуса, были проведены следующие виды операций.
Данные таблицы свидетельствуют о том, что у 193 из 225 больных выполнены радикальные оперативные вмешательства, в том числе у 7 больных со злокачественными опухолями средостения (у 4 из них не выявлены метастазы и рецидивы на протяжении от 4 до 7 лет).
Радикальные операции бывают различной степени сложности в зависимости от размеров опухоли, ее локализации и наличия тех или иных осложнений. При сравнительно небольших и неосложненных медиастинальных новообразованиях операция не представляет большого труда. Для лучшего выделения опухоли или кисты мы применяем газовую и гидравлическую препаровку. Непосредственно перед вскрытием грудной полости путем пункции переднего средостения под мечевидный отросток грудины вводим до 1000 см3 кислорода. По вскрытии плевральной полости под медиастинальную плевру в районе патологического образования вводим до 100 мл 0,25% раствора новокаина. Эти меры в значительной степени облегчают отделение опухоли или кисты от окружающих органов и тканей и способствуют более быстрому и свободному удалению патологического очага.
Выделение крупных и особенно инфицированных кист и опухолей представляет порой значительные трудности. Если сращения очень прочные и разделение их приведет к нарушению целости жизненно важных органов или крупных сосудов, допустимо рассечение опухоли или кисты и удаление ее по частям с возможным оставлением части ее стенки. В таком случае обязательным условием является соскабливание выстилки на оставшемся участке с последующим прижиганием его карболовой кислотой.
Б. В. Петровский рекомендует вскрывать трудноудалимые, громадные медиастинальные кисты, аспирировать их содержимое и затем изнутри кистозной полости производить инфильтрацию новокаином окружающих тканей средостения. Выполненная таким образом гидравлическая препаровка облегчает дальнейшее иссечение оболочки кисты. Во избежание инфицирования средостения и плевральной полости в подобных случаях кисту обкладывают тампонами и удаляют с помощью режущих инструментов.
Если медиастинальное новообразование интимно сращено с легочной тканью и не представляется возможным разделить эти сращения без грубого повреждения легкого, а также при наличии выраженных воспалительных изменений в легочной паренхиме, при прорастании легкого, особенно элементов корня злокачественной опухолью, приходится прибегать к удалению опухоли или кисты вместе с частью, а иногда и со всем легким.
Полное удаление опухоли с резекцией легкого мы произвели у 9 больных, в том числе 3 из них пульмонэктомию. Кроме того, у 3 больных удалена лишь часть опухоли вместе с долей или двумя долями легкого. В редких случаях удаляют патологическое образование из средостения по частям, то есть по методу кускования.
При наличии более или менее свежего кистозно-бронхиального свища, неосложненного гнойным процессом в легких, операция может быть сведена к выделению кисты из сращений, отсечению ее от легкого и ушиванию бронхиального свища рядом тонких шелковых швов с последующей плевризацией или сшиванием над ним легочной ткани. Подобные операции мы выполнили у 2 больных; исход благоприятный. Аналогичные наблюдения приведены Б. В. Петровским (1954), В. Н. Гольдберг (1960).
При прорастании опухолью перикарда необходимо вскрывать его полость и иссекать в пределах здоровых тканей. Небольшие дефекты околосердечной сорочки могут быть оставлены без ушивания. Иссечение больших участков перикарда требует после себя обязательного ушивания раны и при значительных дефектах во избежание пролабирования сердца — аллопластики.
У больного С. резекция перикарда произведена в связи с интимным его сращением на обширном участке с опухолевидным образованием. Образовавшийся дефект размером 8x5x5 см удалось ликвидировать подшиванием полихлорвинилового лоскута. Послеоперационный период сопровождался длительной внутриплевральной экссудацией, излеченной внутриплевральными аспирациями.
При медиастинально-позвоночной локализации нейрогенных опухолей с явлениями сдавления спинного мозга в первую очередь подлежит удалению внутриспинальная часть опухоли путем ламинэктомии, а затем предпринимается экстирпация медиастинальной части в один этап с первой операцией или через несколько дней после нее, в зависимости от состояния больного.
У больной М, 59 лет, 25/П 1965 г. вначале была удалена внутрипозвоночная часть нейриномы, после чего восстановилась функция тазовых органов и нижних конечностей.
24/VI 1966 г. произведена экстирпация медиастинального участка нейриномы. При контрольном обследовании спустя 1 год после операции — здорова.
При операциях на средостении особенно тщательно следует соблюдать асептику. В случае инфицирования средостения или плевральной полости необходимо обильное орошение антибиотиками. Особого внимания заслуживает вопрос герметичного ушивания раны грудной стенки, что достигается фиксированием рассеченного межреберья толстым кетгутом и послойным ушиванием раны наглухо.
Существуют различные способы сшивания грудины: шелком, капроном, леской, проволочными швами, скобками. Мы считаем вполне достаточным сшивание краев грудины узловыми шелковыми и кетгутовыми швами. Подобные сшивания грудины у всех 55 больных закончилось полной консолидацией.
Вопрос о дренировании плевральной полости до настоящего времени окончательно не решен. При гладко прошедших операциях многие хирурги дренаж не применяют, а тщательно отсасывают воздух и жидкость из плевральной полости путем плевральных пункций.
Мы всегда заканчиваем внутригрудную операцию дренированием плевральной полости. Благодаря вакуум-системе в плевральной полости создается отрицательное давление, способствующее быстрейшему выведению из нее воздуха и жидкости, а также расправлению легкого. Через дренаж в плевральную полость вводят антибиотики. Удаляют его спустя 24—48 часов, когда обычно полностью расправляется легкое и прекращается выделение жидкости из плевральной полости.
К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец
