Психиатрия раннего и детского возраста
Преподаватель
Скобло Галина Викторовна
ТЕМА № 1.Введение в предмет. Психозы раннего и дошкольного возраста.
Содержание презентации:
№1. Определение психиатрии. Понятия этиологии и патогенеза. Детская психиатрия как отдельный раздел психиатрии. Появление в середине 20-го века психиатрии раннего детского возраста.
№2 Симптом, синдром, болезнь как нозологическая единица.
№3. МКБ-10 применительно к детской психиатрии.
№4.Первые международные дигностические классификации нарушений психического эдоровья в младенчестве и раннем детстве.
№5. Понятия психоза, продуктивных и негативных расстройств.
№6.Причины психозов. Эндогенные и экзогенные психозы.
№7.Продуктивные расстройства восприятия (галлюцинации).
№8. Продуктивные расстройства мышления.
№9. Продуктивные расстройства психомоторики.
№10. Продуктивные расстройства сознания.
№11. Негативные расстройства, характерные для психозов.
№12.Негативные расстройства, характерные для психозов (продолжение).
№1. Определение психиатрии.
Психиатрия - это отрасль медицины, которая посвящена распознованию, лечению,
профилактике и социальной реабилитации разнообразных психических нарушений, а также изучению их этиологии и патогенеза.
Этиология - это непосредственная, прямая причина какого-либо болезненного нарушения.
Патогенез - это процесс развития и механизмы течения болезненного нарушения.
Детская психиатрия
Детская психиатрия как отдельный раздел психиатрии начала развиваться в 19-ом веке.
Вначале в поле ее зрения попадали только тяжелые психические отклонения у детей:
ü врожденные состояния слабоумия у детей (олигофрении),
ü случаи ранней и злокачественно протекающей шизофрении,
ü грубые отклонения психического развития в сочетании с двигательными нарушениями (детский церебральный паралич).
Впоследствии, в течение 20-го века, границы детской психиатрии значительно расширились.
Этому в основном способствовали:
Усовершенствование ранней диагностики и лечебной помощи в области медицинской генетики и детской неврологии;
развитие клинической психологии детства, в том числе раннего;
внимание к пограничным формам психической патологии в детстве;
Расширение арсенала медикаментозных средств, которые с осторожностью, но все интенсивнее внедряются в детскую психиатрию.
Психиатрия раннего детского возраста как отдельный раздел детской психиатрии начала оформляться лишь с середины 20-го века.
Тогда были выделены такие, начинающиеся в раннем детстве психические нарушения как:
детский аутизм и аутистическая психопатия;
произошла медико-генетическая дифференциация многих олигофрений;
была подробно описана ранняя детская шизофрения;
в результате разработки теории привязанности стали четкими ранние депривационные расстройства;
Исследования врожденного темперамента способствовали выявлению ранних, конституционально обусловленных психических отклонений.
№2. Классификации болезненных нарушений
Классификации болезненных нарушений , в том числе психических, связаны с такими понятиями как симптом, синдром, болезнь как нозологическая единица.
Симптом - это отдельный, изолированный признак болезненного нарушения, его «элементарная» частица.
Синдром - это взаимосвязь симптомов («бег симптомов»по-латыни). Во многом схожие синдромы могут наблюдаться при нозологически различных болезнях.
Болезнь как нозологическая единица - это болезнь с четко установленной этиологией (причиной)
В психиатрии, в том числе детской, описано огромное количество симптомов, встречающихся при различных психических нарушениях.
Известно также большое количество психопатологических (психиатрических) синдромов.
Нозологических форм, т.е. болезней с четко установленной причиной пока в психиатрии немного.
В основном это определенные генетические формы олигофрений, например фенилкетонурия.
№3. МКБ-10 применительно к детской психиатрии
Детские психиатры при постановке диагноза в настоящее время пользуются МКБ-10.
МКБ-10 - это международная классификация болезней 10-го пересмотра (1992), которая применяется во все мире.
Она состоит из ряда глав, каждая из которых посвящена определенному классу болезненных нарушений.
Психическим расстройствам отведена глава V, под шифром F. Она содержит 10 диагностических рубрик или категорий. 3 из них имеют прямое отношение к детской психиатрии. Это:
F7 – умственная отсталость,
F8 - нарушения психологического развития,
F9 - поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.
Кроме того детские психиатры используют шифры других рубрик, таких, например, как
F2 – шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства,
F3 - аффективные расстройства настроения,
F4 - невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
Диагностика в МКБ-10 осуществляется на уровне синдромов .
Описание «взрослых» синдромов не всегда соответствует схожим состояниям у детей.
Поэтому при постановке диагноза детские психиатры в России нередко дополнительно используют разработки ведущих отечественных научных коллективов в области детской психиатрии.
МКБ-10 практически не приспособлена для диагностики психических нарушений у детей младенческого и раннего возраста.
№4.Первые международные дигностические классификации нарушений психического эдоровья в младенчестве и раннем детстве
Первая международная дигностическая классификация нарушений психического здоровья в младенчестве и раннем детстве - Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood, в сокращении DC:0-3, была издана в 1994г. и предназначалась для совместной диагностической работы детских психиатров и психологов.
В 2005г. был произведен ее пересмотр и новый ее вариант был опубликован под названием DC:0-3R.
Эта классификация рассчитана на детей до 4-х лет включительно.
Детская психиатрия в первую очередь является отражением внутреннего формирования организма, а также воздействия множественных факторов окружающей среды. В первую очередь, это родители, близкие родственники, школьные педагоги. Они либо способствуют нормальному и гармоничному личностному развитию, либо наоборот, даже сами того не понимая, создают ряд препятствий. Данный процесс абсолютно индивидуален для всех детей, так как у каждого свои собственные генетические особенности. Психическое развитие имеет длительный период, и практически, оно длится всю жизнь. Но особая интенсивность динамики данного направления характерна именно для детского возраста.
Проявления детской нервозности наблюдаются в любом возрасте. Например, до трех лет возникают пароксизмальные состояния, такие как аффективно-респираторные припадки, спазмофилия, судорожные состояния при инфекциях, и прочее. У дошкольников нередко наблюдаются сноговорения, снохождения, беспокойство во время сна, истерические припадки, пикнолептические припадки, имеющие резидуально-органическое происхождение. В данном случае, специалист-педиатр должен правильно распознать психические нарушения, и произвести дифференцированное лечение подобных пароксизмальных состояний у детей, в том числе, и эпилепсию.
Психиатрия детского возраста, в период до трех лет, часто выявляет невропатию, а в определенных случаях и невротические ранние реакции. Проявления нервозности у детей рудиментарны, своеобразны, могут проявляться в виде соматовегетативных нарушений, при этом происходит имитация соматических заболеваний, например, субфебрилитета, нарушения аппетита, стула. Если у ребенка имеются инфекционные заболевания, то в дошкольном возрасте возникает чувство тревоги, делириозные возбуждения, сновидные переживания. После того, как ребенком перенесены инфекционные болезни, иногда развивается резидуальное состояние, предупредить которое в большинстве случаев могут и специальный режим.
Особенности психиатрии детского возраста
Известно, что изначально при любых жалобах ребенка осматривает врач-педиатр, которые в случае необходимости дает направление к другим детским специалистам. Психиатрия детского возраста подразумевает, что педиатр должен выявить у ребенка ряд основных симптомов, а также признаки психических нарушений, сделать их грамотное клиническое описание. Также педиатр имеет возможность удержать возбужденного ребенка, подростка, и назначить необходимые медикаментозные средства, которые успешно корректируют патологическое состояние. В то же время, необходимо принимать во внимание, что после того, как пройдет курс лечения у детского психиатра, участковый педиатр продолжает лечение имеющихся соматических заболеваний.
Врач должен знать подробно обо всех особенностях течения соматических заболеваний у ребенка, имеющего психическое расстройство. Также большое значение придается возможным осложнениям во время лечения пациента с применением психофармакологических препаратов, так как может возникнуть нейролептический синдром. Дети более старшего возраста, имеющие острое развитие диссоциации, могут испытывать ощущения, при котором им кажется, что они сходят с ума, в связи с чем пребывают в состоянии постоянной растерянности и нуждаются в помощи. Установлено, что при диссоциации затрагивается не только психика ребенка, но и его психомоторика, выражаясь в рассогласованности движений, также мимики.
Подобное состояние в большинстве случаев не позволяет произвести оценку эмоциональных особенностей пациента, поэтому создается впечатление некой причудливой нарочитости, вычурности, неуместной манерности. Часто встречающийся у детей шизофренический аутизм заставляет больного погружаться в мир внутренних переживаний, отличающихся своей оторванностью от реальности переживаний. У некоторых данное психическое нарушение проявлено в виде ограничения общения, либо полным его прекращением. Другие пациенты наоборот, демонстрируют абсолютную открытость, так называемый аутизм наизнанку.
Сложности детской психиатрии
В силу своей особенной эмоциональности и несформированной психики дети всегда являются трудными пациентами, независимо от сложности заболевания. Известно, что если болезнь протекает в легкой форме, или находится в самом начале своего развития, то контакт с больным сохраняется, наблюдается определенное оживление. Но, в то же время, страданию подвержена интуитивная и эмоциональная сторона, ощущение реальности, общее сопереживание. Данное явление в психиатрии имеет название симптом регрессивной синтонности. При эмоциональном поведении производится впечатление тупости в эмоциональной сфере. В значительной мере это связано с аутическим и диссоциированным содержанием поведенческих проявлений и переживаний пациента.
Если ребенок страдает таким заболеванием, как астеническая психопатия, то его чувства отличаются особенной глубиной. Они обуславливают самочувствие, направление активности больного, его планы на ближайшее и более позднее время. Также с учетом собственных чувств ребенок производит оценку деятельности окружающих и рассматривает свое собственное поведение. Если в жизни возникают серьезные разочарования, значительные потери, то это заканчивается тяжелыми неврозами и активными депрессиями. При астенической психопатии в детском возрасте присутствуют признаки невропатии, которые выражены в плохом сне, чрезмерной капризности детей, пугливости, и прочее.
ЧАСТЬ 2. ПСИХИАТРИЯ РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
На первый взгляд, питание младенца представляется феноменом простым сводящимся к удовлетворению только биологической потребности, а нарушения питания традиционно сводятся лишь к перечню расстройств, описанных в руководствах но педиатрии, детской хирургии и инфекционным болезням Вместе с тем. рядом исследователей последних десятилетий показано, что психологически обусловленные расстройства питания чаще являются причиной пониженного веса, чем недокорм или специфические инфекции, и отражают трудности во взаимоотношениях между ребенком, матерью и другими членами семьи.
Особенности пищевого поведения в онтогенезе. Пищевое поведение и связанные с ним поведенческие реакции являются сложноинтегрированным актом, появляющимся с момента рождения и объединяющим в единый приспособительный компонент целый ряд структур и функций организма, начиная от анатомо-физиологических звеньев и заканчивая высшими психическими. В процессе приема пищи у ребенка активируются различные органы чувств: обонятельная, вкусовая, тактильно-кинестетическая. Помимо сосательных движений у ребенка в момент кормления также наблюдается изменение ряда вегетативных показателей (дыхание, сердечная деятельность, артериальное давление, моторика желудка и т. д.), двигательной активности (движение пальцев рук) и изменение внутреннего гомеостаза.
Основные структурные элементы пищеварительной системы закладываются уже на 3-4 мес внутриутробной жизни. До рождения формируются сосательная и глотательная функции. Уже на 4 мес внутриутробного развития наблюдают открывание рта и заглатывание околоплодной жидкости. Нормально развивающийся плод в течение суток заглатывает около 450 мл околоплодной жидкости. Ее белок для будущего ребенка является важным источником питания и фактором развития функциональной активности пищеварительной системы. В 5 месяцев плод начинает совершать спонтанные жевательные и сосательные движения. Предпочтение материнского запаха, лежащее в основе раннего пищевого поведения, формируется на протяжении всего внутриутробного периода. Обонятельная и вкусовая стимуляция, получаемая плодом из амниотической жидкости, оказывает влияние на избирательное формирование соответствующих сенсорных каналов. Их специфическая настроенность, в свою очередь, формирует постнатальные обонятельно-вкусовые предпочтения, значимые как для поддержания жизненно важных нутритивных потребностей ребенка, так и для формирования ранних детско-родительских отношений.
к моменту рождения пищевое поведение плода представлено достаточно совершенно развитыми сосательными и глотательными движениями. Закончено формирование обонятельно-вкусовых предпочтений. После рождения в пищеварительную систему включается также температурно-тактильная чувствительность. В период новорожденности в регуляции питания постепенно начинает принимать участие и зрительная система. Возникающая с первых часов жизни система детско-материнской привязанности также будет оказывать влияние на пищевое поведение младенца.
Основой пищевого поведения у новорожденного является сосание. В первые минуты и часы жизни сосательные движения возникают спонтанно, без контакта с грудью и более похожи на жевание и облизывание, так как ребенок не мо-жс1 самостоятельно находить сосок. Однако у ребенка, уже прожившею сутки, в организации пищевого поведения возникают такие компоненты, как: 1) поиск матери; 2) поиск области расположения соска; 3) захват соска; 4) сосание. Во время приема пищи у новорожденного происходит синхронизация дыхания, изменение сердечной деятельности и кровяного давления, появляются специфические движения пальцев рук. Новорожденный ребенок способен осуществлять сосание, Дыхание и глотание одновременно, хотя у взрослых во время глотания дыхание останавливается. Это происходит за счет перераспределения работы дыхательных мышц, перехода со смешанного дыхания на грудное. Выключение из процесса дыхания брюшного компонента способствует прохождению пищи в желудок.
Для нормального развитая пищевого поведения младенца большое значение имеют такие стимулы, как запах и тепло матери, а также вкус материнскою молока. Подобная закономерность имеет филогенетическую природу и отмечается у многих видов млекопитающих. Например, у щенков первых часов жизни наблюдается стойкое предпочтение запаха шерсти матери другим обонятельным стимулам. У крысят и котят, ранние формы поведения которых изучены достаточно хорошо, этап пищевого поведения, включающий в себя поиск матери, определяется температурной рецепцией. В свою очередь, процесс поиска соска зависит от получаемых обонятельных стимулов матери.
Поведение котят, лишенных в эксперименте обоняния, отличается существенными особенностями. При принципиальной сохранности основных пищеварительных процессов (актов сосания и глотания) они все же не прибавляют в весе и прозревают на 3-4 дня позже котят с нормальным обонянием. У них резко снижается Двигательная активность. Если же котята лишались обоняния сразу после рождения, до первого кормления, они были не способны захватить сосок и без искусственного вскармливания вскоре погибали.
Поиск соска у новорожденных животных во многом осуществляется под влиянием вкуса и запаха околоплодной жидкости, наносимой матерью на поверхность живота после родов. Высказано предположение, что околоплодная жидкость и слюна, наносимая на поверхность живота в течение всего периода лактации, близки по составу. У человека состав слюны матери, амниотической жидкости vi молозива также сходен. После рождения дети безошибочно распознают запах своей матери и предпочитают его всем другим.
Классификации нарушений пищевого поведения. Различают 4 формы расстройств пищевого поведения, преимущественно связанных с нарушениями детско-матсринских отношений: Г) регургиташюнное и «жевательное» расстройство («жвачка», мерицизм); 2) младенческая нервная анорексия (инфантильная анорексия); 3) постоянное поедание несъедобных веществ (Р1СД-синдром): 4) пищевое недоразвитие.
Развитие сна в онтогенезе
У детей старшего возраста и взрослых выделяют две качественно различные фазы сна: ортодоксальный сон или фаза медленного сна (ФМС) и парадоксальный сон или фаза быстрого сна (ФБС).
Сон начинается с медленной фазы. Глазные яблоки при этом совершают медленные вращательные движения, иногда с саккадическим компонентом. Это I стадия медленного сна, которая длится от 30 секунд до 7 минут. Погружение в сон на этой стадии пока еще неглубокое. III стадия медленного сна наступает спустя 5-25 минут после II. На III и IV стадиях ФМС разбудить человека уже достаточно трудно.
Обычно через час после начала сна можно зафиксировать первый период фазы быстрого сна (ФБС). Проявлениями ФБС являются: быстрые движения глазных яблок, нерегулярность пульса, нарушения дыхания с его остановками, микродвижения конечностей. Во время парадоксального сна увеличивается температура головного мозга и интенсивность обменных процессов, усиливается мозговой кровоток. В большинстве случаев, если человека разбудить в этой фазе сна, он способен рассказать о своих сновидениях. Первый период ФБС составляет около 10-15 минут.
В течение ночи происходит чередование ФБС и ФМС с интервалами 90-120 минут. Фазы медленного сна преобладают в первой половине ночи, фазы быстрого сна - в утреннее время. В течение ночи регистрируется 4-6 полных циклов сна.
Сон сопровождается разнообразной двигательной активностью. Можно выделить специфичные для каждой фазы сна движения. «Подергивание» мышечных групп характерно для фазы парадоксального сна, повороты тела - для первой и четвертой фаз медленного сна. Самой «спокойной» в отношении количества производимых спящим движений является III стадия медленного сна. Во сне наблюдаются как относительно простые движения, так и движения, совершаемые с приспособительной целью. К простым движениям относятся: общие движения тела и конечностей без изменения позы, изолированные движения головой или конечностями, локальные одиночные движения (качания), одиночные движения по типу вздрагиваний, подергиваний (миоклонии), ритмические движения (сосание, «дирижирование»), изометрические движения (например, упирание ногами в стену). К приспособительным двигательным актам относятся: укрывание, манипуляции с одеждой, потягивание, принятие удобной позы. Кроме того, во сне отмечаются движения, связанные с дыханием, работой желудочно-кишечного тракта и движения, сопровождающиеся вокализациями и речью. К ним относятся: сопение, храп, вздохи, нерегулярное дыхание, кашель, глотание, икание, стон, бормотание.
Разделение сна на две фазы впервые можно зафиксировать с 28 нед внутриутробного развития, когда впервые появляются движения глазных яблок во сне. В этот период регистрируется спокойный (СС) и активный сон (АС), являющиеся «прообразами» медленного и пародоксального сна у взрослых. По другим данным, быстрый цикл подвижности плода (в течение 40-60 мин) как фазу АС. можно зарегистрировать уже с 21 нед пренатального периода. Быстрым он называется в противоположность второму, более медленному (90 100 мин), который наблюдается только до рождения и связан с аналогичным материнским циклом. Быстрый цикл совпадает со средней длительностью цикла быстрых движений глаз у новорожденных, который в первые недели жизни регулярно повторяется с интервалом в 40-60,минут и не зависит от состояния ребенка.
В активном сне наблюдаются синхронные движения глаз при закрытых веках. Такие движения многочисленны у новорожденных, уменьшаются в первую неделю жизни и могут исчезать вовсе до периода 3-4 мес. когда опять хорошо выражены. В активном сне наблюдается сосание, тремор подбородка и рук, гримасы, улыбки, потягивания. Сердечная и дыхательная деятельность нерегулярны. Напротив, спокойный сон характеризуется более ритмичной сердечной и дыхательной деятельностью, минимальными движениями тела и глаз.
На ранних этапах развития активный сон преобладает над спокойным, затем их соотношение перераспределяется в сторону увеличения доли СС. Активный сон составляет 90% продолжительности сна недоношенных со сроком гестации 30 недель и тЬлько 50% у рожденных в срок. В возрасте 5-7 дней он уже составляет 40%. На 3-5 месяце жизни он также равен 40%. Только к 3-5 годам продолжительность сна снижается до 20-25%, приближаясь к показателям взрослых. В период новорожденное™ фаза СС состоит только из одной стадии, соответствующей IV стадии медленного сна взрослых, К 2-3 месяцам жизни созревание III стадия, в 2-3 года II стадия, в 8-12 лет I. По другим данным, стадия II появляется с 6 месяца жизни.
Кроме полисомнографических показателей, важными критериями сна на первом году жизни являются его продолжительность и распределенность в течение суток. В период новорожденности дети спят 16-17 час, в 3-4 мес - 14-15 час, в 6 мес - 13-14 час. С 3 до 14 мес суточная продолжительность сна является величиной постоянной и составляет 14 час. Суточный сон по сравнению с суточным бодрствованием уменьшается с 79% у новорожденных до 52-48% в возрасте 2 лет. Снижение этого показателя более интенсивно происходит до 3 мес и 1 г. В период новорожденности ребенок пробуждается через каждые 4 часа. что главным образом зависит от кормления, С 5 нед жизни сон начинает зависеть от смены дня и ночи, и периоды сна ночью удлиняются. К 2-3 мес ночные периоды сна увеличиваются по сравнению с дневными. В этом возрасте около 44% детей уже спят всю ночь. Далее эта цифра увеличивается, и к году большинство детей ночью спят без пробуждений в течение 8-9 час. Данный феномен получил название «погружение».
Дневной сон уменьшается с 3-4 раз в 6 мес до 2 раз в 9-12 мес. Значи-1сльная часть детей старше 8 мес вообще в дневном сне не нуждается. На протяжении 1 года жизни изменяется поза ребенка во сне. Так, новорожденный спит в позе эмбриона и у него наблюдается повышение мышечного тонуса. С 9 дня жизни появляется пластический тонус («застывание» во время сна конечностей в принятом положении или в том положении, которое ребенку придадут). После 6 месяца тонус мышц во сне быстро снижается, и ребенок принимает позу полного расслабления. Излюбленная поза детей до 3-летнего возраста - на животе (43% детей).
Окончательно фазовая структура сна сформируется после того, как последовательно созреют IV, III, II и I стадии медленного сна. Медленный сон развивается под влиянием разнообразных ритмических раздражителей и правильного режима. Это укачивание, колыбельные песни, поглаживание. Если же естественный стсреолип изменяется (например, при госпитализации или раннем отнятии от груди), то нарушается созревание механизмов синхронизации сна («внутренних часов» организма). С этим может быть связано появление большого количества двигательных стереотипии во сне (качания, биения, повышенной двигательной активности). Последние возникают как компенсация недостатка внешней стимуляции. Своевременное созревание всех фаз медленного сна. особенно I стадии и предшествующего ей периода, приводит к возникновению у ребенка субъективного чувства «хочу спать». При недостаточном развитии этого чувства необходимо соблюдение определенной последовательности отхождения ребенка ко сну, состоящая из привычных манипуляций, качания, колыбельных песен.
Учитывая, что до 6 месяцев активный сон составляет 40-50% общей продолжительности сна, с него часто начинается процесс засыпания. Это приводит к тому, что дети часто просыпаются через 40-50 минут в стадию активного сна. В связи с тем, что в фазу АС обычно возникают сновидения, существует большая вероятность появления в этот момент ночных страхов. Данная гипотеза основана на предположении, что дети первого полугодия жизни не отличают сна от реальности. Пробуждаясь после АС, они ожидают увидеть реальное воплощение своих снов, например, человека, которого ребенок только что видел во сне рядом с собой. При этом дети часто «проверяют» окружающую обстановку. прежде чем снова заснуть.
Распространенность расстройств сна. Расстройства сна у детей первых трех лет жизни - самая частая психическая патология. 30% до 3 мес неоднократно просыпаются между первым и пятым часом ночи. У 17% этих детей такой прерывистый сон продолжается до 6 мес, а у 10% - до 12 мес. В возрасте 3 лет трудности засыпания отмечаются у 16% детей, 14,5% просыпаются ночью около трех раз в неделю.
Высока коморбидность расстройств сна с пограничными психическими заболеваниями раннего возраста. Среди них, в первую очередь, следует отметить невропатию, резидуально-органические церебральные расстройства перинатального генеза (синдром дефицита внимания, парциальные задержки развития и др.). психосоматические расстройства пищевого поведения. Нарушения сна выявляются у 28.7%.) детей раннего и дошкольного возраста, страдающих гипердинамическим синдромом.
С" возрастов частота встречаемости расстройств сна у детей снижается. Однако возрастает распространенность патогенетически связанные с ними пограничных расстройств невротического регистра. Наибольшая распространенность нарушений сна отмечается в младенческом возрасте. Далее в период раннею возраста она прогрессивно снижается, достигая стабильных цифр к 3 годам. В возрасте 3-8 лет распространенность нарушений сна существенно не меняется. составляя примерно 10-15%. До 14 мес расстройства сна отмечаются у 31% детей. В 3 г. они сохраняются у 40% из них, а у 80% к расстройствам сна присоединяются другие пограничные психические расстройства.
Анализ возрастной динамики различных форм психических патологии раннего возраста позволяет заключить, что нарушения сна являются одним из основных компонентов так называемого «преневротического» состояния, которое представляет собой полиморфные преходящие нарушения (расстройства сна, аппетита, колебания настроения, эпизодические страхи и др.), связанные в основном с психотравмирующими факторами и не складывающиеся в отчетливый клинический синдром. Дальнейшая возрастная динамика указанных состояний, согласно В. В. Ковалеву , обычно связана с их трансформацией в общие и системные невротические расстройства (чаще всего неврастенический невроз).
Этиология расстройств сна. В происхождении расстройств сна у детей раннего возраста играют роль несколько факторов. Прежде всего, это общий для всех психогенных заболеваний психотравмирующий фактор. Однако немаловажную роль играют наследственно обусловленные особенности темперамента детей, сказывающиеся в индивидуальных характеристиках нервно-психического реагирования детей, в том числе индивидуально сформированных закономерностях процессов засыпания, пробуждения, глубины и длительности сна.
В происхождении диссомнических нарушений у детей первых трех лет жизни особую роль играет возрастной фактор. Согласно представлениям о ведущем возрастном уровне психического реагирования, у детей первых 3 лет жизни отмечается избирательная чувствительность сомато-вегетативной сферы. легкость возникновения расстройств сна, аппетита, нарушений вегетативной регуляции и др.
Предрасполагающим фактором для возникновения нарушений сна в раннем возрасте также следует считать церебрально-органическую недостаточность перинатального генеза. У одной трети детей в анамнезе выявляется патология беременности и родов (хроническая внутриутробная гипоксия, тяжелый токсикоз, внутриутробные инфекции, асфиксия в родах, стремительные или затяжные роды, кесарево сечение и др.). Клинически выраженное перинатальное поражение мозга отмечается у 30%-детей, страдающих диссомниями, и лишь у 16° о детей, имеющих здоровый сон. Особое значение резидуально-органическая патология мозга имеет при нарушениях цикла сон-бодрствование,
Исследование детей, страдающих диссомниями, выявило связь нарушений сна с другими заболеваниями раннего возраста. Так, показано, что у 55% детей, страдающих расстройствами сна, имеются другие психические нарушения пограничного уровня. В большинстве случаев это различные проявления невропатии и гиеркинетического синдрома.
Среди причин, приводящих к диссомниям, особое место занимают острые и хронические психотравмы. К нарушению засыпания и частым пробуждениям у детей приводят постоянные конфликты, происходящие в семье в вечерние часы, незадолго до момента отхода ребенка ко сну. В большинстве случаев это ссоры между родителями, в том числе и за право контроля за поведением детей. Для нарушений сна также имеют значение психотравмирующие обстоятельства, связанные с переживанием резкого испуга, боязнью остаться одному, страхом одиночества, замкнутого пространства и т. д.
С первых Месяцев жизни возникновению и закреплению неправильного стереотипа сна у детей способствует нарушение эмоциональной привязанности в системе «мать-дитя». Такие особенности отношения родителей к детям, как сверхконтроль и гиперопека, приводят к подавлению инициативы и самостоятельности и, как следствие, чрезмерной зависимости ребенка от ближайшего взрослого. Закреплению патологического стереотипа сна способствует незнание родителей о допустимых способах воздействия на ребенка, непонимание потребностей детей и неспособность ориентироваться в поведении детей в целом. Частым условием возникновения диссомнических нарушений у детей является отсутствие устоявшегося режима сна у взрослых членов семьи.
Классификация расстройств сна. По этиологии различают следующие диссомнии: 1) первичные, являющиеся единственным или ведущим проявлением заболевания (инсомния, хроническая гиперсомния, нарколепсия и др.);
2) вторичные, являющиеся проявлениями другого заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный синдром, невроз и т. д.). Патологические (в том числе пароксизмальные) феномены сна относятся к так называемым парасомниям. Отдельно в рамках диссомнических нарушений рассматриваются расстройства, провоцируемые сном (никталгический синдром, приступы апноэ во сне и др.).
Патологические феномены сна делятся на 5 групп: 1) стереотипные движения, связанные со сном (качание, биение, «складывание», феномен «челнока», сосание пальцев во сне и др.); 2) пароксизмальные явления во сне (судороги. ночные страхи, энурез, бруксизм, ночная астма, никталгия, ночные рвоты и др),
3) статические феномены сна (странные позы, сон с открытыми глазами);
4) сложные формы психической деятельности во сне (снохождение, сноговорение, кошмарные сновидения); 5) нарушение цикла «сон-бодрствование» (нарушения засыпания, нарушение пробуждения, инверсия сна и бодрствования).
Согласно Американской ассоциации психофизиологического изучения сна, по клиническим проявлениям диссомнии делятся на 3 большие группы: 1) расстройства собственно процессов сна и пробуждения; 2} чрезмерная сонливость; 3) нарушения цикла сон-бодрствование. К диссомниям относятся: 1) гиперсомния - повышенная сонливость, связанная преимущественно с внутренними причинами; 2) инсомния - бессонница, связанная преимущественно с внешними причинами; 3) расстройства, связанные с нарушением циркадных ритмов сна. К парасомниям относятся: 1) расстройства пробуждения; 2) расстройства, возникающие при переходе от сна к бодрствованию; 3) парасомнии, возникающие в фазе парадоксального сна; 4) смешанные расстройства
(табл. 21,22).
Таблица 21 Диссомнии
Таблица 22 Парасомнии
С клинических позиций наиболее оправдано разделение нарушений сна на следующие группы: 1) первичные расстройства сна различной этиологии (протодмссомния, инсомния, нарушение цикла сон-бодрствование); 2) вторичные расстройства сна, являющиеся проявлением других заболеваний (психических, неврологических, соматических).
Клиническая картина различных форм расстройств сна. Протодиссомнии - наиболее распространенные нарушения сна у детей раннего возраста. К протодиссомниям относят различные по этиологии расстройства, при которых нарушения сна являются первичным и ведущим клиническим проявлением. Встречаются у 25-50% детей, начиная со второго полугодия жизни, и характеризуются: а) трудностями засыпания вечером, длящимися более 20 минул: б) ночными пробуждениями (после 6 месяца жизни здоровые доношенные дети должны спать всю ночь без ночных кормлений); в) ночными страхами, возникающими через 60-120 минут после засыпания, с дезориентировкой, беспокойством, криком, пробуждением. Вследствие этого мать вынуждена брать ребенка в свою постель.
Протоднесомнии могут быть связаны с расстройством пробуждения. Так называемая «внутренняя стимуляция к пробуждению» обычно возникает в конце I или во 11 фазу медленного сна. Если дети, например, утомлены, то они не могут полностью проснуться, а начинают стонать, потягиваться, биться. Если эти феномены становятся длительней по времени и интенсивнее по выраженности, то могут легко появиться ночные страхи, снохождения. Такой вариант протодиссомнии называют «беспорядочным пробуждением». Беспорядочные пробуждения встречаются в первой половине ночи, обычно через час после засыпания. Большинство этих эпизодов длятся 5-15 минут. Пробуждения, возникающие в утреннее время, обычно легче тех. которые наблюдаются через короткое время после засыпания.
Различия между детьми, страдающими протодиссомниями, и здоровыми детьми заключаются не в количестве ночных пробуждений, а в способности после пробуждения снова быстро заснуть. Если, например, дети просыпаются ночью в неудобном положении (например, не могут освободить руки) и не в состоянии самостоятельно его изменить, то необходима помощь родителей. Если же ребенок может повернуться сам, но привык, чтобы в этом ему помогали родители, то происхождение расстройств сна будет связано с неправильной тактикой родительского поведения. Укладывание в постель детей перед сном в таком положении, в котором они чаще всего ночью просыпаются, в некоторых случаях поможет избежать длительных ночных пробуждений.
Сложность диагностики протодиссомнии у конкретного ребенка может быть связана с индивидуальными особенностями его сна. Для установления диагноза «протодиссомния» также имеет значение не столько выяснение продолжительности сна. сколько его глубины, длительности засыпания, легкости пробуждения, а также влияние отклонений сна на поведение ребенка в целом. При постановке диагноза «протодиссомния» также следует учитывать критерий продолжительности нарушений сна. Нарушениями сна считаются только те расстройства, которые длятся у детей более 3 месяцев, в течение которых 5 и более ночей в неделю ребенок плохо спит.
Протодиссомнии следует отличать от нарушений сна при гипертензионно-гидроцефальномсиндроме как следствии перинатального поражения мозга. Особенностями таких нарушений сна является их частое возникновение во второй половине ночи, в ответ на незначительное воздействие - открытие двери в комнате, легкое прикосновение, изменение положения тела. Бессонница сопровождается характерным плачем высокой интенсивности, громким, напряженным, раздражительным, монотонным («плач на одной ноте»).
Пароксизмальные нарушения сна, связанные с повышенной судорожной готовностью, чаще всего проявляются ночными страхами и бруксизмом. Ночные страхи возникают через 2-4 часа после засыпания, характеризуются учащенным дыханием и сердцебиением, повышенным потоотделением, дезориентировкой («стеклянный взгляд»), невозможностью разбудить ребенка. Сопутсвующими проявлениями часто являются фебрильные судороги или неонатальные судороги в анамнезе.
Протодиссомнии и пароксизмальные расстройства сна между собой часто не имеют четкой границы. Поэтому окончательный диагноз ставится с учетом дополнительных методов исследования (ЭЭГ, компьютерная томография мозга. УЗИ головного мозга и др.). Лечебная же тактика должна включать в себя воздействие на резидуально-органические и психотравмирующие механизмы патогенеза расстройств сна у детей.
Расстройства, связанные с нарушениями в цикле сон-бодрствование проявляются поздним засыпанием (после полуночи) и затрудненным утренним пробуждением. Особенностью этих расстройств является отсутствие нарушении глубины сна. Дети не просыпаются по ночам, спят всю ночь без пробуждений и ночных кормлений. Нарушения цикла сон-бодрствование у детей могут быть связаны с особенностямирежима сна их родителей. Часто родители бодрствуют и спят вместе со своими детьми. Так, например, мать одного годовалого ребенка в 11 часов вечера начинала уборку в квартире, включала пылесос, стиральную машину. До полудня, а иногда и длительнее в таких семьях принято спать.
Нарушения цикла сон-бодрствование могут быть связаны с ранним укладыванием спать. Дети, как и взрослые, прежде чем отойти ко сну. проходят период активного бодрствования, необходимого для наступления полноценного сна. Если детей укладывают в постель в 8 часов вечера, а ребенок готов заснуть только в 10, то оставшиеся 2 часа младенец не спит. Кроме того, раннее укладывание может способствовать возникновению ночных страхов.
Диагноз «нарушение цикла сон-бодрствование» ставится в том случае, если ребенок не привыкает к режиму в течение 6 месяцев и просыпается ночью более 3 раз в неделю. Эти расстройства следует отличать от кратковременных и обратимых нарушений циклов сна, возникающих под влиянием непродолжительных психотравмирующих факторов (переезд на новое место, госпитализация в больницу и т. д.).
Гиперсомния, отмечающаяся в дневное время, обычно встречается у детей, испытывающих недостаток внимания и заботы со стороны взрослых. Такая ситуация реже наблюдаться в семьях, и чаще в детских учреждениях (домах ребенка), где персоналу отведено мало времени на уход за детьми. Взрослые приветствуют длительный сон детей, так как спящий доставляет меньше хлопот. Причины подобных нарушений, особенно в детских закрытых учреждениях, часто не распознаются, и дети не получают своевременной помощи.
Причиной ранних пробуждений могут быть дремотные состояния в утреннее время. Ребенок может проснуться в 5 утра, а в 7 утра опять «вздремнуть». Цикл сна при этом запустится снова и сон перемещается на более позднее время. Причиной ранних утренних пробуждений могут также быть постоянные кормления в раннее утреннее время.
Прогноз. Расстройства сна в отличие от нарушений питания могут сохраняться длительно. 17% детей раннего возраста, страдающие нарушениями сна имеют их и в 8 лет. Со временем к расстройствам сна могут присоединяться другие пограничные психические заболевания. Возможна трансформация дис-сомний в общие или системные неврозы. Ночные двигательные стереотипии в раннем возрасте могут распространяться на дневное время, приобретая свойства навязчивых 1 движений.
Терапия. Комплексная терапия расстройств сна включает в себя использование методов психотерапевтического воздействия в сочетании с медикаментозными средствами. Основной целью психотерапии нарушений сна следует считать нормализацию детско-материнских отношений. Главный принцип психотерапии - это воздействие на систему «мать-дитя» в целом. Ребенок и мать представляют собой единый объект психотерапевтического воздействия. Принцип основывается на известном положении I. Во\\4Ьу о том, что «для недифференцированной психики младенца необходимо влияние психического организатора матери>>. В связи с тем, что «любой контакт младенца с окружающим миром опосредован значимым для него взрослым окружением», психотерапевтическое- воздействие на ребенка включает в себя обязательное воздействие на родителей.
При нарушениях сна прежде всего используется рациональная психотерапия. Беседа с матерью построена на разъяснении основных положений, необходимых для формирования адекватного режима сна ребенка. К ним относятся:
1. Соблюдение определенной последовательности мероприятий при укладывании ребенка спать («ритуала» отхождения ко сну). Ритуал отхождения ко сну включает в себя: купание ребенка, чтение книги, выключение света при оставленном включенном ночнике, пение колыбельной песни, поглаживание ребенка, но головке, рукам, туловищу («материнский массаж»).
2. Для новорожденного и ребенка первых месяцев жизни необходимо использование укачивания. Известно, что при монотонном движении младенец успокаивается и быстро засыпает. Для этих целей ребенка можно укладывать в люльки, которые можно раскачивать из стороны в сторону. Кровати на колесах используются для более старших детей и для укачивания непригодны.
3. Пение колыбельных песен. Успокаивающее действие оказывает ритм колыбельной, а также многообразие шипящие и свистящие звуков.
4. Исключение повышенной активности ребенка перед сном, предпочтение тихих и спокойных занятий.
5. Установление режима сна, предусматривающего утреннее пробуждение в одно и то же время, включая выходные дни.
6. Разумное отношение к дневному сну. Длительный дневной сон для детей
не является обязательным. После 8-месячного возраста многие дети вообще не нуждаются в дневном сне. В возрасте 3-х месяцев и старше суточный сон ребенка составляет в среднем 14 часов. Желательно, чтобы основная часть этого времени приходилась на ночные часы. Если имеется длительный дневной сон,
то, скорее всего, ночной сон будет укорачиваться, сопровождаясь многочисленными пробуждениями.
7. Исключение ночных пробуждений. Большинство детей после 6 месячного возраста спят всю ночь. После полугода необходимо исключить кормление грудью, рожком, питье воды. Даже спящий ребенок способен обучаться привычным стереотипам поведения с одного двух раз. Если мать во время пробуждения берет ребенка на руки или в собственную постель, такой младенец вряд ли в последующем будет спать всю ночь.
8. При пробуждении ребенка ночью не следует подходить к его кровати и брать его на руки. Помните, что «укачать» младенца можно и на расстоянии, ИСПОЛЬЗУЯ ласковый голос, колыбельные песни.
9. Укладывание ребенка в кровать должно происходить в максимально возможных комфортных условиях с минимальным уровнем шума и света и при привычной температуре. Сон младенца при включенном телевизоре, радио и т.д. недопустим.
РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ
В зарубежной литературе синдром раннего детского аутизма впервые бы ч описан Ь. Каппег. В нашей стране синдром описали Г. Е. Сухарева и Т. П. Сим-сон.
По данным В. В. Ковалева, распространенность колеблется, от 0,06 до 0 17 на 1000 детского населения. Соотношение мальчиков и девочек, по разным данным, составляет от 1,4:1 до 4,8:1. Конкордантность по раннему детскому аутизму у дизиготных близнецов составляет 30-40%, у монозиготных - 83-95%
Синдром раннего детского аутизма наблюдается при шизофрении, конституциональной аутистической психопатии и резидуально-органическом заболевании мозга. В. М. Башина описывала синдром Каннера как особое конституциональное состояние. М. Ш. Вроно и В. М. Башина, относя синдром к нарушениям шизофренического регистра, рассматривали его как доманифестный дизонтогенез. инициальную стадию шизофрении или постпроцессуальные изменения в результате недиагностированного шуба. С. С. Мнухин описывал различные проявления раннего детского аутизма в рамках особой атонической разновидности психического недоразвития, возникшего вследствие экзогенно-органического поражения мозга на ранних этапах развития. Сходные с ранним детским аутизмом нарушения описываются при некоторых врожденных дефектах обмена - фенилкетонурии, гистидинемии, церебральном липидозе, муко-полисахаридозах и др., а также прогрессирующих дегеративных заболеваниях мозга (синдром Ретта). При них аутистические нарушения всегда сочетаются с выраженным интеллектуальным недоразвитием, часто со временем нарастающим.
Существуют несколько вариантов синдрома, общим для которых является аутизм - болезненное отсутствие контактов с окружающими, имеющее свою специфику в раннем детском возрасте. В большинстве случаев заболевание носит непроцессуальный характер.
Этиология. В связи с клинической гетерогенностью синдрома, различной выраженностью интеллектуального дефекта и разной степенью социальной дезадаптации единая точка зрения относительно происхождения заболевания к настоящему времени пока еще отсутствует.
В руководстве освещены основные вопросы клиники, этиологии, патогенеза, прогноза и лечения психических расстройств, встречающихся у детей первых трех лет жизни. Рассмотрены не только заболевания, начинающиеся преимущественно в раннем детстве, но и характерные исключительно для данного возраста. Представлены результаты оригинальных исследований авторов. Обобщены данные современной отечественной и зарубежной литературы, касающиеся происхождения, течения и прогноза психосоматических расстройств раннего детского возраста. Наряду с эндогенными психическими заболеваниями, большое внимание уделено пограничным психическим расстройствам.
Для педиатров, психиатров, врачей общей практики и студентов старших курсов медицинских вузов.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Выход в свет книги Б. Е. Микиртумова, С. В. Гречаного и А. Г. Кощавцева «Клиническая психиатрия раннего детского возраста» - значительное для психиатрической общественности событие. Изучение душевного здоровья младенцев позволяет понять пути формирования здоровой психики и уловить факторы, которые, действуя на ребенка, создают опасность патологических отклонений уже в начале жизненного пути. Как правило, основной помехой нормальному развитию младенца становятся нарушенные отношения между членами семьи и в первую очередь - в диаде мать-дитя. Исследование этого важного для индивида периода жизни создает основу для получения новых неизведанных подходов к ранней диагностике нарушений развития, отклонений в формировании личности и выявления особенностей реактивности. Столь ранние диагностические изыскания должны облегчить как лечение, так и абилитацию детей с патологией, возникшей в младенчестве. Понимание особенностей развития детей раннего возраста - реальный путь к профилактике нервно-психических расстройств.
К сожалению, этот раздел детской психиатрии долгое время не попадал в сферу особого внимания детских врачей и психиатров. Впервые интерес к отклонениям в душевном развитии детей раннего возраста был проявлен в первой половине XX века. Клинико-психологические исследования младенцев и детей раннего возраста берут свое начало в психоаналитических работах 3. Фрейда, Ш. Ференци, А. Фрейд, М. Кляйн. Психоаналитики уделяли большое внимание проблемам раннего возраста, прежде всего, с точки зрения оценки детско-материнских отношений. Они подчеркивали, что взаимоотношения мать-дитя основываются на зависимости младенца от родительницы, и изучали механизмы младенческой фрустра-ции, вызванной нарушениями отношений с матерью (Дж. Боулби, Д. В. Винникотт, Р. А. Спитц и др.).
B многоосевой синдромальной классификации Американской психиатрической ассоциации (DSM III-R) аутистические синдромы рассматриваются, как «всесторонние нарушения развития» отдельно от психозов детского и подросткового возраста. Для последних используются те же критерии классификации, что и для соответствующих состояний у взрослых. Таким образом, в США, как ранее в немецкоязычных странах, принято говорить об «аутистических расстройствах» или «синдромах» чисто описательно и не рассматривать их в нозологической связи c функциональными психозами детского возраста. B классификации DSM III-R этот диагноз относят ко второй оси (расстройства личности). действующая в настоящее время классификация ВОЗ (МКБ-9), напротив, относит их к группе психозов c шифром F20.8хх3, начинающихся в детском возрасте. Непсихотические депрессивные расстройства рассматриваются в одной группе с психотическими под заголовком «депрессивные синдромы в детском и подростковом возрасте». Именно опыт детской психиатрии в области аутистических синдромов и психозов детского возраста показывает, насколько сомнительным является ход рассуждений и включение их в определенные нозологические рамки и насколько не соответствует этому опыту односторонний этиологический подход c его традиционными определениями: «симптоматический или
функциональный», «соматогенный или
психогенный» и т. д. Аутистические синдромы в большом проценте случаев развиваются одновременно c функциональными церебрaльными нарушениями, в то время как течение заболевания и особенно развитие интеллекта в значительной степени определяются влияниями внешних факторов.
Вывод для практики: описание синдромов и наблюдение за характером течения заболевания
должны включать всю информацию, которая может иметь этиологическое/патогенетическое, соматическое, психическое, ситуационное значение.
B психиатрии развития для формирования психопатологических феноменов большую роль играет готовность к специфическим фазам и переходным кризам в развитии ребенка.
Аутистические синдромы в детском возрасте.
Эти нарушения поведения выражены центральным симптомом аутизма
или, в значительно большей мере, полной или развивающейся в этом направлении утра
той способности
к эмоциональному и социальному контакту. При раннем детском
аутизме
первые признаки нарушений контакта могут появиться уже на первом году жизни: отсутствие «ответной (социальной) улыбки» (responsing smile) при приближении лица, контакте взглядом и других выразительных движениях, появляющихся в норме в качестве ответной реакции. B дальнейшем у этих детей не происходит развития предварительных ступеней формирования «осознания
Я»,
соответствующего возрасту. По сравнению c другими, здоровыми детьми того же возраста оно глубоко изменено и значительно отстает. Интересы, если они вообще имеются, очень ограничены и направлены на неодушевленные предметы или на отдельные части предметов, независимо от их функционального назначения. При этом обхождение с ними носит своеобразный, механически повторяющийся характер. Например, аутистические дети могут «как одержимые» заниматься включением и выключением лампочки или откручиванием и закручиванием водопроводного крана. Игрушки часто употребляются не по назначению, например только для верчения вращающихся частей. Они обнаруживают выраженную тенденцию задерживаться на
знакомой ситуации
(испытывают «страх перед переменами»). даже маленькие перемены в привычной обстановке (новая скатерть, отсутствие ковра на привычном месте) повергают ребенка в состояние панического страха c выраженным психомоторным беспокойством. Разговорные навыки либо не развиваются
(если аутизм начинается в грудном возрасте), либо могут быть вновь утрачены (если аутизм начинается в раннем детском возрасте), либо изменяются качественно, причем достигнутый уровень развития речи, как правило, отстает от нормального (повторение произнесенных слов, неологизмы, странные разговорные обороты). Странные формы повторяемых
движений
(стереотипии) появляются регулярно. Функции органов чувств, в
частности слуха и зрения, развиваются недостаточно. Результат - значительное от
ставание в интеллектуальном развитии.
При этом определенные и не развившиеся интеллектуальные способности оказываются гипертрофированными: аутистические дети, например, могут повторить родословную, содержащую множество имен, или освоить другие лексические сложности. Подобные случаи описаны. Только у 3 % детей наблюдается интеллектуальное развитие, приближающееся к возрастной норме. Около 1/3 детей оказываются умственно отсталыми, а у 1/5 интеллект приближается к пограничному с нормой уровню. Типичным для нарушения развития «Я» является то, что многие из этих детей демонстрируют феномен «обратного местоимения», т. e. употребляют местоимения искаженно, говоря o себе «ты», а о других «я». Обнаруживаются характерные изменения периферического восприятия: объекты, а порой и люди не воспринимаются как цельные образы с присущим им комплексом качеств. Аутистичные дети часто часами топчутся y «глухой стены» или удовлетворяются периферическими восприятиями, не относящимися к объекту (напр.: звук хруста отождествляется с бумагой, смятой у самого уха, сверкание - c движением пальцев перед глазами). Существует слабость слухового и зрительного восприятия
,
которая функционально связана c недостаточностью двигательной координации
, нарушениями разговорной речи, пароксизмaми страха и навязчивыми ритуалами. B
центре, между сенсорной слабостью дешифровки и
нарушенной психомоторной выразительностью, находится эмоциональная недостаточность, неспособность ребенка относиться к другим и к самому себе соответственно своему возрасту. Типологически наряду c ранним детским аутизмом
различаются: синдром Аспергера (Asperger), или аутистическая «психопатия»,
который, как и описанный выше, появляется в раннем детском возрасте и
характеризуется аутистическими нарушениями поведения, в основном у мальчиков: эмоциональная замкнутость
и самоизоляция, физиономия принца с
пустым, устремленным вдаль взглядом, своеобразная
речь и психомоторика с
неологизмами, нарушениями интонации, ритмическими двигательными стереотипиями при среднем и порой высоком уровне интеллекта и специализированной языковой готовностью (дети с синдромом Аспергера раньше обучаются говорить, чем ходить; дети c синдромом Каннера - наоборот).
Дифференциальный диагноз.
Аутистические черты
характера могут развиваться в ходе совершенно различных расстройств, например, при шизофренных психозах детского возраста или при преимущественно соматогенных
нарушениях у детей с органическими поражениями головного мозга и умственной отсталостью. При глухонемоте или при иных серьезных дефектах органов чувств также могут появляться выраженные нарушения общения (так называемый псевдоаутизм).
Частота.
При строгом соблюдении диагностических критериев аутистические синдромы диагносцирyются редко (0,1-0,4 %). Аутистическое поведение при ранних детских органических поражениях наблюдается значительно чаще. B этик случаях речь идет главным образом об аутистических чертах, a не o полной картине аyтизма. Синдромы Каннера и Аспергера встречаются почти исключительно y мальчиков.
Этиология и патогенез
неизвестны, хотя ряд исследований указывает на органический, т. e. биологический патогенез. B частности, в доброй половине случаев у больных аутизмом найдены (полиэтиологические) функциональные церебральные расстройства, а также нарушения в характере восприятий, нарушения речи и интеллектуальные расстройства и учащение эпилептических припадков в подростковом возрасте. Некоторые авторы предполагают наличие наследственного «фактора аутизма», который выходит из латентного состояния при определенных обстоятельствах (например, при незначительных поражениях головного мозга в раннем детском возрасте, других нарушениях функций мозга). Влияние внешних обстоятельств имеет большое значение для течения аутизма, т. e. для возможностей развития аутстического ребенка, но чистый психогенез или даже семейная динамика, как причина заболевания на сегодняшний день может на основании углубленных исследований считаться исключенной. Было бы недальновидным ставить стиль поведения родителей в прямую причинную связь с аутизмом их детей (хотя в отдельных случаях и могут играть определенную роль выборочные социальные процессы «case-finding»).
Терапия.
Может быть рекомендовано наиболее ранее начало применения лечебно-педагогических и психотерапевтических (специально для детей) мероприятий, которые имеют своей целью постепенно пробудить у этих больных способность к общению, чувство идентификации и восприятия людей. При этом к лечебным мероприятиям всегда необходимо привлекать родителей, братьев и сестер, обучать их эффективному лечебно-педагогическому поведению в домашних условиях («home‑training»). Описаны убедительные успехи применения лечебно-педагогических методов. Нейролептики и/или транквилизаторы могут быть использованы для поддерживающей терапии, особенно в тех случаях, когда в клинической картине на первый план выступают страх и психомоторное беспокойство.
Прогноз.
Особенно при синдромеКаннера неблагоприятный (2/3 больных детей существенно отстают в развитии; y 1/3 наблюдается относительно благоприятное развитие). Чем позднее манифестирует синдром аутизма, тем благоприятнее прогноз.
Шизофренные синдромы.
Чем старше ребенок в момент первой манифестации психоза, тем более сходны психопатологические симптомы и характер течения болезни c шизофренными психозами юношеского и зрелого возраста. Характерные расстройства мышления, эмоциональность и самосознание, обманы чувств и бред могут появиться только на определенной ступени развития личности, т. e. могут быть восприняты другими как таковые.
B возрасте накануне поступления в школу психозы выражаются значительно более бедной симптоматикой, особенно в том, что касается наиболее впечатляющих нетипичных симптомов, таких, как обманы чувств и бредовая интерпретация. Продуктивные психотические проявления требуют определенного развития личности по ту сторону магического мышления детей младшего возраста, благодаря которым могут получить развитие некоторые психопатологические защитные механизмы. В младшем детском возрасте (2-4 года) описаны синдромы, которые как симбиотические
психозы
(M. Mahler) могут быть причислены к ранним формам шизофрений и обозначение которых определяется психодинамической концепцией предэдипового процесса сепарации-индивидуализации. После относительно безоблачного грудного возраста наступает, порой после кратковременной разлуки c матерью в возрасте 2-3 лет, заметный регресс приобретенных навыков (эмоциональных, речевых, познавательных) и достигнутого уровня сознания «Я». Дети воспринимают объекты в целом, иначе, чем аутисты, но относятся к ним так, словно они являются частью их самих. Обретенное ограничение собственного «Я» размывается снова, еще до того, как ребенок вступает в эдипову фазу. Выраженные диффузные страхи, колебания настроения, аутистическая отстраненность, глубокие нарушения взаимоотношений являются в
клинической картине. B качестве примечательных проявлений при ранних формах психотических переживаний наблюдаются: одновременность агрессивного поведения и располагающей улыбки, обращенной к партнеру, расстройства речи (мутизм, речевые шперрунги, эхолалии, автоматические повторения, патетическая искусственная интонация речи и др.). Порой отмечаются навязчивые мысли и действия. Типичные кататонические симптомы (приступы двигательного возбуждения, или восковая гибкость, каталепсия) могут появляться весьма рано. Начиная c 7-го года жизни бред и галлюцинации появляются чаще, но они вряд ли бывают систематизированными и пока остаются нестойкими.
Начиная c раннего пубертатного возраста частота
шизофренных
синдромов постоянно
увеличивается и
клинические проявления становятся сходными с картиной болезни y молодых взрослых. B преддверии психотического эпизода могут наблюдаться психотические проявления, которые трудно прогнозировать, например явления де
персонализации и дереализации, депрессивные изменения настроения, внезапные отказы от школьных занятий, асоциальные реакции, устойчивые реакции протеста и упрямства.
Все эти явления могут наблюдаться также в рамках пубертатного и подросткового кризов.
B большинстве случаев они проходят сами, как только подросток выходит из криза и обретает более зрелое осознание своего Я. У некоторых подростков (12-18 лет) и юношей (18-21 года) в этом кризисном периоде наблюдаются колебания психосексуальной интеграции «Я» и при соответствующей преморбидной ранимости
дело доходит до манифестации шизофренных расстройств. Они могут развиться остро в форме шизофренного шуба,
например c элементами кататанического ступора, кататонического возбуждения
или бредового настроения
или, наконец, с самого начала в форме психотического процесса c
гебеф
ренной симптоматикой,
или же принять медленное течение c бедной симптоматикой,
свойственное простой форме шизофрении.
Шизофрении раннего детского возраста протекают и в дальнейшем с относительно слабо выраженными симптомами, т. e. часто без отчетливо выраженных бредовых и гаплюцинаторных переживаний (как Schizophrenia simplex). Однократные (функ
циональные) психотические эпизоды,
которые появляются в детском или подростковом возрасте, a потом полностью исчезают, в большинстве случаев в настоящее время не причисляются
к шизофренному кругу и, в зависимости от научной школы, c учетом преобладающей симптоматики и возраста описываются как психогенные психозы,
эмоциональные психозы, истерические психозы.
Во избежание путаницы в терминологии следовало бы рекомендовать конкретное описание ведущей симптоматики, из которой формируется синдром, например: галлюцинаторный синдром, онейроидный параноидный синдром и т. д.
Некоторые пациенты c пограничными синдромами
наблюдаются детскими и подростковыми психиатрами в пубертатном и подростковом возрасте и очень редко в раннем школьном возрасте. B этих случаях при относительно хорошей социальной приспособленности или при еще вполне удовлетворительных школьных успехах на первый план выступают выраженные приступы страха и бешенства. B то же время, очень ранние защитные механизмы и кратковременные психотические вспышки придают этим многомерным нарушениям
особый оттенок: проективную идентификацию, идентификацию c агрессором, процесс расщепления. Идеализация
переносит вовне восприятия, непереносимые для своего «Я», но не вытесняемые деструктивными импульсами
(элемент, сходный с психозом). Очень разнообразные невротические жалобы и структурные детали предстают в различной степени выраженности и в различных сочетаниях, создавая картину истерическую,
депрессивную, обсессивную, ипохондрическую.
B психосоциальных отягощающих ситуациях у пациентов с пограничным синдромом могут развиваться острые психотические эпизоды c продуктивной симптоматикой и хорошим прогнозом в большинстве случаев (так называемые микропсихозы).
Умственно отсталые
дети могут заболевать (функциональными) психозами несмотря на наличие интеллектуальной ограниченности и наряду c ней. Несмотря на то что наличие умственной отсталости, способствующее манифестации гипотетических предпосылок шизофрении (при равной частоте случаев, как y населения в целом), в настоящее время не подтверждено, тем не менее, когнитивная недостаточность некоторых способностей, определяемая нейропсихологическими методами, в частности в ситуациях c эмоциональной перегрузкой, может затруднить избирательную фильтрацию и переработку
внутренних и внешних раздражителей и,таким образом, приобрести патогенетическое значение. Особое положение этих психозов в
известном смысле зависит от того, что в трудно объяснимом содержании диффузных симптомов
(эти симптомы вырастают из слабо структурированного мира переживаний) значительное место занимают аффективные компоненты (смешанные психозы), стертые переживания отчуждения
и, прежде всего, очевидный реактивный повод,
например в форме чрезмерных требований при приспособлении к новой окружающей обстановке.
Течение, прогноз, частота.
Шизофренные синдромы в раннем детском возрасте также либо протекают в форме острых эпизодов, которые могут быть однократными или повторяющимися и прогрессирующими, либо c самого начала приобретают хронический процессуальный характер. Для детского возраста также остается в силе правило: чем острее и продуктивнее психотические проявления, тем (относительно) благоприятнее прогноз; чем беднее симптоматика и чем медленнее развитие психоза, тем неблагоприятнее его течение.
Частота
составляет 0,1 % населения, или 1 % от общего числа шизофрений.
Терапия
. Рекомендуются отдельные виды детской психотерапии, лечение окружающей
средой и лечебная педагогика,
которая часто возможна только в стационарных условиях. Эти лечебные мероприятия способны оказывать поддержку при лечении нейролептиками или без их применения при острых шизофренных эпизодах. Привлечение
родителей,
братьев и сестер больных для проведения семейной терапии
и/или в группах родственников эффективно для преодоления нарушенных взаимоотношений в семье и чувства вины y родителей. Практическое консультирование
родителей и просветительская
работа c ними обязательны.
Депрессивные синдромы.
Депрессивные синдромы до наступления пубертатного возраста чрезвычайно редки. B структуре симптоматики отчетливо просматривается возрастная зависимость от достигнутого уровня психического развития. Депрессивные расстройства настроения в детском возрасте диагностируются с трудом в связи с их нетипичной симптоматикой. Они проявляются в форме депрессивных реакций и развитий
(дистимические расстройства) или с глубокими витальными расстройствами
(например, нарушениями сна, потерей аппетита, колебаниями состояния в течение дня, соматизированными проявлениями
). Часто депрессивные проявления могут появляться после подключения типичных пусковых механизмов и ситуаций
:
после смерти
самого любимого человека (матери) или вынужденной повторной разлуки c
ним, вследствие серьезных нарциссических проблем,
в ситуациях социальной и
эмоциональной депривации
или аффективно окрашенной педагогической
несправедливости,
после угрозы или совершения наказания, во время депрессии одного из родителей
(прежде всего матери), при острых и хронических соматических заболеваниях. У
младших школьников порой трудно установить, являются ли школьные проблемы и связанные c ними страхи поводом или следствием депрессивных расстройств настроения, или же в дифференциально-диагностическом плане речь идет об изолированном страхе разлуки
.
B возрасте от 1 до 2 лет.
Ранние инфантильные (доэдиповые) депривационные депрессии встречаются в основном в абортивных или метилированных формах редко наблюдаемой в настоящее время в полном объеме анаклитической депрессии. Такая депрессия развивается при переживании ребенком разлуки или утраты близкого человека, вследствие раннего эмоционального одиночества (заброшенности). B начале заболевания на первый план выступают страх и психомоторное беспокойство; позднее апатия, аутоэротические и деструктивные действия, а также потеря веса, задержка развития познавательной и сенсомоторной функций.
B возрасте от 2 до 4 лет
. B связи c конфликтами, специфи
ч
еск
ими
для этой фазы развития
(воспитание навыков опрятности, конфликты амбивалентности, обретение автономии, кризы разлуки), могут наблюдаться быстро преходящие, а иногда и затяжные депрессивные реакции,
которые часто протекают c резко выраженными страхами
и также могут быть связаны c переживанием разлуки
, (аффективными дыхательными судорогами, страхом разлуки).
B возрасте от 4 до б лет
. Депрессивная симптоматика может впервые проявиться в форме чувства вины, страха оказаться несостоятельным, идей греховности,
так как в этот период нормативные требования и ожидания родителей внедряются в
психическую структуру ребенка («интроекция»,
т. e. вторичная идентификация, вторичный нарциссизм) и способствуют формированию представления об «Идеальном Я» и «Сверх-Я». Только в этот период детское «Я» в собственном актуальном представлении может быть противопоставлено своим идеальным требованиям. Возможно, что это находится в связи c процессом развития личности и психобиологического созревания, первого преображения облика
(заметное увеличение роста, потеря признаков маленького ребенка). Поэтому первые признаки депрессий, протекающих в
форме фаз, и циклотимического течения
болезни с депрессивными и
маниакальными фазами могут наблюдаться не ранее, чем на седьмом году жизни и вплоть до позднего пубертата, да и то только в очень редких случаях. B большинстве случаев симптоматика абортивна и нечетко выражена и завуалирована другими, менее типичными депрессивными расстройствами поведения: школьная задолженность, агрессивные и угрожающие поступки, стремление к уединению, окрашенное чувством страха, трудности в школьном коллективе и т. д. Диагностика требует участия опытного детского психиатра, специалиста по лечебной педагогике и педагога-психолога. Прехо
дящие и более затяжные депрессивные реакции (дистимии),
которые появляются в тесной связи с требованиями, предъявляемыми школой и семьей, в этой возрастной группе встречаются гораздо чаще.
B пубертатиом периоде (12-18 лет)
депрессивные реакции также возникают на фоне эмоциональной лабильности, эгоцентризма «второго преображения облика»
(половое созревание, развитие вторичных половых признаков, завершение процесса роста). Специфическим фоном в этом возрастном периоде является тема одиночества и мировой скорби. Циклотимическое течение
(моно- и биполярное) наблюдается в этом возрасте чаще в форме ювенильных депрессий
и/или маний и
приобретает все большее сходство с подобными состояниями у взрослых. Депрессивные состояния в детском возрасте также могут вызывать суицидальные действия. Попытки самоубийства и осуществленные суициды
до наступления пубертаткого возраста чрезвычайно редки, хотя в западных индустриальных странах намечается отчетливый рост суицидальных действий у детей. Только в пубертатном и подростковом возрасте показатель суицидальных попыток и суицидов постепенно возрастает и достигает в этом периоде критической величины (при этом наряду с кризами созревания в этом возрасте, по сравнению c младшим детским, значительную роль играет более зрелая концепция смерти).
Терапия
. Чем младше депрессивный ребенок, тем важнее выяснить до начала лечения ситуативные пусковые поводы, устранить их или постараться компенсировать. Для этого необходимо создать соответствующую обстановку, лечебно-педагогический и психолого-педагогический подход. Депрессии с витально окрашенными, соматизированными расстройствами и ярко выраженным циклотимическим течением требуют применения антидепрессивного психофармакологического лечения.