Нарушение схемы тела - это нарушение ориентировки в собственном теле, что, по-видимому, связано с нарушением высшего синтеза чувствительных восприятий в теменной области. Больному может казаться, что его голова непомерно велика, губы раздуты, нос вытянут вперед, рука резко уменьшена или увеличена и лежит где-то рядом, отдельно от туловища. Ему трудно разобраться в "левом" и "правом". Особенно резко бывает выражено нарушение схемы тела у больного с левосторонней гемиплегией при одновременной гемианестезии и гемианопсии. Он не может найти свою руку, показывает, что она начинается от середины груди, отмечает наличие третьей руки, не признает своего паралича и убежден в возможности встать и пойти, но "не делает этого", так как "не хочет". Если больному показать его парализованную руку, он не признает ее своей. Эти явления анозогнозии (отсутствие сознания своей болезни) и аутотопагнозии (неузнавание частей собственного тела, см.) при наличии разлитых атеросклеротических поражений сосудов мозговой коры сочетаются иногда с их бредовой интерпретацией, больной, например, утверждает, что больная рука не его, а подброшена ему в кровать, что поставил свою ногу в угол и т. д. Различного рода парестезии болезненно претворяются в красочный пышный бред. При правосторонних гемиплегиях подобные расстройства схемы тела наблюдаются реже, так как схема тела больше обеспечивается теменной областью правого полушария.
Агнозия. Предметная агнозия - утрата способности узнавать знакомые предметы; при других видах агнозии могут не различаться отдельные качества: цвет, звук, запах.
Нарушение высших зрительных функций, осуществление которых в первую очередь обеспечивается затылочными отделами мозга, проявляется в зрительной агнозии.
При зрительной агнозии нарушено узнавание предмета или его изображения, потеряно представление о назначении этого предмета. Больной видит, но не узнает знакомый ему по прошлому опыту предмет. При ощупывании этого предмета больной может узнать его. И, наоборот, при астереогнозе больной не различает предметы на ощупь, но узнает, рассматривая их.
Поражение может ограничиться неузнаванием только отдельных деталей предмета, неумением объединить отдельные части в целое. Так, рассматривая последовательную серию картинок, больной разбирается в их деталях, но не в состоянии уловить общий смысл всей серии. Может наблюдаться агнозия лица (прозопагнозия ), при которой больной не узнает хорошо знакомые лица; не узнает и персональных фотографий и даже самого себя в зеркале.
Помимо предметной агнозии, может наблюдаться пространственная зрительная агнозия; когда имеется нарушение восприятия последовательных действий, пространственных соотношений предметов, обычно с одновременным расстройством ориентировки в окружающем. Больной не может себе представить хорошо знакомую ему планировку комнат, расположение дома, в который он сотни раз входил, размещение стран света на географической карте.
Когда у больного без явлений тугоухости утрачивается способность узнавать предметы по характерным для них звукам (например, льющуюся из крана воду, лай собаки в соседнем помещении, бой часов), можно говорить о слуховой агнозии . Здесь страдает не восприятие звуков, а понимание их сигнального значения.
Как уже упоминалось, переработкой поступающего в мозг слухового, зрительного, соматосенсорного и моторного материала занимаются оба полушария мозга. Но участие обоих полушарий мозга в этом процессе неоднозначно. Правое полушарие мозга функционально связано с восприятием и переработкой материала невербального (несловесного) характера. Ему свойственно не столько расчленение и логический анализ действительности, которым преимущественно ведает левое полушарие, сколько восприятие целостных образов, оперирование комплексными ассоциациями. Правому полушарию присуще не словесное восприятие, а чувственно-образное. Отсюда вытекают и те синдромы, которые формируются при его поражении. Очень большая часть симптомов, упоминавшихся выше, является результатом поражения именно правого полушария. Это, например, неузнавание лиц - прозо-пагнозия, нарушение восприятия окружающего пространства, нарушение способности понимать изображения на картинках, нарушение способности понимания схем и планов, ориентации по географической карте.
Агнозию в отношении несловесных звуков также связывают с поражением правого полушария.
Связь правого полушария с визуально-пространственным мышлением обусловливает и появление некоторых сложных психических феноменов при нарушениях в правом полушарии; так, например, при очаге патологического возбуждения в правой височной доле при эпилепсии наблюдаются зрительные иллюзии и состояния «уже виденного» и «никогда не виденного».
Есть основание полагать, что такой вид визуальной психической деятельности, как сновидения, также связан с правым полушарием мозга. Имеются наблюдения, что при поражении правого полушария могут прекращаться сновидения (В подавляющем большинстве сновидения, по образному определению И. М. Сеченова, представляют собой невероятное, фантастическое претворение действительных, вероятных, пережитых событий) или они становятся бессмысленными по содержанию, часто связаны с темой заболевания, носят устрашающий характер. Расстройство схемы тела считается тоже признаком поражения правого полушария мозга.
Нарушение схемы тела. В понятие нарушения схемы тела входит дезориентировка в собственном теле, что связано с нарушением интеграции чувствительных восприятий и с расстройством понимания пространственных отношений. Больному в подобных случаях может казаться, что его голова непомерно велика, губы раздуты, нос вытянут вперед, рука резко уменьшена или увеличена и лежит где-то рядом, отдельно от туловища. Ему трудно разобраться в «левом» и «правом». Особенно резко бывает выражено нарушение схемы тела у больного с правополушарным поражением при одновременном наличии левосторонней гемиплегии, гемианестезии и гемианопсии. Это понятно, так как больной не видит и не ощущает своей парализованной половины тела. Он не может найти своей руки, показывает, что она начинается от середины груди, отмечает наличие третьей руки, не признает своего паралича и убежден в возможности встать и пойти, но «не делает» этого, так как «не хочет». Если такому больному показать его парализованную руку, он не признает ее своей. Это явление анозогнозии (от греч. носос - болезнь, гносис - познание, признание, аносогносис - отсутствие сознания своей болезни, обычно паралича конечности или слепоты) и явления аутотопагнозии (неузнавание частей собственного тела). При наличии к тому же разлитых атеросклеротических поражений сосудов мозга больной высказывает иногда бредовые мысли, утверждая, например, что у покойников обрубают руки и подбрасывают ему в кровать. («Руки эти, холодные, душат, ногтями впиваясь в кожу и тело»). Больной горько плачет, прося прекратить безжалостное с ним обращение. Чтобы избавиться от надоедливой «посторонней» руки, больной может, схватив здоровой рукой свою парализованную руку, бить последнюю со всей силой о кровать или стену. Никакие убеждения при этом не действуют. Различного рода парестезии болезненно претворяются в красочный и пышный бред.
Апраксии , или расстройство действования, состоит в нарушении последовательности сложных движений, т. е. в распаде нужного набора движений, в результате чего больной теряет способность четко выполнять привычные действия при полной сохранности мышечной силы и сохранности координации движений.
Все наши действия, представляя собой интегративную функцию различных уровней нервной системы, обеспечиваются разными отделами мозга.
Произвольные движения будут четко выполняться при наличии:
1) сохранной афферентации, кинестезии, что связано с отделами задней центральной извилины (тест: больной, не глядя на свои пальцы, должен скопировать положение пальцев врача);
2) сохранной зрительно-пространственной ориентации, что связано с теменно-затылочными отделами коры (тест: скопировать комбинацию кисть на кисть, кулак под кулаком, сложить фигуру из спичек, правая - левая сторона);
3) сохранности кинетической основы движений, что связано главным образом с прецентральной областью передней центральной извилиной (тест: копировать быструю смену кулака двумя пальцами, стук по столу с различным ритмом и интервалами);
4) сохранности программирования действия, его целенаправленности, что связано с передними отделами лобных долей (тест: выполнение целевых заданий, например поманить или пригрозить пальцем, выполнить то или иное приказание). При повреждении одного из перечисленных корковых отделов будет наблюдаться тот или другой вид апраксии:
2) пространственная и конструктивная апраксия;
3) динамическая апраксия (апраксия выполнения);
4)лобная апраксия, т. е. апраксия замысла, или, как ее еще называют, идеаторная апраксия (рис. 101).
Нужно, конечно, не забывать, что четкость наших движений зависит и от других отделов нервной системы, о чем было сказано выше. Ведь выученные человеком и закрепившиеся в динамический стереотип (в двигательный образ) сложные произвольные движения возникли и развивались при весьма действенном участии как афферентных, так и эфферентных систем. Как образно писал В. И. Ленин, «...практическая деятельность человека миллиарды раз должна была приводить сознание человека к повторений различных логических фигур, дабы эти фигуры могли получить значение аксиом». Поломка в деятельности этих систем ведет за собой праксические расстройства, наиболее резко выраженные в случаях повреждения в премоторных или теменных отделах коры.
Установление характера апраксии имеет большое значение при монолокальном процессе, каким является опухоль. При сосудистых поражениях мы чаще наблюдаем смешанные формы апраксий, например позы и конструктивную или конструктивную и динамическую. У больного наряду с нечеткостью движений могут наблюдаться, на первый взгляд, явления нелепого поведения. Больной по заданию не может поднять руку, высморкаться, надеть халат, на предложение зажечь спичку может вынуть ее из коробки и не покрытым серой концом начать чиркать о свой халат; он может начать писать ложкой, расчесывать волосы сквозь шапку;
расстраивается возможность из частей сконструировать целое, например домик из спичек, пантомимически изобразить то или иное действие, например погрозить пальцем, показать, как шьют на швейной машине, забивают гвоздь в стену и т. д. При идеаторной апраксии больной вообще может оказаться совершенно беспомощным.
Нередко при апраксии наблюдается персеверация, т. е. «прилипание» к раз совершенному действию, соскальзывание на проторенный путь. Так, больной, высунувший по требованию язык, при каждом новом задании - поднять руку, закрыть глаза, прикоснуться к уху, продолжает‘высовывать язык, а новое задание не выполняет.
С нарушением визуально-пространственного восприятия связан синдром конструктивной апраксии, развивающийся у больных с правополушарными поражениями. Ясно сознавая цель задачи, больной не может должным образом организовать во времени и пространстве последовательность и взаимосвязь актов и понять конструкцию выполняемого задания. Характерное сочетание агнозии и апраксии позволило объединить эти нарушения, возникающие при поражении правого полушария, единым термином - апрактогностический синдром.
При поражении верхнетеменной области коры мозга, которая примыкает к той части первичной сенсорной коры кожно-кинестетического анализатора, куда проецируется информация, поступающая от всего тела, наблюдается другая клиническая картина. В этих случаях чаще всего возникают симптомы нарушения «схемы тела» или соматоагно- зии (расстройство узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу).
Обычно больной плохо ориентируется в одной левой половине тела (гемисоматоагнозия) , что сопровождает поражение правой теменной области мозга. Больной игнорирует левые конечности, иногда как бы «теряет» их. При этом возникают ложные соматические образы (соматопа-рагнозия) в виде ощущений «чужой» руки, увеличения или уменьшения частей тела (руки, головы), удвоения конечностей.
Важно отметить, что существуют четкие латеральные особенности нарушений тактильных функций при поражении теменных отделов мозга. И нижне-, и верхнетеменной синдромы поражения левого и правого полушарий мозга проявляются по-разному. Различны также синдромы поражения передних и задних отделов теменной области.
Способность нарисовать фигуру, предварительно опознанную на ощупь, в большей степени страдает при поражении задних отделов теменной коры, примыкающей к затылочной доле, а тактильные гностические расстройства в большей степени проявляются при поражении передних отделов теменной коры. В целом предметная тактильная агнозия (астереогноз) и пальцевая агнозия и со-матоагнозия более грубо выражены при поражении правого полушария мозга. Тактильная алексия чаще всего связана с левосторонним поражением теменной коры.
Диагностика тактильных агнозий
Исследование осязания требует активного участия ребенка, что необходимо учитывать как при выборе методики обследования, так и при оценке достоверности полученных данных. По мере утомления больного увеличивается число ошибок в ответах, в связи с чем не следует проводить обследование дольше нескольких минут. Необходимо убедиться, что ребенок правильно понимает со-
держание инструкций, и помнить о возможности внушения тех или иных расстройств при использовании наводящих вопросов.
Поверхностная чувствительность (болевая) исследуется путем укола иглой. Температурная - с помощью прикосновения пробирок, наполненных горячей и холодной водой. Для определения тактильной чувствительности используется прикосновение ваткой, кисточкой или полоской бумаги.
Глубокая чувствительность оценивается по ответам больного и его защитной реакции на интенсивное давление в определенных участках тела (верхний край глазницы, грудина, фаланги и мелкие суставы пальцев). Суставно-мы-шечное чувство изучается с помощью пассивных движений в различных сегментах тела, направление которых больной должен определить без помощи зрения.
Исследуется также чувство положения - способность пациента определять положение частей своего тела в пространстве и дотрагиваться до них при закрытых глазах. Чувство веса изучается с помощью предметов, одинаковых по форме и величине, но имеющих различный вес.
Иногда нарушения чувствительности выявляются только при одновременном нанесении двух раздражителей сходной интенсивности. Обычно используются тактильные и болевые стимулы, которые применяются одновременно на симметричных участках тела справа и слева. В ряде случаев отмечается феномен сенсорного невнимания.
Сложные виды чувствительности исследуются после изучения простых видов, так как знание о состоянии последних необходимо для правильной оценки получаемых результатов.
Стереогностическое чувство (способность на ощупь узнавать знакомые предметы) исследуется при закрытых глазах пациента: он должен узнавать предметы, которые вкладывают ему в руку (ручку, ложку, часы). Двухмерно-пространственное чувство определяется путем рисования на коже пациента цифр или фигур, которые он должен назвать с закрытыми глазами.
Дискриминационная чувствительность исследуется с помощью раздвижного циркуля Вебера. Способность к раздельному восприятию двух одновременно наносимых раздражителей на разных участках тела колеблется от 0,2 до 6 см.
Исследуется также способность к локализации раздражения и определению направления смещения кожной
складки - кинестетическая чувствительность. Выявленные расстройства целесообразно фиксировать на специальных рисунках тела, где отмечаются характер и распространенность изменений чувствительности.
Исследование соматосенсорного гнозиса у детей включает изучение простых и сложных форм чувствительности с применением специальных проб. Проводятся пробы на локализацию прикосновения: предлагается показать точку на руке, к которой прикасался врач, а также соответствующую точку на противоположной руке. Исследуется возможность различения геометрических фигур и цифр, которые исследователь чертит на коже ребенка. Осуществляется оценка сохранности стереотактического чувства - при закрытых глазах ребенка врач вкладывает в его руку предмет (мяч, кубик, совок - для дошкольного возраста; карандаш, линейка, ключ, часы - для школьного возраста). Испытуемый должен на ощупь узнать его.
При проведении нейропсихологического исследования осуществляется анализ соматосенсорного гнозиса. У больного могут быть жалобы на снижение или патологическое повышение соматической чувствительности, неприятные ощущения, нарушение схемы тела и пр. В ходе исследования проводятся следующие пробы:
на локализацию прикосновений (на одной руке, на двух, на лице);
на дискриминацию (определить число прикосновений: одно или два);
кожно-кинестетическое чувство (на правой и левой руке), чувство Ферстера (определение фигур, цифр, написанных на коже);
перенос позы (положение руки и кисти) с одной руки на другую с закрытыми глазами;
определение правой и левой стороны у себя и напротив сидящего человека;
называние пальцев рук;
узнавание объектов (ключ, расческа и т.п.) на ощупь правой, а затем левой рукой (отмечается характер ощупывания: инактивный, активный с отсутствием синтеза и т.д.).
Вопросы и задания
Каковы основные проявления тактильных агнозий?
Приведите примеры методик для диагностики слуховых, зрительных и тактильных агнозий.
Тест 7
1. Невозможность узнавать на ощупь вкладываемый в руку предмет - это:
а) анозогнозия;
б) аутотопагнозия;
в) астереогноз.
2. Очаг поражения при тактильной агнозии находится:
а) в левой височной доле;
б) левой лобной доле;
в) левом мостомозжечковом углу;
г) вторичных полях коры теменной области головного мозга;
д) продолговатом мозге.
3. «Пальцевая агнозия» - нарушение возможности уз навать пальцы рук с закрытыми глазами по-другому иног да обозначается как:
а) синдром Герштмана;
б) синдром Арджила-Робертсона;
в) синдром Бернара-Горнера.
4. Феномен нарушения тактильного опознавания цифр или букв называется:
а) тактильная алексия;
б) лобная атаксия;
в) каузалгия.
5. Симптомы нарушения «схемы тела» называются:
а) гиперестезия;
б) соматоагнозия;
в) аутотопагнозия.
6. Гемисоматоагнозия - это нарушение:
а) ориентировки в одной половине тела;
б) способности нарисовать фигуру, предварительно опознанную на ощупь;
в) опознания материала, из которого сделан предмет.
7. Амнестическая афазия - это:
а) забывание названия предмета;
б) невозможность переключения со слога на слог;
в) повторение согласной в середине слога.
Схема тела - сложный, обобщенный образ собственного тела, расположения его частей в трехмерном пространстве и по отношению друг к другу. Этот образ возникает в головном мозге человека на основе восприятия кинестетических, болевых, тактильных, вестибулярных, зрительных, слуховых и других афферентных раздражений в сопоставлении со следами прошлого чувственного опыта.
Схема тела является необходимым звеном в осуществлении любого движения , изменения позы , походки , тк. во всех этих случаях необходимы ощущения начального положения тела и его частей и учет потока обратной афферентации при их изменении. Особое значение имеет С. т. для регуляции позы и движений в условиях невесомости.
При патологии расстройства С. т. проявляются искаженным восприятием собственного тела и его частей. К нарушениям С. т. относятся различные виды неузнавания частей тела, их состояния и положения. Наиболее часто встречается анозогнозия - неосознание больным дефекта или болезненного состояния какого-либо органа. Например, больной при наличии гемиплегии утверждает, что он свободно совершает любое движение больной рукой или ногой. Встречается также аутотопагнозия - неосознание расположения частей тела, когда больной не может показать, где находится его парализованная рука. К нарушениям С. т. относится также потеря ориентации в правой и левой сторонах тела, ощущение наличия дополнительных (ложных) конечностей - псевдополимелия и др.
Нередко наблюдаются и своеобразные нарушения чувствительности: нераспознавание болевых раздражений или агнозия боли, аллохирия, когда больной раздражение на одной стороне тела воспринимает в симметричном месте другой стороны, симптом сенсорного невнимания - больной при одновременном уколе в симметричных точках тела с двух сторон воспринимает укол только на одной стороне, а на другой его не замечает и др.Симптомы нарушения С. т. наблюдаются при сосудистых, травматических, опухолевых и других органических очаговых поражениях, захватывающих таламопариетальную систему, чаще всего правого полушария. Проявлению этих нарушений способствуют гемиплегия, тяжелое общее состояние больного. Нарушения С. т. исчезают обычно с дальнейшим ухудшением состояния больного или, наоборот,
по мере выхода его из тяжелого состояния.Расстройства С. т. часто развиваются одновременно с явлениями дереализации и деперсонализации при эпилепсии, шизофрении, в структуре фаз (приступов) циркулярной болезни. Возникают патологические ощущения изменения величины и формы тела (аутометаморфопсия): в одних случаях наблюдается ощущение тотального увеличения или уменьшения объема или массы тела (тотальная аутометаморфопсия), в других - появляется чувство увеличения отдельных частей тела, например верхних или нижних конечностей, головы (парциальная аутометаморфопсия). Ощущение увеличения или уменьшения величины тела или его частей исчезает при зрительном контроле. Появление расстройств С. т. нередко сопровождается развитием чувства страха, тревоги.
Диагностическое значение нарушений С.
т. состоит в том, что они в сочетании с другими очаговыми симптомами указывают на участие в патологическом процессе таламопариетальной системы и коры париетальной области обычно правого полушария головного мозга.Библиогр.: Бабенкова С.В. Клинические синдромы поражения правого полушария мозга при остром инсульте, М., 1971; Бадалян Л.О. Детская неврология, с. 81, М., 1984; Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней, пер. с англ., М., 1976; Мартынов Ю.С. Нервные болезни, М., 1988; Меграбян А.А. Общая психопатология, М., 1972; Руководство по психиатрии, под ред. А.В. Снежневского, т. 1, М., 1983; Справочник по психиатрии, под ред. А.В. Снежневского, с. 51, М., 1985.