Существуют механические, термические, химические, спонтанные и другие повреждения пищевого тракта. Самая многочисленная группа механических деструкций, которые возникают при застревании чужеродных частиц, из-за повреждения инструментами (когда поранили глотку девочки из Миасса при промывании от пищевого отравления) или струями сжатого газа, по причине огнестрельных ранений или порезов холодным оружием. Ожоги возникают при потреблении слишком горячих и химически агрессивных жидкостей. Спонтанные разрывы и трещины пищевого тракта возникают при внезапном повышении давления внутри пищевода. Царапины появляются при застревании инородной частицы.
Травмы пищевода несут значительную опасность и мешают нормальному питанию человека.
- 1 Суть патологии
- 2 Причины
- 3 Общие и местные симптомы
- 4 Классификация
- 4.1 По этиологии
- 4.2 Механические
- 4.3 Термические
- 4.4 Химические
- 4.5 Спонтанные
- 4.6 По локализации
- 4.7 По глубине
- 4.8 По внешнему виду
- 5 Правила первой помощи
- 6 Диагностика
- 7 Консервативное лечение
- 8 Хирургическое вмешательство
- 9 Прочие методы
- 10 Послеоперационный период
- 11 Профилактика
- 12 Прогноз
Суть патологии
Повреждения пищевода возникают при нарушении целостности стенок верхнего отдела пищевого тракта. Характер этих деструкций бывает травматичным или спонтанным. Орган может быть поврежден в разной степени, например, образуются трещины, раны, ожоги или разрывы.
Ожоговое воспаление пищевода возникает из-за заглатывания едких химических жидкостей. Повредить орган можно временно, тогда дефект быстро восстановится. Если пищевод поцарапали слишком глубоко или произошло его растрескивание, возможно развитие хронического сужения пищевого тракта, исправляемого хирургическим путем.
Если пищевод сильно поранен, произошел разрыв стенок, воспаление развивается стремительно и наступает полная перфорация. Быстро заражаются близлежащие органы средостения, трахея, крупные сосуды. Кульминацией процесса является смерть из-за инфекции, шока, кровотечения (что и случилось с девочкой из Миасса).
Вернуться к оглавлению
Причины
Чаще всего повреждение пищевода случается при воздействии химических или термических влияний. Опасны дефекты, если поранил пищевой тракт, например, при промывании (в больнице Миасса). Причины нарушения целостности пищеводного канала:
- сквозное ранение чужеродным телом;
- прободения огнестрельным или холодным оружием;
- спонтанные разрывы из-за повышения давления внутри тракта при кашле, чихании, сильной рвоте;
- ожоги горячими или химически реактивными веществами;
- укусы животных;
- разрывы из-за применения инструментов, что случилось с девочкой в городе Миасс.
Вернуться к оглавлению
Общие и местные симптомы
Клиническая картина повреждения пищевода многообразна. Симптомы определяются типом, месторасположением раны, скоростью развития воспаления. Симптоматика бывает общей и местной. Общие симптомы:
- посттравматический шок;
- воспаление близлежащих тканей;
- растущая интоксикация;
- усугубляющаяся дыхательная дисфункция;
- пневмопиоторакс.
Если повредили глотку проникающим ранением, клиническая картина развивается в три стадии:
- начальная степень (0,5-5 часов) с резким ухудшением состояния;
- фаза лжезатишья (18-36 часов) с улучшением состояния, притуплением боли. При высокой температуре и обезвоживании;
- фаза прогрессирующего воспаления с гнойными осложнениями.
Местные признаки:
- боль во всем пищеводе, за грудиной;
- осиплость голоса;
- затруднение при глотании пищи или жидкости;
- тканевая инфильтрация;
- повышение температуры кожи;
- скопление воздуха в подкожной клетчатке грудины;
- накопление воздуха, газов в плевральной области;
- гнилостный запах изо рта.
Вернуться к оглавлению
Классификация
Существует широкая классификация повреждений пищевода в зависимости от причин их вызывавших, локализации, типа царапин и прочих факторов.
Вернуться к оглавлению
По этиологии
Причинная классификация делит повреждения на механические, термические, химические, спонтанные деструкции. Поранить пищевой тракт возможно при инструментальном травмировании (случай в Миассе), ожогах, инфицировании, пептических язвах развитии онкологии, нарушении целостности после лучевой терапии, воспалении стенок, спонтанном разрыве (синдром Бурхаве), царапинах от костей.
Вернуться к оглавлению
Механические
Такие повреждения пищевода возникают при застревании чужеродных тел, нарушении целостности органа инструментами (как у девочки из Миасса), оружейных ранениях, закрытых травмах, поражении струями газа под давлением.
Механические повреждения пищевода чаще заканчиваются смертью даже при своевременной медпомощи. Если пищевод поцарапала лишь кость, заживление происходит самостоятельно в короткие сроки. Травмирование из-за ушибов, сдавливания, производственных травм закрытого типа случаются редко.
Вернуться к оглавлению
Термические
Этот тип травмирования может быть случайным или преднамеренным. Возникает на фоне употребления горячих и прижигающих жидкостей. Стадия поражения зависит от степени нанесенной травмы. Когда повредил глотку, как и при химическом повреждении, патология развивается по трем направлениям:
- деструкция поверхностного эпителия, например, царапины. Сопровождается гиперемией верхнего слоя оболочки;
- ожог с некрозом и формированием поверхностных эрозий;
- поражение мышечных тканей с образованием кровоточащих язв и отторжением слизистой.
Вернуться к оглавлению
Химические
К этому типу повреждений приводит употребление растворов сильных кислот, щелочей, окислителей. Кислоты поражают пищевод с коагуляцией, некрозом и струпированием тканей, сопровождающимися ожоговым эзофагитом (глубоким воспалением).
Щелочи омыляют ткани, что вызывает масштабное отмирание тканей без струпирования. Такие окислители, как марганцовка, раствор перекиси водорода, действуют подобно кислотам.
Вернуться к оглавлению
Спонтанные
Разрывы спонтанного типа - это ранения пищевода большой протяженности (от 40 до 80 мм). Имеют вид линейного дефекта стенки вплоть до кардиальной зоны желудка, что провоцируется мощными сокращениями при рвоте, резким скачком внутрибрюшного давления. Трещины пищевого тракта возникают при врожденном истончении этого отдела.
Вернуться к оглавлению
По локализации
Поврежденный участок может быть расположен:
- в шейном отделе, когда деструкция возникает из-за вклинивания чужеродного тела или при неудавшейся попытке его извлечения;
- в грудной зоне, что часто возникает при неправильном бужировании;
- в абдоминальной полости.
Повреждения пищевода располагаются на одной или нескольких стенках.
Вернуться к оглавлению
По глубине
- непроникающие повреждения (ссадины, ровные разрывы слизистой, гематомы);
- проникающие повреждения с перфорацией или сквозными ранениями;
- изолированные царапины;
- сочетающиеся с поражением соседних органов.
Вернуться к оглавлению
По внешнему виду
Классифицируют как:
- колотые или проникающие;
- резаные с линейными, ровными краями, как при повреждении инструментами (случай в Миассе);
- рваные раны;
- пролежни в виде округлых эрозий с некрозом по краям;
- спонтанные разрывы;
- царапины.
Вернуться к оглавлению
Правила первой помощи
- запрещено вызывать рвоту у пострадавшего, полоскать горло. Эти действия могут дополнительно поранить глотку;
- нельзя давать пациенту глотать что-либо, так как любое вещество, особенно едкое, может прожечь стенки желудка;
- по необходимости выполнить манипуляции по реанимированию больного с восстановлением дыхания и сердечного ритма;
- немедленно вызвать скорую помощь;
- если повреждение вызвано химическим ожогом, нужно взять образец с собой.
Вернуться к оглавлению
Диагностика
В качестве диагностического метода, позволяющего определить царапины в пищеводе, применяются:
- общий рентген шеи, грудины, брюшины;
- контрастный рентген пищевода;
- фиброэзофагоскопия;
- УЗИ сердца, плевральных полостей;
- КТ средостения;
- торакоскопия с лапароскопией.
Вернуться к оглавлению
Консервативное лечение
- Медикаментозное лечение основано на купировании воспаления, рубцевания, инфицирования поврежденных тканей. Для этих целей назначаются антибиотики.
- При сильном сужении пищевода используется гибкий буж соответствующего размера, чтобы он не поцарапал пищевод (не так, как в случае с девочкой из Миасса).
- При дисфункции глотательной и жевательной функций пища вводится внутривенно. С наступлением первых улучшений пациенту разрешается пить, потом кушать жидкую, измельченную пищу, чтобы она не поцарапала орган.
- Если есть фоновое заболевание, назначается конкретный набор препаратов для его купирования.
Вернуться к оглавлению
Хирургическое вмешательство
С целью оперативного купирования повреждений пищевода применяются различные техники:
- Чрезшейный доступ. Производится ушивание раны, мышечное укрепление швов, дренирование зоны вмешательства.
- Лапаротомный доступ. Производится укрепление швами стенок желудка, выполняется фундопликация, вводится зонд для питания в обход пищевода, или накладывается гастростома при повреждении абдоминальной зоны.
- Экстирпация пищевода или пластика трансплантатом. Материал берется из желудка или толстого кишечника. Операция проводится через несколько месяцев после заболевания, чтобы инструменты не поцарапали нежные ткани.
Вернуться к оглавлению
Прочие методы
Паллиативные или поддерживающие меры принимаются, если травма возникла давно. При этом не производится ушивание пищевода, а делается:
- гастростомия;
- дренируется плевральная полость;
- медиастинотомия;
- эзофагостомия.
Вернуться к оглавлению
Послеоперационный период
Тяжесть постоперационного течения определяется локализацией и видом повреждения. Если ушивание ран произошло своевременно, то реабилитационный период пройдет гладко. Пациенту назначают:
- обезболивающие;
- полусидячее положение;
- санирование трахеобронхиального дерева и полости рта;
- комплексную интенсивную терапию, включающую прием антибиотиков, иммунномодуляторов, инфузионно-трансфузионное и детоксикационное воздействие.
Вернуться к оглавлению
Профилактика
- осторожность выполнения эндоскопических процедур, хирургических манипуляций и прочих медицинских вмешательств, чтобы избегать царапин;
- нельзя переедать, злоупотреблять алкоголем и тяжелыми физнагрузками.
Вернуться к оглавлению
Прогноз
Прогноз зависит от скорости выполнения хирургического лечения, тяжести осложнений, вида сопутствующих патологий, глубины царапин пищевода. Смертность варьируется в пределах 50-75%.
Язва желудка и операция по ее удалению
Не стоит откладывать операцию на желудке или двенадцатиперстной кишке, если медикаментозное лечение не дает нужного результата. Время будет потеряно, состояние ухудшится.
Срочная операция при язве желудка назначается в случае обострения. От своевременности ее проведения может зависеть жизнь. Плановая проводится после тщательного обследования, определения локализации поражения. Современная медицинские центры имеют возможность исключить классическое рассечение большого размера и ограничится несколькими проколами – сделать лапароскопию. Все зависит от состояния больного и наличия у него сопутствующих заболеваний.
Лечение желудочной язвы
Гастрит и язва поддаются медикаментозному лечению. Принимать следует одновременно 4 препарата, назначенные врачом. В результате:
- Снимается воспаление.
- Значительно сокращается численность HelicobacterPylori или бактерии уничтожаются полностью.
- Создается дополнительная защитная пленка на стенках желудка.
- Ускоряется затягивание ран и регенерация поврежденных тканей.
Ускорить выздоровление может применение народных методов лечения. Прием отваров и соков следует согласовывать с врачом. Принимаемые средства не должны взаимодействовать и понижать эффективность других веществ. Обязательно надо соблюдать диету, проводить время на свежем воздухе. Регулярно проходить осмотр у врача.
Причины для проведения операции
В случае, если нужно принять срочные меры или лекарственная терапия не может вылечить язву желудка, операция необходима. По времени проведения, операции делятся на:
- Срочные.
- Плановые.
Первые проводят в случае, когда откладывать хирургическое вмешательство нельзя. В основном это наличие перфоративной язвы желудка – образование сквозного отверстия в брюшную полость с вытеканием через него содержимого желудка, язвы в сторону соседних органов или кровотечения. Перфорированная язва желудка ведет к заражению в брюшной полости, сепсису. Кислота воздействует на ткани и вызывает ожог брюшины, разрушение стенок сосудов, заражение крови. Перфорация в сторону прилегающих органов разъедает их стенки, вызывает сильные боли и спазм.
Прободная язва требует немедленного хирургического вмешательства. Она ведет к большим кровопотерям, превышающим допустимые нормы для человека. Плановые операции проводятся в случаях, когда надо удалить язву, но состояние не критическое:
- Медикаментозное лечение длительное время не дает нужного результата.
- Частые рецидивы, примерно каждые 3 месяца.
- Пилоростеноз – сужение привратника, затрудняющее прохождение пищи в кишечник.
- Подозрение на злокачественное образование.
Больному назначается срок проведения операции, проводится полное обследование. При наличии сопутствующих и хронических заболеваний проводятся консилиумы врачей, специализирующихся в разных областях. В каких случаях необходимо отложить операцию по удалению язвы желудка:
- Пациент болен или только выздоровел после вирусного заражения и простуды.
- Состояния декомпенсации – восстановления, после проведенного лечения других органов, сильная нервозность и состояние стресса.
- Общая слабость организма и тяжелое состояние больного.
- Обследование показало злокачественную язву с образованием метастаз.
Операция откладывается до времени, когда больной окрепнет. В случае обнаружения злокачественной опухоли пациента направляют в онкологию для проведения лечения.
Подготовка к плановой операции
Перед операцией по устранению язвы желудка больной проходить общий медицинский осмотр. У него проверяют реакцию на венерические заболевания, ВИЧ инфекцию, наличие очагов хронических заболеваний. Если обнаружен вирус, проверяются основные очаги возможного воспаление, включая гланды, зубы, органы дыхания. Пациента осматривает кардиолог.
За 2 недели до операции больному с язвой желудка делают анализы:
- Кровь – развернутый клинический анализ с одновременным определением группы и резуса.
- Мочу и кал на наличие в них следов бактерий и крови.
- pH-метрия указывает на активность работы кислотообразующих желез.
- Желудочный сок на наличие HelicobacterPylori и их количество.
- С помощью биопсии берут анализ ткани для исследования на гистологию.
Больному язвой желудка проводят обследование:
- Контрастной рентгеноскопией.
- Электрогастроэнтерографию.
- Антродуоденальную манометрию.
- Гастроэндоскопию с биопсией образца ткани.
Количество и список необходимых исследований определяется особенностью язвы желудка больного, и оснащенностью клики, готовящей его к операции.
Современные методы устранения желудочной язвы
При операции язву устраняют ушиванием и резекцией желудка. Первый вариант используется чаще в срочных операциях. При наличии одной прободной язвы ее послойно зашивают, предварительно удалив воспаленные поврежденные края. Затем делают промывание антисептиками брюшной полости. Ставят зонд для удаления поступающей в полость жидкости.
При проведении плановых операций к единичным язвам применяют ушивание. Такие случаи встречаются редко. Чаще всего повреждена значительная площадь слизистой желудка в центральной части. Поэтому делают резекцию. Среднюю или антральную часть удаляют, затем соединяют кардиальный и пилорический отделы.
Резекция желудка хорошо отработана и широко применяется в различных клиниках. После нее части желудка соединяются специальными швами. Они исключают стягивание и рубцевание тканей, как при ушивании. Удаляется не только сама язва, но и разрушенные воспаленные ткани вокруг нее, склонные к образованию эрозий и новых язв.
Традиционно разрез при операции на язву желудка выполняется на всю длину органа, от грудины до пупа. Современные клиники имеют возможность проводить лапароскопические операции. Для введения инструмента делается несколько проколов, самой большой из которых может быть расширен до 4 см. С помощью манипуляторов и зонда с камерой, проводится иссечение и сшивание тканей. Через широкий прокол извлекаются наружу удаленные фрагменты. Затем вставляется трубка, делается санация и промывание желудка, нейтрализация выделяемой кислоты. Через 3 дня дренаж удаляется. Больной может начинать пить и есть жидкие кисели и другие диетические продукты.
После лапароскопии язвы желудка пациент встает уже на следующий день. Соединение тканей и заживление проходит быстрее. Потеря крови при операции минимальна. Прием обезболивающих препаратов меньше, поскольку швы наложены только на желудок. Поскольку полость не вскрывается, попадание воздуха нет. Это уменьшает вероятность нагноения. Срок пребывания пациента в больнице сокращается.
Послеоперационный период и возможные осложнения
Большинству больных после резекции желудка сложно привыкнуть к новому графику приема пищи. Объем желудка значительно уменьшился, есть надо маленькими порциями, часто. Могут появиться побочные явления:
- Железодифицитная анемия.
- Вздутие кишечника, урчание.
- Запоры, чередующиеся с поносом.
- Синдром приводящей петли – вздутие живота после еды, тошнота, рвота с желчью.
- Образование спаек.
- Грыжи.
Пища поступает в кишечник не полностью переваренная, поскольку проходит значительно меньший путь в желудке. Это вызывает головокружение, слабость и усиленное сердцебиение. Гастрит и язва желудка после операции могут образоваться на оставшихся стенках органа. Избежать негативных последствий после операции можно придерживаясь диеты и проходя медикаментозный курс послеоперационной терапии.
Геморрой – достаточно распространенное заболевание. На начальных стадиях состояние можно корректировать консервативными методами (с помощью лекарственных средств). Но в более запущенных случаях медикаментозное лечение редко приносит положительный результат. Поэтому приходится проводить операционное вмешательство.
Основные хирургические методы лечения геморроя
Существует два метода лечения геморроя хирургическим путем. Во-первых, это операция Лонго. А во-вторых, геморроидэктомия по Миллигану-Моргану. Последняя приносит хороший, устойчивый результат, исключающий развитие осложнений. Данный раздел посвящен описанию этой операции, сюда же включено видео, передающее ход вышеуказанной операции. Его не рекомендовано смотреть впечатлительным людям.
Разновидности геморроидэктомии по Миллигану-Моргану
Этот метод хирургического лечения имеет давнюю историю. Эту операцию проводят с 1937 года. Впоследствии некоторые хирурги вносили свои изменения и значащие дополнения в методику, поэтому появилось несколько разновидностей данной операции. Отличия заключаются в финальной стадии операции. Все прочие моменты сохраняются уже много лет.
Классический вариант данной операции называют открытым. Такое название возникло потому, что раны, которые остаются после иссечения узлов, оставляются открытыми, их не ушивают. Они заживают самостоятельно за несколько дней (3 – 5). Для проведения этой операции больного кладут в больницу приблизительно на неделю.
Операция проводится под наркозом, который делают внутривенно, иногда используют перидуральную анестезию.
С 1959 года проводят еще закрытую геморроидэктомию, этот вариант предполагает ушивание ран наглухо в конце операции. Такой способ позволяет проводить оперативное вмешательство амбулаторно. Данная методика предложена Фергюсоном, Хитоном. Данная страница содержит видео с закрытой геморроидэктомией.
Показания к данной операции
В настоящее время данное вмешательство проводится в запущенных случаях:
- III стадия;
- IV стадия;
- II стадия (при наличии больших узлов).
Большие узлы, которые невозможно удалить с помощью малоинвазивных методов, рекомендуются к удалению с помощью геморроидэктомии.
Техника проведения операции
Операция имеет несколько этапов. Подготовительный этап включает полное освобождение от волосяного покрова. Также необходимо тщательно очистить кишечник от содержимого, для этого пьют слабительные средства, потом делают клизму. Пациент перед началом операции должен быть уложен на спину, его ноги широко разводят и фиксируют на специальных приспособлениях. Место операции дезинфицируют, в качестве основного средства применяют раствор йодоната и бетадина. Далее – сама операция.
Сначала проводят местную анестезию. Чаще всего вводят раствор новокаина (0, 25 %) вокруг ануса. На следующем этапе проводят расширение ануса с помощью ректального зеркала. Слизистую поверхность кишок обрабатывают, подсушивают специальным средством. Затем с помощью первого зажима доктор проводит захват внутреннего узла и тянет его ближе к наружному просвету.
Чаще всего такие узлы могут находиться в следующих местах: на мысленном циферблате это будут 3, 7, 11 часы. Сначала проводят удаление тех узлов, которые находятся в зоне 3 часа.
Потом приступают к удалению узлов на 7 часах. Узлы, которые локализуются на 11 часах, убирают в самую последнюю очередь. Этот ход работы способствует легкому доступу к узлам, нуждающимся в операции, продолжающееся кровотечение не создаст помех в работе.
Когда захват узла произведен, его ножку захватывают вторым зажимом. В этом месте производят зашивание кетгутом восьмеркой. Это делают, чтобы лигатура не соскользнула с культи удаленного узла.
Потом иссекают узел, нить прочно затягивают. Целесообразно для иссечения использовать электронож. Здесь хорошо будет работать его способность легко разрезать ткани и в ходе резки прижигать кровеносные сосуды. Это позволяет сократить потери крови, избежать развития сильного кровотечения. На последней стадии рана ушивается с применением кетгута. Направление используют радиарное по отношению к краю ануса. Впоследствии иссекаются другие имеющиеся узлы. Сначала внутренние, потом наружные.
При проведении операции тщательно следят за тем, чтобы между всеми ушитыми зонами оставались промежутки целой слизистой. Иначе произойдет сужение проходов.
В довершении оперированная поверхность обрабатывается дезинфицирующим раствором, все накрывается стерильной салфеткой. В анальный канал вводят турунду с левомеколем или левосином. Турунда должна простоять примерно 6 часов.
Послеоперационный этап
Первые сутки нужно провести на голодной диете, потому что ходить в туалет запрещено. Затем нужно соблюдать строгую диету. Она предполагает употребление таких продуктов, которые будут давать только мягкие каловые массы. Ведь на этом этапе ни в коем случае нельзя травмировать слизистую.
На больничном находятся достаточно долго. Открытая геморроидэктомия предполагает 5 недель, которые уйдут на полное заживление. Закрытая требует немного меньше – 3 – 4 недели. После этого пациент может приступать к труду.
Нужно пить большое количество жидкости. Первые дни после операции сопровождаются болевыми ощущениями. Поэтому назначают обезболивающие препараты. Местно надо делать ванночки на основе перманганата калия или ромашки. Используются свечи или метилурациловая мазь.
Возможные осложнения
Осложнения развиваются нечасто, основные проявления сводятся к нижеописанным:
- Кровотечения, которые развиваются из-за нарушения целостности слизистой вследствие прохождения твердых каловых масс, также может соскользнуть лигатура с культи с узла.
- Сужение анального канала. Это является следствием нарушения технологии ушивания, чтобы ликвидировать такое осложнение, нужно использовать расширитель, в сложных случаях приходится делать пластику.
- Задержка мочи, носящая острый характер. Причина такого состояния – рефлекторная, поэтому мочу просто выводят катетером. В большинстве случаев такому осложнению подвержены мужчины. Недостаточность анального сфинктера. Это следствие хирургического повреждения мышечного слоя. Данная проблема может возникнуть по причине невысокой квалификации доктора. К счастью, такое осложнение возникает крайне редко.
- Послеоперационные свищи. Это осложнение появляется в таком случае, если при ушивании были захвачены слои мышц, следствием чего стало присоединение инфекции.
- Инфекционное воспаление раны. Может возникнуть в том случае, когда были нарушены правила асептики.
Противопоказания к проведению геморроидэктомии
Данное оперативное вмешательство имеет ряд противопоказаний. К ним относят беременность, онкологические процессы, болезнь Крона, СПИД. Противопоказания, которые являются относительными (после их устранения операцию можно будет проводить) — это воспаление в области ануса. Данные процессы развиваются у тех, у кого идут выделения из прямой кишки. Сначала проводится противовоспалительная терапия, а потом уже операция.
Важные сведения о геморроидэктомии
Стойкость результатов после данной операции зависит от самого пациента. Он обязательно должен поменять образ жизни, соблюдать диету. Операция дает хороший результат, но ее не всем можно проводить. Малоинвазивные методы менее травматичны.
В случае проведения вышеописанной операции послеоперационный период длителен, присутствуют боли, неприятные ощущения, зачастую приходится долго находиться в стационаре.
Риск развития осложнений в течение операции и в последующем периоде делают такой способ лечения неидеальным. Гораздо проще следить за здоровьем, соблюдать диету, вести нормальный образ жизни. Если проблема уже возникла, к операции прибегают в самых крайних случаях, например, если узлы выпадают, кровоточат, воспаляются. В прочих случаях можно обойтись лечением медикаментами.
Операцию следует делать тогда, когда консервативное лечение не дает результата, состояние ухудшается. Ни свечи, ни мази, ни народные средства не останавливают выпадение узлов (после каждой дефекации). У молодых пациентов частые кровотечения быстро провоцируют развитие анемии. Но все же перед геморроидэктомией пробуют прочие методы лечения и оперативного вмешательства малоинвазивными методами.
Пациентам среднего возраста, страдающим сезонным выпадением узлов, не поддающимся консервативному лечению, также стоит провести геморроидэктомию. В таких случаях она очень результативна. В настоящее время этих операций делают достаточно много. Они уже вошли в категорию рядовых вмешательств.
Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!
Операция образования искусственного наружного свища полого органа производится для питания больного, проведения необходимых терапевтических мероприятий, отведения содержимого при непроходимости нижележащих отделов, а также для временного выключения функции нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта и, следовательно, создания более благоприятных условий для заживления ран, язв и т. д.
По строению свищи делятсяна трубчатые (временные) и губовидные (постоянные). Трубчатый свищ формируют путем образования канала из передней стенки органа вдоль его оси (желудок, кишка). Внутренняя поверхность свища оказывается при этом выстланной серозной оболочкой, т. е. создается серозно-серозный канал.
Внутри канала помещают резиновую трубку, конец которой выводят наружу. Касательное положение серозно-серозного канала и фиксация его к передней брюшной стенке предупреждают забрасывание содержимого как в резиновую трубку, так и в образованный канал.
Отличительной чертой трубчатых свищей по сравнению с губовидными является то, что отверстие в органе после удаления трубки закрывается самостоятельно. Для наложения трубчатого свища на желудок наибольшее распространение получили способ Витцеля и способ Штамма - Кадера.
Губовидные свищи формируются путем вытягивания в рану в виде конуса передней стенки желудка или кишки; верхушку конуса вскрывают, через разрез вводят резиновую трубку. Слизистую оболочку подшивают к коже. Канал свища, образованного по этому принципу, на всем протяжении выстлан слизистой оболочкой. Для губовидных свищей характерно то, что они самостоятельно не закрываются, а требуют дополнительного оперативного вмешательства -закрытия свища. При наложении губовидных свищей на желудке наиболее часто применяется способ Топровера.
Гастротомия производится для удаления инородных тел из желудка, с диагностической целью - для осмотра слизистой оболочки, для ретроградного бужирования и зондирования пищевода и т. д.
Операцию выполняют под наркозом или местным обезболиванием.
Для обнажения желудка применяют верхнюю срединную лапаротомию.
Техника операции. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят от мечевидногo отростка до пупка. На всем протяжении разреза рассекают белую линию живота. Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой и, слегка приподняв ее, рассекают скальпелем. В образованное отверстие вводят ножницы и под контролем пальцев разрезают брюшину по длине раны. Последнюю по мере рассечения захватывают зажимами Микулича и фиксируют к салфеткам. Брюшную полость отгораживают тремя марлевыми салфетками, введенными в правое и левое подреберья, а также в нижний угол раны.
Переднюю стенку желудка извлекают в операционную рану, фиксируют ее двумя швами-держалками и рассекают между ними в продольном или поперечном направлении, в зависимости от цели операции. Если необходимо широкое вскрытие желудка, например для отыскания кровоточащей язвы, применяют продольный разрез. Для удаления инородных тел обычно достаточно небольшого поперечного разреза. Продольный разрез производят по оси желудка на середине расстояния между большой и малой кривизной, поперечный - примерно на середине расстояния между кардией и пилорической частью желудка. Вначале рассекают серозную и мышечную оболочки желудка и перевязывают кровоточащие сосуды, затем двумя пинцетами захватывают слизистую, приподнимают ее в виде конуса и рассекают скальпелем или ножницами на протяжении 1-1,5 см. Из этого разреза аспиратором отсасывают содержимое желудка и ножницами рассекают слизистую до размера раны серозной и мышечной оболочки. Инородное тело захватывают корнцангом или пинцетом и удаляют.
При диагностической гастротомии состояние слизистой оболочки можно исследовать пальцем, введенным в просвет желудка. Для осмотра слизистой задней стенки желудка ее выпячивают в рану рукой, введенной в полость сальниковой сумки через рассеченную желудочно-ободочную связку.
Рану передней стенки желудка зашивают двухрядным швом. Вначале накладывают скорняжный шов, а затем узловые серозно-мышечные швы. Техника наложения скорняжного шва следующая. Прошивают у угла разреза оба края раны желудка через все слои и первый стежок шва завязывают. Последующие вколы иглы производят все время со стороны слизистой, вначале через один, а затем через другой край раны. Помощник затягивает стежки шва, при этом края разреза вворачиваются в просвет желудка. Последнюю петлю шва связывают с концом нити. При наложении шва расстояние между вколами иглы не должно превышать 1 см. Очень часто накладывать швы не следует, так как может нарушиться питание краев ушитой раны.
После наложения скорняжного шва меняют салфетки, инструменты, моют руки и накладывают второй ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов.
Закончив ушивание раны желудка, из брюшной полости извлекают отгораживающие салфетки. Желудок погружают в брюшную полость и послойно зашивают рану передней брюшной стенки. На брюшину, начиная с нижнего угла раны, накладывают непрерывный кетгутовый шов, а затем узловыми швами зашивают апоневроз. Если подкожная жировая клетчатка хорошо развита, то на нее накладывают несколько узловых кетгутовых швов.
Шов желудка (gastrorraphia)
Шов желудка как самостоятельную операцию применяют при ранениях и прободных язвах.
Ушивание ран желудка
Различают закрытые и открытые ранения желудка. Они могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других органов.
Раны желудка чаще располагаются в области тела и дна, реже в области привратника и кардиальной части. Так как изолированные повреждения желудка встречаются редко, то во время операции необходимо произвести тщательный осмотр других органов брюшной полости.
Техника операции. Верхним срединным разрезом послойно вскрывают брюшную полость, удаляют скопившуюся кровь и излившееся содержимое желудка. Производят осмотр желудка и других органов брюшной полости.
Наиболее трудно обнаружить раны в области прикрепления связок. Такие ранения нередко сопровождаются обширными субсерозными гематомами. Для отыскания их необходимо рассечь серозную оболочку, удалить гематому и перевязать кровоточащие сосуды.
Если рана локализуется по малой кривизне вблизи кардиальной части, необходимо рассечь печеночно-желудочную связку в бессосудистом месте, что позволяет оттянуть желудок вниз и подойти к месту ранения.
При локализации раны в области дна следует рассечь желудочно-селезеночную связку.
Подозревая сквозное ранение желудка, рассекают желудочно-ободочную связку в бессосудистом месте и осматривают заднюю стенку желудка.
Небольшие колотые раны зашивают кисетным швом, поверх которого накладывают несколько серозно-мышечных узловых швов. Часто ранения желудка сопровождаются выпадением слизистой оболочки. В этих случаях размозженные края раны и выпавшую слизистую оболочку иссекают, кровоточащие сосуды подслизистого слоя перевязывают и рану ушивают в поперечном направлении двух- или трехрядным швом. Для лучшей герметичности иногда к ушитой ране желудка подшивают сальник на ножке.
Голотопия : левое подреберье, собственно надчревная область.
Скелетотопия:
1. кардиальное отверстие - слева от Th XI (позади хряща 7 ребра);
2. дно – Th10 (5 ребро по левой среднеключичной линии);
3. привратник – L1 (8 правое ребро по срединной линии).
Синтопия:
1. вверху – диафрагма и левая доля печени
2. сзади и слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка
3. внизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.
Связки желудка:
1. Печеночно-желудочная связка – между воротами печени и малой кривизной желудка; содержит левую и правую желудочные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы.
2. Диафрагмалъно-пищеводная связка – между диафрагмой, пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь левой желудочной артерии.
3. Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результате перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть желудка.
4. Желудочно-селезеночная связка – между селезенкой и большой кривизной желудка; содержит короткие артерии и вены желудка.
5. Желудочно-ободочная связка – между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии.
6. Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудочную артерию.
Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола.
1. Левая желудочная артерия делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви.
2. Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-лой кривизны желудка.
3. Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желу- дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.
4. Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.
5. Короткие желудочные артерии в количестве 2–7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно- селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка.
Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней.
Лимфоотток. Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы.
Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы форми редний и задний блуждающие стволы.
Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
При прободной язве желудка возможно выполнение двух видов срочных оперативных вмешательств: ушивание прободной язвы или резекция желудка вместе с язвой.
Показания к ушиванию прободной язвы:
1. больным в детском и молодом возрасте;
2. у лиц с коротким язвенным анамнезом;
3. у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечнососудистая недостаточность, сахарный диабет и др.);
4. если с момента перфорации прошло более 6 часов;
5. при недостаточном опыте хирурга.
При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил:
1. дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;
2. линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки); линию швов рекомендуется дополнительно перитонизировать лоскутом большого сальника.
89. Виды гастроэнтероанастомозов. Представить схему операции в сагиттальной плоскости. Преимущества и недостатки того или иного гастроэнтероанастомоза .
Показания: неоперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника у резко ослабленного больного.
Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (по Бельфлеру).
Большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и выводят в рану. Правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, соскальзывают с последнего влево и захватывают лежащую здесь первую петлю тощей кишки. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Приводящую петлю (малая петля) фиксируют шелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую (большая петля) - у большой кривизны, ближе к пилорическому отделу желудка, после чего накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. Нити срезают, за исключением двух крайних. Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку отступя от серозно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края анастомоза, а затем и на передние края.
Формирование энтероэнтероанастомоза по Брауну.
Накладывают дополнительное соустье между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу бок в бок на расстоянии 10-15 см книзу от наложенного гастроэнтероанастомоза. Двумя рядами швов сшивают задние, а затем передние края межкишечного соустья. Ширина анастомоза должна быть несколько больше диаметра кишки. Энтероэнтероанастомоз накладывают в целях предупреждения развития порочного круга.
Под порочным кругом понимают нарушение движения пищевых масс из желудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. Развивающееся при этом заболевание называют синдромом приводящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту.
Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру - Петерсену. Для анастомоза берут петлю тощей кишки длиной. Рассекают mesocolon transversum в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудистой зоне. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают через отверстие в mesocolon transversum заднюю стенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении. Для предотвращения порочного круга приводящую петлю следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2-3 узловыми швами. Края отверстия в mesocolon transversum фиксируют несколькими узловыми швами к стенке желудка выше анастомоза.
90.Кровоснабжение и лимфоотток желудка. Методы операции гастростомии по Витцелю .
От малой кривизны и прилегающих отделов кардии и тела лимфатические сосуды желудка несут лимфу в левые и правые желудочные узлы, расположенные по ходу левой и правой желудочных артерий. От дна желудка лимфа оттекает по ходу коротких артерий желудка в селезеночные узлы. В них же попадает лимфа, идущая от большой кривизны в левые желудочно-сальниковые узлы. Через правые желудочно-сальниковые лимфатические узлы лимфа попадает в пилорические узлы. Все перечисленные узлы являются региональными узлами первого этапа лимфооттока. Их них лимфа попадает в главные лимфатические узлы второго этапа - чревные узлы, nodi coeliaci. В них также впадает лимфа из печеночных, селезеночных и панкреатических узлов. Из чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные лимфатические узлы, а затем в грудной проток.
Относятся к редким видам травм (0,9-5,1% от общего числа повреждений органов брюшной полости). Сочетанные повреждения желудка, селезенки, печени, толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы отмечаются чаще, чем изолированные.
Ранения, как правило, локализуются на передней стенке желудка, в кардиальном, антральном отделах, большой и малой кривизне, однако нередки сквозные ранения, поэтому при оперативном вмешательстве ревизия задней стенки желудка обязательна.
Относительная редкость повреждений желудка при закрытой травме живота в определенной степени может быть объяснена защищенностью его ребрами.
Механизм закрытой травмы: сильный удар твердым предметом в верхний отдел передней брюшной стенки; сдавление органа между позвоночником и травмирующим предметом; резкое внезапное смещение желудка по отношению к месту фиксации связочного аппарата при падении с большой высоты в момент приземления. Степень и размеры повреждения желудка зависят от направления и силы удара, а также от наполнения желудка в момент травмы (при наполненном желудке повреждения более обширные).
При закрытой травме живота возможен полный разрыв стенки желудка и неполный, когда имеются повреждения только серозного или мышечного слоев или обоих слоев при сохранности слизистой оболочки желудка. И в том, и в другом случае могут выявляться разрывы и гематомы связочного аппарата желудка. При легкой травме - ушибе стенки желудка - наблюдаются только кровоизлияния под серозную оболочку и ее разрывы.
Клиника и диагностика. Клиническая картина определяется характером, локализацией повреждения, а также временем, прошедшим с момента травмы. Симптомы перитонита в первые часы выражены нечетко, что усложняет диагностику, особенно при шоке.
Клиническая картина при открытых повреждениях желудка ничем не отличается от закрытых. Классические симптомы «острого живота» выявляются только после выведения больного из тяжелого состояния. Патогномоничным симптомом считают рвоту с примесью крови (при наличии других признаков), однако этот симптом встречается у 20-30% больных.
При полных разрывах стенки рентгенологическое исследование дает четкие данные: свободный газ в брюшной полости, исчезновение желудочного пузыря или его деформация. Однако исследование, несомненно, лимитируется состоянием больного, сопутствующей травмой.
В тех случаях, когда нет полного разрыва стенки желудка, а имеются лишь разрывы серозной оболочки, субсерозные гематомы, гематомы связочного аппарата, ведущей является клиника внутрибрюшного кровотечения.
В том случае, если вмешательство при ушибе и неполном разрыве стенки желудка и его связок производится несвоевременно, клиническая картина заболевания развивается своеобразно: период шока, период мнимого благополучия и перитонит.
В связи с тем что поставить ранний диагноз повреждения желудка с помощью клинических методов часто бывает довольно трудно, особенно при множественных и сочетанных повреждениях (черепно-мозговая травма, позвоночник, таз, ребра), при минимальных подозрениях на катастрофу в животе даже при тяжелом состоянии целесообразно использовать инструментальные методы исследования (лапароцентез и лапароскопию).
Лечение. Подозревается ли при клиническом исследовании повреждение желудка или оно устанавливается при лапароцентезе и лапароскопии независимо от характера повреждения (надрыв серозной оболочки, гематома стенки и др.), хирургическая тактика однозначна - срочная лапаротомия.
Перед операцией целесообразно ввести зонд в желудок и опорожнить его. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов.
После ревизии желудка (передней, задней стенки) при обнаружении полного разрыва стенки желудка операция сводится к экономному иссечению краев раны желудка и ушиванию ее двухрядным шелковым швом с последующим прикрытием ушитого дефекта желудка сальником на ножке.
При обширных разрывах стенок желудка и отрывах его в пилорическом или кардиальном отделе, что наблюдается довольно редко, следует также ограничиваться ушиванием.
Показания к резекции должны быть ограничены, что было подтверждено советскими хирургами во время Великой Отечественной войны, когда даже при огнестрельных ранениях желудка, отличающихся значительной зоной разрушения, резекция на этапах медицинской помощи производилась чрезвычайно редко.
Исключение составляют случаи сужения пилорического отдела, обнаруженные после ушивания раны желудка, когда операция может быть расширена (резекция).
Следует обращать серьезное внимание на гематомы стенки желудка и его связочного аппарата с переходом на стенку желудка. Такие гематомы могут приводить к глубокому расстройству кровообращения в стенке желудка, развитию некроза, перфорации. Гематомы стенки желудка и его связочного аппарата должны быть удалены, кровотечение остановлено и стенка желудка ушита. Операции при повреждении желудка завершают ушиванием брюшной стенки наглухо и введением дренажей и ирригаторов через дополнительные проколы брюшной стенки в подреберье и подвздошных областях. Эти дренажи используют для перитонеального диализа и введения антибиотиков. Если дренажи функционируют, их оставляют на 2 суток, вводя раствор Рингера-Локка. После операции в желудок вводят постоянный двупросветный зонд Миллера-Эббота.
В послеоперационном периоде на 2 суток назначают голод. На 3-и сутки больному разрешается пить, на 4-е сутки при гладком течении назначается щадящая диета (кисели, жидкая манная каша, яйцо, чай, соки). В первые дни после операции внутривенно вводят жидкость (изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, белковые препараты), по показаниям переливают кровь и кровезаменители. Продолжительность перитонеального диализа, зондирования желудка, введения жидкостей зависят от характера повреждения, времени, прошедшего с момента травмы и операции, наличия сопутствующих повреждений брюшной полости и состояния больного.
Исходы. Прогнозировать исходы после операции при повреждениях желудка очень сложно.
По сборной статистике, летальность при закрытых повреждениях желудка достигает 41-46%
Необходимо отметить, что летальность при повреждениях желудка связана с тем, что травма желудка редко бывает изолированной. Множественные повреждения живота, сочетанная травма (черепно-мозговая, позвоночник, грудная клетка, таз) утяжеляют состояние, ухудшают прогноз.
При ушибах, гематомах, неполных разрывах стенки желудка, при изолированных ранениях прогноз более благоприятный (восстановление работоспособности, отсутствие жалоб).
Кишечный шов (Ламбера, Альберта, Шмидена, Матешука).
Кишечный шов – это способ соединения кишечной стенки.
В основе кишечного шва лежит принцип футлярного строения кишечной стенки : 1-ый футляр – серозно-мышечный и 2-ой футляр – подслизисто-слизистый. При ранении в рану смещается слизисто-подслизистый слой.
Классификация кишечных швов:
а) по количеству рядов :
1. однорядные (Ламбера, Z-образный)
2. многорядные (тонкая кишка: однорядный – двухрядный, толстая кишка: двухрядный-трехрядный шов)
б) по глубине захвата тканей :
1. грязный (инфицированный, нестерильный) – проникающий в просвет кишечника (шов Жоли, шов Матешука)
2. чистый (асептический) – нить не проходит слизистой и не инфицируется кишечным содержимым (шов Ламбера, кисетный, Z-образный)
в) по методике наложения :
1. отдельные узловатые
2. непрерывные швы (простой обвивной и обвивной шов с захлестом (шов Ревердена-Мультановского) – чаще на заднюю губу анастомоза, шов Шмидена (скорняжный, вворачивающийся шов) – чаще на переднюю губу анастомоза)
г) по способу наложения : 1. ручной шов 2. механический шов
д) по длительности существования шовного материала :
1. нерассасывающийся шов (прорезывается в просвет кишечника): капрон, шелк и др. синтетические нити (накладываются в качестве второго или третьего ряда в качестве чистых швов).
Материалы: капрон, шелк и др. синтетические материалы.
2. рассасывающиеся (резорбируются в сроки от 7 дней до 1 мес, применяются в качестве грязных швов первого ряда)
Материалы: викрил (золотой стандарт рассасывающихся швов), дексон, кетгут.
Шовный материал для кишечного шва: синтетический (викрил, дексон) и биологический (кетгут); монофиламентный и полифиламентный. Биологический шовный материал в отличие от синтетического обладает аллергенным действием и лучше инфицируется. Полифиламентные нити способны сорбировать и накапливать микробы.
Иглы для кишечного шва: колющие, желательно атравматические (обеспечивают низкую травматичность тканей, уменьшают величину раневого канала от прохождения нити и иглы).
Шов Ламбера – узловатый серо-серозный шов однорядный.
Техника : игла вкалывается на расстоянии 5-8 мм, проводится между серозной и мышечной оболочкой и выкалывается на расстоянии 1 мм на одном крае раны и вкалывается на 1 мм и выкалывается на 5-8 мм на другом крае раны. Шов завязывается, при этом края слизистой остаются в просвете кишки и хорошо прилегают друг к другу.
На практике этот шов выполняется как серозно-мышечный, т.к. при прошивании одной серозной оболочки нить часто прорезывается.
Шов Матешука – узловатый серозно-мышечный или серозно-мышечно-подслизистый однорядный.
Техника : вкол иглы производится со стороны среза полого органа на границе между слизистым и подслизистым или мышечным и подслизистым слоями, выкол – со стороны серозной оболочки, на другом краю раны игла проводится в обратном направлении.
Шов Черни (Жоли) – узловатый серозно-мышечный однорядный.
Техника: вкол производят на 0,6 см от края, а выкол на крае между подслизистым и мышечным слоями, не прокалывая слизистую; на второй стороне вкол делают на границе мышечного и подслизистого слоя, а выкол, не прокалывая слизистой, на 0,6 см от края разреза.
Шов Шмидена – непрерывный однорядный сквозной вворачивающий, предупреждает выворачивание слизистой оболочки при формировании передней губы анастомоза: вкол иглы делается всегда со стороны слизистой оболочки, а выкол – со стороны серозного покрова на двух краях раны.
Шов Альберта – двухрядный:
1) внутренний ряд - непрерывный краевой обивной шов через все слои: вкол иглы со стороны серозной поверхности, выкол – со стороны слизистой оболочки на одном краю раны, вкол сто стороны слизистой, выкол со стороны серозной оболочки на другом краю раны и т.д.
2) наружный ряд - швы Ламбера для того, чтобы погрузить (перитонизировать) внутренний ряд швов.
Один из основных принципов современной хирургии ЖКТ – необходимость перитонизации линии анастомоза и укрывание грязного кишечного шва рядом чистых швов.
Требования к кишечному шву:
а) герметичность (механическая прочность – непроницаемость для жидкостей и газов и биологическая – непроницаемость для микрофлоры просвета кишечника)
б) должен обладать гемостатическими свойствами
в) не должен сужать просвет кишечника
г) должен обеспечивать хорошую адаптацию одноименных слоев кишечной стенки
60. Резекция кишки с анастомозом "бок в бок". Ушивание раны кишечника.
Резекция кишки – удаление отрезка кишки.
Показания:
а) все виды некроза (в результате ущемления внутренней/наружной грыж, тромбоза мезентериальный артерий, спаечной болезни)
б) операбельные опухоли
в) ранения тонкого кишечника без возможности ушивания раны
Этапы операции:
1) нижнесрединная или срединно-срединная лапаротомия
2) ревизия брюшной полости
3) определение точных границ здоровых и патологически измененных тканей
4) мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки)
5) резекция кишки
6) формирование межкишечного анастомоза.
7) ушивание окна брыжейки
Техника операции:
1. Срединно-срединная лапаротомия, пупок обходим слева.
2. Ревизия брюшной полости. Выведение в операционную рану пораженной петли кишки, обкладывание ее салфетками с физраствором.
3. Определение границ резецируемой части кишки в пределах здоровых тканей - проксимально на 30-40 см и дистально на 15-20 см от резецируемого участка кишки.
4. В безсосудистой зоне брыжейки тонкой кишки делают отверстие, по краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечно-серозному шву, прокалывая брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд, мышечный слой кишечной стенки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Такие швы накладываются по линии резекции как со стороны проксимальных, так и дистальных отделов.
Можно поступить по другому и выполнить клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды.
5. На расстоянии около 5 см от конца кишки, предназначенной для резекции, накладывают два зажима для копростаза, концы которых не должны переходить на забрыжеечные края кишки. На 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму. Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами.
Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки, наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки для сохранения кровоснабжения. Формируем культю кишки одним из способов:
а) ушивание просвета кишки сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена (скорняжный шов) + наложение швов Ламбера.
б) ушивание культи обвивным непрерывным швом + наложением швов Ламбера
в) перевязка кишки кетгутовой нитью + погружение кишки в кисет (проще, но культя более массивная)
6. Формируют межкишечный анастомоз «бок в бок» (накладывается при малом диаметре соединяемых участков кишки).
Основные требования к наложению кишечных анастомозов:
а) ширина анастомоза должна быть достаточна для того, чтобы обеспечить бесприпятственное продвижение кишечного содержимого
б) по возможности анастомоз накладывается изоперистальтически (т.е. направление перистальтики в приводищем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке).
в) линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность
Преимущества формирования анастомоза «бок в бок»:
1. лишен критической точки зашивания брыжейки – это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между которыми накладывают анастомоз
2. анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки и обеспечивает безопасность в отношении возможного появления кишечного свища
Недостаток: скопление пищи в слепых концах.
Техника формирования анастомоза «бок в бок»:
а. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу стенками изоперистальтически.
б. Стенки кишечных петель на протяжении 6-8 см соединяют рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки.
В. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки (не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва) одной из кишечных петель, затем точно также – второй петли.
Г. Сшивают внутренние края (заднюю губу анастомоза) получившихся отверстий непрерывным обивным кетгутовым швом Ревердена-Мультановского. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки не обрезанным;
Д. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (передняя губа анастомоза) вворачивающимся швом Шмидена. После сшивания обеих наружных стенок, нити завязывают двойным узлом.
Е. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.
ж. Слепые культи во избежании инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Проверяем проходимость сформированного анастомоза.
7. Ушиваем окно брыжейки.
а) ушивание небольших ран : серозно-мышечный кисетный шов + поверх швы Ламбера
б) ушивание значительных ран, разможение краев стенки кишки :
1) иссечение раны и перевод раны в поперечную
2) двухрядный шов: сквозной непрерывный кетгутовый вворачивающий шов Шмидена (скорняжный) + серозно-мышечные швы Ламбера
3) контроль на проходимость
NB! Поперечное ушивание продольной раны обеспечивает хороший просвет кишки лишь когда продольная рана не достигает диаметра кишечной петли.
61. Резекция кишки с анастомозом "конец в конец". Ушивание раны кишечника.
Начало операции – см. вопрос 60.
Анастомоз «конец в конец» наиболее физиологичен.
Техника формирования анастомоза «конец в конец»:
1. Задние стенки отсеченной петли сближают и на необходимом уровне прошивают двумя держалками (одной сверху, другой снизу).
2. Между держалками с интервалом 0,3-0,4 см накладывают узловые серозно-мышечные швы Ламбера.
3. Мягкие зажимы снимают, заднюю губу анастомоза прошивают кетгутовым непрерывным сквозным швом с захлесткой (швом Мультановского).
4. Этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным швов Шмидена. Нить завязывают.
5. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.
