Схема написания психического статуса. Психический статус (состояние). Задачи и принципы (схема). Внешний вид и поведение

Анамнез жизни:

Анамнез заболевания: Считает себя больной в течении 3 месяцев, когда впервые отметила некоторые изменения в характере, выражавшиеся в повышенной эмоциональной лабильности «плакала часто и без особенной причины», раздражительности (при воспитании, беседе со своим ребенком). Отмечает, что настроение было чаще плохим, ощущала постоянное беспокойство за ребенка. Тогда же заметила, что стала быстро утомляться при психическом напряжении, сон стал хуже, стала забывчивой. Симптомы заболевания нарастали постепенно. Связывает заболевание со стрессом перенесшим после смерти мужа

Внешний вид больных (застывший взгляд, бедность мимики, замедленность движений)

Ощущение и восприятие (- гипестезия, иллюзорные, дереализационные и деперсонализационные явления;)

Сознание -ясное

Мышление – замедление мышления (односложная речь, долгое обдумывание ответа) , сверхценные и бредовые идеи ипохондрического содержания, самообвинения, самоуничижения, самооговоры; ЗАМЕДЛЕНИЕ

Эмоционально-волевая сфера : в эмоциональной сфере - реакции тревоги и страха; подавление влечений:сниж аппетита, снижение либидо, избегание контактов, замкнутость,обесценивание жизни, суицид, гипотимия, тоска, подавленность, печаль

Память. нарушение чувства знакомости;На самом деле они обусловлены недостаточной концентрацией внимания, и если побудить больного приложить особые усилия для того чтобы сосредоточиться, то, как правило, оказывается, что способности к запоминанию и воспроизведению информации не нарушены

Интеллект сохранен, при шизофрении сниж,

Двигательные расстройства: скованность, медлительность, неповоротливость; депрессивный ступор.

Опишите психический статус больного с Корсаковским синдромом

Анамнез жизни

Развивается при: тяжелых интоксикациях, инфекционных заболеваниях, разных видов гипоксии, опухоли головного мозга, нарушении кровообращения мозга, при получении черепно-мозговых травм. При дефиците тиамина (витамина В1). Дефицит витамина B1 распространен среди людей, страдающих от алкогольной зависимости. Также распространен среди людей, с нарушенным всасыванием – синдромом мальабсорбции.

Анамнез болезни. Отрицает наличие заболевания.

Внешний вид и поведение

Опрятный. Доброжелательный. Мимика живая. На обращенную речь реагирует быстро. На вопросы отвечает по существу. Темп речи нормальный.

Ощущения и восприятие

Особое значение имеет расстройство восприятия времени, причем нарушается не элементарное чувство времени, а в основном расположение событий во времени, т. е. утрачивается хронологический порядок.

Сознание

Ясное.резко нарушена ориентировка во времени, причем больные часто не могут назвать не только числа, дня недели, месяца и года, но и времени года. Он не может себе представить, как долго находится в больнице, не может вспомнить, когда произошло данное событие - сейчас или год назад. Больным себя не считает.

Мышление

Последовательное, темп нормальный. Высказывания и умозаключения логичны. Мышление их большей частью вызывается не внутренней потребностью, а внешними впечатлениями: начнут с ним говорить - он начинает говорить, увидит вещь - сделает свое замечание, но сам ничем не интересуется.

Эмоционально-волевая сфера

Выражение лица и мимика адекватные. Снижение уровня побуждений, волевой активности, в связи с чем предоставленные сами себе они могут часами оставаться бездеятельными. Интересов решительно никаких нет, кроме интересов физических: поесть, попить, поспать, покурить. У них преобладает апатический или апатико-эйфорический фон настроения.

Память

Фиксационная амнезия - расстройства памяти на текущие события, больной не может вспомнить, пообедал он или нет, хотя только что убрали со стола. Если лицо, с которым он говорил минуты за две до данной минуты, снова войдет и спросит, видел ли он его, больной отвечает: “Нет, кажется, не видел”. память ограничивается только тем, что было до начала болезни, то же, что было после начала болезни, больной совершенно не помнит.

Псевдореминесценции - нарушение хронологии в памяти, при котором отдельные, имевшие место в прошлом события переносятся в настоящее, Так, больные, давно находящиеся в больнице, говорят о том, что недавно «пришли с работы», «были в гостях у родственников».

Конфабуляции - ложные воспоминания, при расспросе о текущей жизни сообщают вымышленные истории, нередко фантастического содержания («путешествовал по странам Африки и Азии, встречался с абиссинским негусом», «летал на космическом корабле» и др.).

Ретроградная амнезия - события, непосредственно предшествующие заболеванию, нередко охватывающие недели, месяцы и даже годы, могут полностью выпадать из памяти больного.

Интеллект

Больным свойственна та или иная степень интеллектуальной недостаточности, которая выражается в ослаблении продуктивности, стереотипности и монотонности суждений, выраженной зависимости их от внешних впечатлений, неспособности замечать противоречия в собственных высказываниях, обнаруживать несовместимость ложных воспоминаний с реальностью. Арифметические задачи решает без затруднений. Не может сформулировать значение пословиц.

Двигательная сфера не нарушена. Жесты и произвольные движения естественные.

1. Состояние сознания.

Ориентировка на месте, во времени, собственной личности, окружающей обстановке. Возможные виды нарушения сознания: оглушение, сопор, кома, делирий, аменция, онейроид, сумеречное состояние. Дезориентировка больного в месте, времени, ситуации может свидетельствовать как о той или иной форме нарушения сознания (сомно-ленция, оглушение, делирий, онейроид и пр.), так и об остроте болезненного процесса. В тактичной форме нужно спросить у больного, какое сейчас число, день недели, где он находится, и т.п.

2. Контакт с реальностью.

Полностью доступен для беседы, избирательно контактен, недоступен для контакта. Причины недостаточной доступности: физические (снижение слуха, заикание, косноязычие), психопатологические (заторможенность, загруженность внутренними переживаниями, растерянность), установочные.

3. Внешний вид.

Характер одежды (опрятен, неряшлив, подчеркнуто яркий и др.) и манера поведения (адекватная ситуации, дружественная, недоброжелательная, не соответствующая половой принадлежности, пассивная, гневливая, аффективная, и др.). Поза, мимика, взгляд и выражение лица.

4. Познавательная сфера.

Ощущение и восприятие собственного тела, собственной личности, окружающего мира. Нарушения ощущений: гипестезия, гиперестезия, парестезия, анестезия. Нарушения восприятия: иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации, психосенсорные расстройства (нарушение схемы тела, метаморфопсия), деперсонализация, дереализация. О наличии различных видов патологии восприятия (аффективные иллюзии, истинные и ложные галлюцинации и др.) можно судить по мимике больного: выражение напряженности, зачарованности, недоумения и т.д. Также отмечается отношение больного к обманам восприятия.

Внимание. Устойчивость, рассеянность, повышенная отвлекае-мость, склонность к «застреванию». Оценить внимание и вместе с тем комбинаторную функцию мозга можно путем решения усложняющихся по смыслу арифметических задач (см. приложение 1).

Память. Особенности памяти пациента и возможные нарушения: гипо- и гипермнезия, парамнезии, амнезия.

Интеллект. Запас знаний, способность их пополнять и ими пользоваться; интересы больного. Состояние интеллекта - высокий, низкий. Наличие слабоумия, его степень и вид (врожденное, приобретенное). Возможность критической оценки больным своего состояния. Установки на будущее. Значительную информацию о памяти и в целом об интеллекте больного могут дать его знания и оценка исторических событий, произведений литературы и искусства.

Мышление. Логичность, темп течения ассоциаций (замедление, ускорение, «скачка идей»).

Нарушение мышления: обстоятельность, разорванность, персеверация, символическое мышление, обрывы мыслей, навязчивые, сверхценные и бредовые идеи. Содержание бреда. Острота и степень его систематизации.

Синдромы: Кандинского-Клерамбо, парафренный, Котара и др. Речь больного может отражать патологию мышления, особенности темпа и целенаправленности. При многих болезненных процессах нарушено тонкое понятийное мышление, которое выражается в неспособности понять иносказательный смысл метафор, пословиц и поговорок. При обследовании всегда целесообразно в деликатной форме провести психологический эксперимент, предложив больному для интерпретации несколько пословиц, таких, например, как «не плюй в колодец - пригодится воды напиться», «лес рубят - щепки летят», «не красна изба углами, а красна пирогами». Более точную характеристику состояния познавательной (когнитивной) деятельности позволяет получить психологическое исследование по шкале MMSE (Mini-Mental State Examination) Н. Jacqmin-Gadda и соавт., (1997). Это исследование особенно показано в случае очевидной интеллектуально-мнестической недостаточности (см. приложение 2).

5. Эмоциональная сфера

Настроение: адекватное ситуации, пониженное, повышенное. Патологические состояния: депрессия, ее проявления (тоска, ажитация, психическая бесчувственность, суицидальные мысли и тенденции), эйфория, апатия, эмоциональная тупость, эмоциональная лабильность. Эмоциональное состояние больного отражается прежде всего в мимике. Она свидетельствует как о настроении (благодушие, депрессия, дисфория, апатия), так и об особенностях реакций на окружающее. Адекватность эмоциональных реакций теме беседы, разнообразие или однотипность аффектов, эмоциональная насыщенность (экзальтация) или невыразительность. Сохранность эмоционального отношения к родственникам, персоналу, другим пациентам. Самооценка настроения: адекватная, некритичная, своеобразная.

Важно вместе с тем знать, что проявлением эмоциональных расстройств является не только измененное настроение, но и нарушенное соматическое состояние. Особенно это очевидно на примере депрессивного синдрома. Достаточно вспомнить депрессивную триаду Протопопова - мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Иногда при так называемой скрытой депрессии именно соматические изменения позволяют правильно оценить эмоциональное состояние. Для того чтобы достаточно полно учесть все составляющие депрессивного синдрома, полезно воспользоваться шкалой депрессии М. Гамильтона (A Rating Scale for Depression, 1967) (см. приложение 2).

Следует отметить, что диагноз депрессивного расстройства основывается прежде всего на клинической оценке состояния обследуемого. Представленная в Приложении 2 шкала используется как дополнительный психометрический инструмент, позволяющий дать квантифицированную оценку степени тяжести депрессии. Она также может использоваться для оценки динамики депрессивных нарушений в процессе лечения. Статистически значимым ответом больного на ан-тидепрессивную терапию считается редукция суммарного исходного балла по шкале HDRS на 50% и более (такой пациент считается «полным респондером» - от англ, response - ответ). Редукция суммарного исходного балла от 49 до 25% рассматривается как парциальный ответ на терапию.

Наряду с симптомами депрессии в клинической картине ряда психических расстройств встречаются эпизоды мании и гипомании.

Депрессивное и маниакальное состояния могут сменять друг друга в рамках биполярного аффективного расстройства (F31 МКБ-10). Это рецидивирующее хроническое расстройство занимает третье место среди психических заболеваний, приводящих к инвалидизации или преждевременной смерти (после униполярной депрессии и шизофрении) (Mikkay C.J., Lopez A.D., 1997).

Диагностирование биполярного аффективного расстройства 1 типа (DSM-1V-TR, АРА, 2000) требует, по крайней мере, одного эпизода мании, определяемого как минимально недельный или более длительный период неадекватно повышенного настроения, сопровождаемого такими симптомами, как большая, чем обычно, разговорчивость, «скачка» мыслей, импульсивность, сниженная потребность во сне, а также необычным «рискованным» поведением, сопровождающимся злоупотреблением алкоголем, чрезмерной и неадекватной тратой денег, выраженной сексуальной неразборчивостью. Маниакальный эпизод приводит к существенному снижению уровня социального и профессионального функционирования и часто определяет необходимость госпитализации больного в психиатрический стационар.

Для оптимизации диагностирования маниакального состояния (эпизода) наряду с клинико-психопатологическим методом может применяться дополнительный психометрический метод - Шкала для оценки мании Р. Янга (Young Mania Rating Scale) (Young R.S. et al., 1978) (см. приложение 2). В ней отражены возможные расстройства основных компонентов психической деятельности (познавательной, эмоциональной, поведенческой) и связанная с ними вегетативная симптоматика.

Пациенту предлагается в каждом из одиннадцати пунктов отметить свое состояние на протяжении последней недели. В случае сомнения ставится более высокий балл. Опрос пациента продолжается 15-30 мин.

6. Двигательно-волевая сфера.

Состояние волевой активности больного: спокоен, расслаблен, напряжен, возбужден, двигательно заторможен. Возбуждение: кататоническое, гебефреническое, истерическое, маниакальное, психопатическое, эпилептиформное и др. Ступор, его разновидность. Астазия-абазия, патологические влечения и др. Общественно-опасные действия больного.

Состояние двигательно-волевой сферы проявляется в манере держаться, жестах, мимике, поведении в отделении (прогулки, соблюдение правил гигиены, чтение, просмотр телепередач, участие в трудовых процессах). По тому, как часто у больного возникают побуждения к той или иной деятельности, судят о его инициативности. О решительности (нерешительности) говорит продолжительность борьбы мотивов. Настойчивость в достижении поставленных задач свидетельствует о целеустремленности. Своеобразие психомоторной сферы: стереотипии, эхопраксия, манерность, угловатость движении, заторможенность и т.д.).

7. Суицидальные тенденции.

Антивитальные переживания, пассивные суицидальные мысли, суицидальные намерения.

8. Критика к своему состоянию.

Считает себя страдающим психическим расстройством или здоровым. Какие особенности своего состояния пациент считает болезненными. Если считает себя здоровым, то как объясняет имеющиеся нарушения (обманы восприятия, психические автоматизмы, измененное настроение и т.д.). Представления больного о причинах, тяжести и последствиях болезни. Отношение к стационированию (целесообразное, несправедливое). Степень критичности (критика полная, формальная, частичная, отсутствует). Планы на отдаленное и ближайшее будущее.

Для объективизации результатов исследования психического состояния и оценки динамики психопатологической симптоматики используется шкала оценки позитивных и негативных симптомов PANSS (Positive and Negative Sindrom Scale) (Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A., 1987).

Для дополнительной количественной оценки степени тяжести психического расстройства может использоваться шкала общего клинического впечатления - серьезность (тяжесть) заболевания (Guy W, 1976). Данная шкала используется врачом на момент осмотра (консультации) пациента.

Для дополнительной количественной оценки возможного улучшения состояния больного под влиянием проводимого лечения используется также шкала общего клинического впечатления - улучшение (Gui W., 1976). Шкала оценки варьирует от 7 баллов (состояние больного очень ухудшилось - Veri much worse) до 1 балла (состояние очень улучшилось -Veri much improved). Респондерами считаются те пациенты, состояние которых к определенному этапу терапии соответствует 1 или 2 баллам по шкале CGI - Imp. Оценка обычно проводится до начала лечения, к концу 1, 2, 4, 6, 8, 12-й недели терапии (см. приложение 2).

V. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Неврологическое обследование проводится не только при первичном осмотре, но и в процессе лечения, так как при назначении многих нейролептиков могут возникать неврологические осложнения в виде так называемого нейролептического синдрома (акатизия, паркинсонизм). Для оценки неврологических побочных эффектов применяют шкалу лекарственно-вызванной акатизии - (BARS) Barnes Akathisia Rating Scale (Barnes T., 1989) и шкалу оценки экстрапирамидных побочных эффектов Симпсона-Ангуса (SAS) (Rating scale for extrapyramidal side effects - Simpson G.M., Angus JWS., 1970) (см. приложение 2).

Неврологическое обследование, как правило, начинают с определения состояния черепно-мозговых нервов. Проверяют состояние зрачков и объем движений глазных яблок. Узкие зрачки (миоз) отмечаются при многих органических заболеваниях головного мозга, широкие (мидриаз) - при интоксикациях и депрессивных состояниях. Проверяют реакцию на аккомодацию и конвергенцию, оскал зубов, симметричность языка при высовывании. Обращают внимание на асимметрию носогубных складок, непроизвольные движения мышц и нарушения мимических движений (подергивание век, зажмуривание глаз, надувание щек). Нарушения произвольных движений и девиация языка.

Патологические знаки со стороны черепно-мозговых нервов могут свидетельствовать о текущем органическом процессе в центральной нервной системе (опухоль, энцефалит, нарушение мозгового кровообращения) или об остаточных явлениях ранее перенесенного органического поражения ЦНС.

Нарушения движений туловища и конечностей, гиперкинезы, тремор. Выполнение пальценосовой пробы, устойчивость в позе Ромберга. Походка: шаркающая, мелкими шажками, неуверенная. Повышение мышечного тонуса.

Сухожильные и периостальные рефлексы. При обследовании неврологического статуса обязательно нужно проверить, нет ли патологических рефлексов Бабинского, Бехтерева, Оппенгейма, Россолимо и др. Необходимо также проверить, нет ли ригидности затылочных мышц и менингеальных симптомов (Брудзинского, Кернига). Отклонения в состоянии вегетативной нервной системы: гипергидроз или сухость кожных покровов, дермографизм (белый, красный).

Важно обратить внимание на состояние речи больного (невнятность речи, дизартрия, афазия). При органических заболеваниях головного мозга, атрофических психозах нередко встречаются различные виды афазии (моторная, сенсорная, семантическая, амнестическая).

VII. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Внешний вид, соответствие возрасту. Признаки преждевременного увядания. Масса тела, рост, объем грудной клетки.

Телосложение (астеническое, диспластическое и др.). Аномалии развития всего тела (несоответствия в росте, весе, размерах частей тела, физический инфантилизм, феминизм, гинекомастия и др.) и отдельных частей (особенности строения туловища, конечностей, черепа, кистей, ушных раковин, зубов, челюстей).

Кожа и слизистые оболочки: цвет (иктеричность, цианоз и др.), пигментация, влажность, сальность. Повреждения - раны, рубцы, следы ожогов, инъекций. Татуировки.

Костно-мышечная система: наличие дефектов развития (косолапость, плоскостопие, расщепление верхней губы, верхней челюсти, незаращение дужек позвонков и др.). Следы ранений, переломов костей, вывихи. Бандажи, протезы.

Полость рта: губы (сухие, наличие герпеса), зубы (наличие кариозных зубов, характер прикуса, гетчинсоновские зубы, протезы), десны («свинцовая кайма», разрыхление, гиперемия, кровотечение из десен), язык (внешний вид), зев, миндалины. Запах изо рта (гнилостный, «голодный», запах алкоголя, других веществ).

Полость носа: придаточные пазухи (выделения, искривление носовой перегородки, рубцы). Выделения из ушей. Следы оперативного вмешательства. Заболевания сосцевидного отростка.

Органы кровообращения. Осмотр и пальпация сосудов, пульс, исследование сердца (сердечный толчок, границы сердца, тоны, шумы. Отеки на ногах).

Органы дыхания. Кашель, наличие мокроты. Частота и глубина дыхания. Аускультация - характер дыхания, хрипы, шум трения плевры и др.

Органы пищеварения. Глотание, прохождение пищи по пищеводу. Осмотр и пальпация живота, органон брюшной полости. Поносы, запоры.

Мочеполовая система. Нарушения мочеиспускания, симптом Пас-тернацкого, отеки на лице, ногах. Импотенция, фригидность и др.

Состояние эндокринных желез. Карликовость, гигантизм, ожирение, кахексия, тип оволосения, тембр голоса, экзофтальм, увеличение щитовидной железы и др.

VIII. ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования в клинической психиатрической практике направлены на оценку соматического состояния пациента и его контроль в процессе терапии, а также на выявление соматических заболеваний, связанных с развитием психических расстройств.

• - Анализ крови (клинический, сахар крови, свертываемость, реакция Вассермана, ВИЧ и др.).
• - Анализ мочи (клинический, анализ на белок, сахар и др.)
• - Анализы ликвора.
• - Анализ кала (на дизентерийную группу, холеру, глистоноситель-ство и др.).
• - Рентгеновское исследование (грудной клетки, черепа).
• - Данные электрокардиографии, электроэнцефалографии, эхоэн-цефалографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии.
• - Температурная кривая.

Данные лабораторных исследований куратору сообщает преподаватель.

IX. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

В процессе выполнения психологических тестов раскрываются различные стороны психики и их расстройства: волевые, эмоциональные, личностные.

Наиболее часто в клинической практике врачом-психиатром ис-лользуются следующие тесты:

• 1. Счетные операции (проба Крепелина).
• 2. Таблицы Шульте.
• 3. Запоминание цифр.
• 4. Запоминание 10 слов (квадрат Лурия).
• 5. Тесты на обобщение, сравнение, исключение понятий.
• 6. Толкование пословиц и метафор.

Описание экспериментально-психологических методик представлено в приложении 1.

X. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОЦЕДУРА

Клиническая оценка случая включает:

• 1. Идентификацию и квалификацию симптомов, синдромов и их взаимоотношений (первичные-вторичные, специфические-неспецифические).
• 2. Определение типа личности.
• 3. Оценку роли генетических, экзогенных, ситуационных факторов в развитии заболевания.
• 4. Оценку динамики заболевания, типа течения (непрерывное, приступообразное) и степени прогредиентности.
• 5. Оценку результатов параклинических исследований.

Диагноз дается развернутый, в соответствии с МКБ-10.

В обосновании диагноза не должно быть никакого описания и повторения анамнеза и статуса. Требуется лишь назвать симптомы, синдромы, особенности их возникновения и течения. Например: «заболевание возникло у тревожно-мнительной личности на фоне обострения ревматического процесса. В течение месяца отмечался астено-ипохондрический синдром, который внезапно сменился делириозным помрачением сознания с бредом преследования...» и т.д.

Борохов. А.Д.
Госпиталь «Герцог», Иерусалим, Израиль ​

Перегруженность современных стационарных психиатрических отделений является одной из основных проблем, требующих не только дополнительных финансовых ассигнований, но и увеличения человеческих ресурсов.

В условиях жестких бюджетных рамок и сокращения ставок медицинского персонала, естественно возрастает индивидуальная нагрузка на каждого сотрудника. Более того, мы рассматриваем как дополнительный стрессовый фактор, увеличения частоты смен медсестер и дежурств врачей, с повышенной нагрузкой, так как обычная заполняемость отделения превышает 100%.

Перечисленные негативные факторы ведут не только к ухудшению качества самой работы с пациентами, но и существенно влияют на физическое и эмоциональное состояние сотрудников, что в дальнейшем ведет к формированию синдрома «выгорания».

Стандартизирование данных в медицине, и в частности в психиатрии, не только позволяет сократить объем времени на поиск нужного материала, но и во время заполнения истории болезни не упустить важных фактов и данных, существенно влияющих на динамику лечебного процесса. Более того, оно облегчает взаимопонимание между врачом и средним медицинским персоналом, тем самым, делая процесс лечения более эффективным. Именно медсестры и медбратья находятся на первом месте по количеству «чистого времени» контакта с пациентами. Средний медперсонал - необходимое промежуточное звено между врачом и пациентом. Так как является не только профессиональными «глазами» и «ушами» врача, но и «руками» (инъекционные процедуры, «немедикаментозная фиксация» агрессивных пациентов). Поэтому опытный врач, прежде всего, должен объяснить и научить средний медперсонал и молодых коллег, тем требованиям, которые он считает необходимыми и способствующими успешному лечению больных.

Задача настоящей работы в том, чтобы сократить временные затраты, улучшить взаимопонимание между различными звеньями медицинского персонала, тем самым сделать работу более профессиональной, качественной и эффективной.

Все это позволяет не только «всем одновременно двигаться в одном направлении», но и делает сотрудников полноценной командой, групповая цель которой - успешное лечение пациента. Подобный подход не только улучшает эмоциональный микроклимат в коллективе, тем самым снижая стрессовую нагрузку, но и делает терапевтический процесс профессионально интересным.

Психиатрический статус пациента

Состояние сознания
1. ясное
2. спутанное
3. ступор
4. кома

Внешний вид
1. опрятен, одет по погоде
2. неопрятен

Состояние личной гигиены
1. нормальное
2. сниженное
3. запущенное

Ориентировка
1. время
2. место
3. собственная личность и окружающие
4. ситуация
5. полностью ориентирован

Сотрудничество во время обследования
1. полное
2. частичное \ формальное
3. отсутствует

Поведение
1. спокойное
2. враждебное
3. негативистичное
4. агрессивное возбуждение
5. апатичное
6.___________________

Настроение (самооценка пациента)
1. нормальное, обычное
2. сниженное
3. приподнятое, очень хорошее
4. подавленное, плохое
5. тревожное
6. напряженное, нервозное

Психомоторная активность
1. заторможен
2. скован, ригиден
3. тремор
4. восковая гибкость
5. угрожающие жесты
6. ___________________
7. в норме

Аффект
1. злобный
2. подозрительный
3. тревожный
4. депрессивный
5. маниформный
6. лабильный (неустойчивый)
7. испуганный
8. суженный
9. плоский
10. эутимный (адекватный)
11.__________________

Речь
1. чистая, правильная
2. заикание
3. медленная
4. быстрая
5. невнятное бормотание
6. полный мутизм
7. селективный мутизм
8. немота

Нарушения процесса мышления
А. Есть Б. Нет
1. ускоренное
2. замедленное
3. циркумстенциальное
4. тангенциальное
5. слабость ассоциаций
6. блок \ шперрунг
7. персеверация
8. вербегенерация
9. эхолалия
10. прыжки с темы на тему
11. полет мыслей
12. разорванность мыслей
13. словесная окрошка
14. ____________________

Нарушение содержания мышления
А. Есть Б. Нет
1. идеи отношения
2. бредовые идеи величия
3. страхи
4. обсессии
5. бред преследования
6. бред ревности
7. заниженная самооценка
8. идеи самообвинения
9. мысли о смерти
10. мысли о самоубийстве
11. мысли об убийстве
12. мысли о мести
13. ___________________

Нарушение восприятия
А. Есть Б. Нет
1. иллюзии
2. галлюцинации зрительные
3. галлюцинации слуховые
4. галлюцинации тактильные
5. галлюцинации вкусовые
6. деперсонализация
7. дереализация
8. ____________________

Злоупотребление психоактивными веществами
А. Есть Б. Нет
1. алкоголь __________________________________________
2. каннабис ________________________________________
3. опиаты ____________________________________________
(стаж употребления, доза, частота, способ, последний приём)
4. амфетамины ______________________________________
(стаж употребления, доза, частота, способ, последний приём)
5. галлюциногены ____________________________________
(стаж употребления, доза, частота, способ, последний приём)
6. бензодиазепины _____________________________________
(стаж употребления, доза, частота, последний приём)
7. барбитураты ____________________________________________
(стаж употребления, доза, частота, последний приём)
8. кокаин \ крэк _________________________________________
(стаж употребления, доза, частота, способ, последний приём)
9. экстази ________________________________________________
(стаж употребления, доза, частота, последний приём)
10. фенилциклидин (РСР) __________________________________
(стаж употребления, доза, частота, последний приём)
11. ингалянты, токсические вещества ________________________
(стаж употребления, доза, частота, последний приём)
12. кофеин ________________________________________________
(стаж употребления, доза, частота, способ, последний приём)
13. никотин _______________________________________________
(стаж употребления, доза, частота, последний приём)
14. _______________________________________________________
(стаж употребления, доза, частота, последний приём)

Нарушение концентрации и внимания
1. нет
2. слабо выраженное
3. значительное

Нарушение памяти
А. Есть Б. Нет
1. немедленная память
2. краткосрочная память
3. долгосрочная

Интеллект
1. Соответствует возрасту и полученному образованию
2. Не соответствует возрасту и полученному образованию
3. Нет возможности оценить, из-за состояния пациента

Осознание наличия болезни
А. Есть Б. Нет

Понимание необходимости лечения
А. Есть Б. Нет

Оценка суицидальной активности
Суицидальные попытки и самоповреждения в прошлом
________________________________________________________________
(количество, год, причина)
Способы совершения самоубийств
_________________________________________________________________
Наличие желания покончить собой _______
(оценка пациентом силы желания: от 0 (минимум) до 10 (максимум))

Краткий соматоневрологический статус пациента

Конституциональное строение тела
1. астеник
2. нормостеник
3. гиперстеник

Состояние питания
1. нормальное
2. пониженное
3. кахексия (истощение)
4. избыточный вес

Аллергия пищевая
А. Есть Б. Нет
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

Аллергия лекарственная
А. Есть Б. Нет
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

Наличие сопутствующих заболеваний
А. Есть Б. Нет
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

Наличие наследственных заболеваний и степень родства
А. Есть Б. Нет
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. _______________________

Наличие ортопедических проблем
А. Есть Б. Нет
1. Передвигается самостоятельно с помощью палочки \ костылей
2. Нуждается в помощи или сопровождении персонала
3. Не может передвигаться даже с посторонней помощью

Наличие проблем управления сфинктерами
А. Есть Б. Нет
1. недержание мочи
2. ночной энурез
3. недержание кала

Внешние показатели
1. давление ______________
2. пульс__________
3. температура______________
4. уровень сахара в крови ____________

Состояние кожных покровов
1. чистые, естественной окраски
2. бледные
3. синюшные
4. гиперемированы __________________
где

Наличие экзогенных и эндогенных изменений на коже
А. Есть Б. Нет
1. рубец / шрам__________________
где
2. следы инъекций __________________
где
3. раны __________________
где
4. кровоподтеки __________________
где
5. татуировки __________________
где
6. пирсинг __________________
где

Склеры глаз
1. обычной окраски
2. желтушные
3. гиперемированные «инъецированные»

Зрачки
1. Симметричные
2. Анизокория
3. Миоз
4. Мидриаз

В соответствии с реальными условиями работы конкретного отделения объем психиатрического статуса, может быть видоизменен, главное чтобы он оставался стандартизированным.

Наши рекомендации основаны на более чем двадцати пятилетнем клиническом опыте работы с пациентами, а так же на преподавании клинической психиатрии студентам медицинских колледжей и университетов, как на территории бывшего СССР, так и в Израиле.

Детальное прорабатывание статуса на практике не занимает более сорока пяти минут, при определенном опыте время сокращается до получаса.

Важно отметить, что стандартизация статуса при поступлении в стационар, позволяет методично обследовать больного, избегая не только лишней траты времени, но и досадных упущений и ошибок, неизбежно возникающих в случае увеличения объема работы. Кроме того, рекомендованный психиатрический статус позволяет рассмотреть состояние пациента в динамике и сосредоточить внимание на конкретных симптомах и синдромах

В заключении хотелось напомнить, что психиатрический статус в чем-то напоминает настольную игру «лего», т.е. картину, которую мы собираем из множества деталей. Более того, у каждого фрагмента есть свое специфическое место в этой картине, даже без всего одного-двух фрагментов клиническая картина не будет выглядеть полной, что соответственно может сказаться на длительности и эффективности лечебного процесса.

Суждение о психическом состоянии складывается из анализа типологии и структуры поведения, речи, результатов опроса и тестирования.

Поведение

Поведение - один из самых важных показателей психического статуса, его анализ является иногда единственной возможностью оценить клиническую картину состояния больного. Изучение невербального контекста поведения, представленного через моторные паттерны мимики, позы и жеста, - наиболее доступный и легко осуществимый метод исследования, не требующий специального оборудования. Этот подход активно использовали классики психиатрии. Так, еще в 1847 году известный русский психиатр П. П. Малиновский, описывавший проявления различных психиатрических нозологии, объединенных им под названием "общее помешательство", отмечал различную типологию невербальных проявлений нарушения психики: "одни сидят, другие ходят скорыми шагами, делая странные телодвижения; они размахивают руками, щелкают пальцами, делают кривлянья, прыжки, вдруг бросаются бежать прямо без цели, потом застывают. Есть такие помешанные, которую целую жизнь ле:жат, свернувшись в клубок; другие ползают часто на коленях или на четвереньках; некоторые всегда остаются с поднятой рукой, поджатыми ногами, иные вечно кружатся или переступают с ноги на ногу; или же, сидя в одном месте, качаются с боку на бок, или спереди назад ".

Анализируя особенности общего контекста невербального поведения человека, следует выделять следующие моторные комплексы:

Насильственные движения - неконтролируемые, возникающие спонтанно, вне связи с ситуацией. Наблюдаются при органических заболеваниях головного мозга, поражающих стриарную систему (хвостатое ядро, путамен), в том числе и при нейролептическом синдроме. Наиболее типичные проявления - хореатический гиперкинез, атетоз, торзионный спазм.

Непроизвольное сокращение мышц - судороги. В зависимости от непрерывного или прерывистого характера различают судороги тонические и клонические. По происхождению различают судороги церебральные и спинальные. Вызываются: аноксией (например, во время обмороков), токсическими воздействиями (например, при отравлении стрихнином), психогенными (например, истерические судороги) и эпилептическими факторами.

Тики - быстрые неритмичные, стереотипные, автоматизированные подергивания отдельных мышц или их групп. В отличие от насильственных движений, тики можно на время подавить волевым усилием. По происхождению различают тики невротические и неврозоподобные (резидуально-органического или соматогенного происхождения).

Нарушение координации движений, атаксия наблюдаются, в основном, при органических заболеваниях центральной нервной системы различной локализации.

Ритмические раскачивания или резкие движения головы, туловища носят название яктации (лат. jactacio - разбрасывание во все стороны). Яктации встречаются при неврозах (как последствия депривации); при умственной отсталости.

Хаотическое некоординированное двигательное возбуждение в пределах постели можно наблюдать при аментивных, делириозных расстройствах сознания.

Двигательные стереотипии (непроизвольное, многократное повторение однообразных лишенных смысла и ничем не вызванных движений) являются одним из проявлений психической инертности. Наблюдаются при органических поражениях головного мозга (болезни Пика, некоторых постинсультных состояниях), кататонической форме шизофрении; сумеречном помрачении сознания, особенно у больных эпилепсией. (Синоним - "двигательные итерации", "стереотипия моторная", аутоэхопраксия.)

Двигательные акты могут нести в себе значение своеобразного проявления внутренней психологической защиты больного и представляют собой определенный ритуал. Ритуальный двигательный комплекс может быть простым, сложным или носить стереотипный характер. Иногда ритуальный двигательный акт возникает вопреки воле и внутреннему сопротивлению больного и, достигая значительной выраженности, становится мучительным ананкастным феноменом.

Следует отмечать специфические проявления поведенческого контекста, возникающие в результате депривации и часто встречающиеся при психопатиях, - онихофагию (стереотипное грызение ногтей) и трихотиломанию (вырывание волос).

Объединенное понятие всех проявлений неадекватного поведения больных шизофренией по отношению к внешним раздражителям принято называть парапраксиями, к ним относятся: неадекватные, манерные, нередко импульсивные действия, негативизм, амбитендентность, парамимии, мимоговорение, симптом последнего слова, неадекватная манерность речи. Парапраксии рассматриваются как проявление нарушений целостности психики и ее расщепления при шизофрении.

К симптомам нарушения моторики при шизофрении относятся пантомимические проявления в виде утраты естественности, гармоничности, грациозности движений (потеря грации). Движения становятся угловатыми, обнаруживают тенденцию к импульсивности. Жестикуляция и позы приобретают чудаковатый, напряженный, ригидный характер. Иногда мимика и жесты фрагментарны, незавершенны. При кататонической шизофрении психические расстройства проявляются главным образом в двигательной сфере (возбуждение, ступор, иногда их чередование). Отмечаются эхамимии - повторения больными мимики окружающих, эхопраксии - повторение действий и жестов окружающих. В состав гебефренического синдрома входит нарушение моторики в виде гримасничанья ("гимнастические" сокращения лицевой мускулатуры, манерная пантомимика, импульсивное поведение и т. д.).

Описание типологии невербального поведения больного осуществляется с использованием приведенных далее моторных паттернов:

Мимика

Мимика представляет собой координированные движения мышц лица, отражающие разнообразные психические состояния человека. Изучение ее имеет важное диагностическое значение в психиатрии. Типология мимики помогает более точно оценить психический статус, спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания, выстроить терапевтическую тактику.

В классической психиатрии выделяют так называемые "висячие мимические черты ", отражающие маскообразность лица, характерную для хронического течения болезни; особенности мимики у галлюцинантов и больных, подверженных частой смене аффективных состояний, радости и печали.

В общей картине мимических расстройств выделяются паромимии - извращенные выразительные мимические проявления, не соответствующие эмоциям больного или переживаемой им ситуации.

При органических поражениях нервной системы, вследствие ригидности, атрофии мышц или паралича (паркинсонизм, ажитированный паралич, нейролептический синдром, кататонический ступор), мимика отличается слабой выраженностью, маскообразностью, постоянно сохраняется одно и то же выражение лица. Гиперкинезы мимических мышц, скованность, торзионые и атетотические гиперкинезы (синдром ван Богарта) обусловлены прогрессирующей дегенерацией бледного шара и очагами атрофии в гипоталамусе.

При кататоническом мутизме отмечается специфическое выражение лица и губ у больного: мимика свидетельствует о желании ответить на задаваемые вопросы, но желание остается неосуществимым (симптом Сегла).

Обычно типология мимики описывается по зонам лица: область лба, область верхних век, область зрачка, область нижних век, поле лица до верхней половины губы, область верхней губы, нижняя губа, подбородок. Также необходимо учитывать особенности мимических проявлений области верхней и нижней, правой и левой половины лица.

Область лба

Конфигурация морщин

А) Горизонтальные - отмечаются при негативных расстройствах, редукции энергетического потенциала. Наблюдаются у пациентов, проявляющих психологическую утрату чего-либо, например вкуса жизни. Отчетливо выражены у пациентов уже через год болезни.
Б) Поперечные - показатель загруженности, задумчивости. Отмечаются у бредовых больных.

Брови

Весьма подвижный, в норме, мимический компонент, подчеркивающий эмо-ционально-мнестические состояния. У детей насупленные брови являются проявлением задумчивости, определения цели действия. У взрослых нахмуренные брови - угроза бровями, являются проявлением агрессивно-предупредительного поведения. Движения бровями вверх - флаш встречаются при приветствии.

Как известно, для больных шизофренией характерна парамимия, игра бровями у них отсутствует. Одним из симптомов парамимии у больных шизофренией является так называемый корругатор-феномен (m. corrugator supercilli - мышца, сморщивающая бровь). Он обусловлен мышечными подергиваниями в области лба, главным образом сокращением мышцы, сморщивающей брови. Имитирует мимику состояния повышенного внимания.

Область век

Описывают следующие компоненты области век:

а) закрытые глаза,
б) мигание, дрожание век (отличать от моргания),
в) прищуренные глаза,
г) открытые глаза,
д) мешки под глазами, связанные с напряжением нижнего века.

Область верхних век

Для больных эндогенной депрессией характерна складка Верагута. Она складывается из следующих элементов: складка верхнего века и нередко бровь на границе внутренней и средней трети оттягивается кверху и образует вместо дуги угол, придавая лицу скорбное выражение.

При неврозах у детей наблюдается симптом Эпштейна - при волнении верхнее веко"не опускается, это придает лицу больного выражение страха.

Область нижних век

Имеет отношение к контексту бессознательного. Меняется при соматической патологии. Степень раскрытия глазной щели может характеризовать эмоционально-мнестический статус от заинтересованности до скрытности и агрессивных намерений.

Элементы области глаз Область зрачка

Расширение зрачков - мидриаз (греч. amydros - темный, неясный) - может быть обусловлено параличом сфинктера зрачка, глазодвигательного нерва, спазмом делятатора зрачка, введением лекарственных средств (атропин), интоксикацией (кокаин, хлороформ).

Сужение зрачков - миоз (греч. myosis - уменьшение). Может быть медикаментозным (введение пахикарпина); наблюдается при сифилитических заболеваниях головного мозга (входя в состав синдрома Аргайла Робертсона); при поражении шейного отдела симпатического ствола (паралитический миоз); вследствие спазма сфинктера зрачка (спастический миоз); при менингите, рассеянном склерозе, интоксикации (хроническом морфинизме, отравлении опием, бромом); кровоизлиянии в области варолиева моста.

Мидриаз и исчезновение реакции зрачков на свет может встречаться при истерическом припадке и сопровождается сильным мышечным напряжением - симптом Редлиха.

После эпилептического припадка иногда наблюдается неравномерность величины зрачков, длящаяся в течение суток (симптом Семенова). Она не отмечается в межприступном периоде, чем отличается от стойкой анизокории при органических заболеваниях головного мозга и не встречается при истерических припадках.

М. О. Гуревич (1949) описал симптом "отсутствие игры зрачков", свидетельствующий о расстройстве аффектов: "Вначале обычно исчезает игра зрачков, затем пропадают так называемые психические рефлексы, то есть изменения зрачков под влиянием психических факторов, и, наконец, исчезает реакция зрачков на болевые раздражители". Кроме шизофрении, симптом встречается при органических поражениях мозга, ведущих к слабоумию (старческое слабоумие, эпилепсия, прогрессивный паралич). При функциональных заболеваниях и у здоровых лиц он не наблюдается.

Частая смена сужения и расширения зрачков (симптом беспокойства зрачков Вестфаля) отмечается при посттравматическом паркинсонизме; сифилитическом поражении головного мозга.

При выраженном кататоническом ступоре отмечается симптом кататонической неподвижности зрачков - Вестфаля-Бумке. Зрачки периодически расширяются в течение несколько секунд, часов, дней. Иногда зрачки при этом не реагируют на свет, и отсутствуют аккомодация и конвергенция. Симптом Бумке (отсутствие реакции зрачков на боль; на новый предмет) может отмечаться при негативных и дефектных состояниях.

Область склер

Углы глаз

Антимонголоидный разрез - угол глаза опущен - может наблюдаться у больных олигофренией. Опущенные углы глаз в сочетании с улыбкой отмечаются при депрессии - симптом Пьеро, "улыбающаяся депрессия".

Блеск склеры

Выделяют симптом Чижа: свинцовый, маслянистый блеск склер при эпилепсии; Васнецовские глаза - много отблесков, обусловленных большим количеством глазной жидкости, отмечаются у маниакальных больных; Симптом Врубеля - при расширенной глазной щели двойной блик ближе к верхнему веку, встречается при сумеречных расстройствах сознания, тиреотоксикозе.

Движения глаз

При некоторых формах врожденной органической патологии головного мозга отмечается неспособность к произвольным боковым движениям глаз: при попытке компенсаторного поворота головы глаза насильственно поворачиваются в противоположном направлении. Движения глаз по вертикали остаются неизменными. Эти признаки составляют синдром Когана (синоним "врожденная частичная глазодвигательная атаксия").

У больных с истерической слепотой при пассивном повороте головы глазные яблоки плавно смещаются в противоположную сторону и зрачки остаются фиксированными на лице врача - симптом "фиксации взора".

При энцефалитах, болезни Паркинсона, паркинсонизме, вследствие лечения нейролептиками, синдроме Мерсье 1 отмечается тонический спазм глазодвигательных мышц, вызывающий сочетанное отклонение глаз - глазодвигательный криз.

Характеристика взгляда

При коммуникации продолжительность взгляда от 1 до 10 сек. Взгляд, непрерывно фиксированный на лице собеседника долее 5-7 сек. (пристальный взгляд), относится к агрессивно-предупредительным элементам мимики и в сочетании с другими агрессивными мимическими элементами может представлять картину скрытой агрессии. Хотя пристальный взгляд может отражать и крайнюю степень заинтересованности.

При установлении межличностных взаимоотношений в норме, как правило, идет обмен взглядами. При общении слушающий собеседник смотрит на говорящего в два раза чаще, чем когда говорит сам. Известно, что при приближении взгляд отводится. Продолжительность и частота взгляда прямо пропорциональны расстоянию.

Выделяют взгляд в лицо, в сторону (больные шизофренией значительно чаще, чем здоровые, смотрят в сторону и реже фиксируют взгляд на собеседнике; аналогичный взгляд отмечается при дефицитарных синдромах, синдроме Кандинского-Клерамбо). Фиксация взгляда на своем теле чаще встречается при

кататоняческом синдроме, Кандинского-Клерамбо и дефицитарных синдромах. Частый, продолжительный взгляд в окно - признак скрытой депрессии, встречается и при ипохондрических состояниях. Удивленное рассматривание себя перед зеркалом - симптом "зеркала " отмечается при старческих психозах, особенно при болезни Альцгеймера.

Элементы области рта

Область губ

Опущенные углы рта встречаются при депрессии.

Вытянутые вперед в трубочку губы - симптом "хоботка" демонстрируются от нескольких секунд до спастического удержания больным в течение длительного времени. Наблюдаются при кататонической шизофрении.

Описан абортивный хоботок - малая выраженность и парциальность проявления, когда выпячивается только одна губа.

Раструб ("рот рыбы") - рот широко раскрыт, губы вытянуты. Нередко проявляется как следствие депривации, сенсорной изоляции. Встречается у больных наркоманией.

При продуктивной симптоматике у больных шизофренией отмечается диссоциация мимических выражений верха и низа лица; при негативной симптоматике разница левой и правой половины лица.

Односторонний тик языка и губ встречается при истерии и в структуре синдрома Жиля де ля Туретта - симптом Бриссо-Мари.

Одним из вариантов хронического паркинсонического синдрома, возникающего при лечении нейролептиками, является rabbit-синдром Вилнева. Он характеризуется локальной экстрапирамидной симптоматикой: тремор губ с частотой около 5 движений в секунду, напоминающий движение губ кролика.

При интоксикации тетраэтилсвинцом, интоксикационных психозах описан симптом волоса - ощущение во рту волоса или нити, сопровождающееся постоянным движением губ и языка больного, стремящегося освободиться от этого инородного тела.

Ритмические судороги мышц языка и губ, сопровождающиеся причмокиванием и жевательными движениями, так называемые оперкулярные судороги, встречаются при поражении задней части нижней лобной извилины.

Поза

Основой организации позы является соотношение элементов напряжения - расслабления сгибателей и разгибателей. Поза может быть маркером тревоги, депрессии, релаксации. Позу составляют элементы головы, плеч, туловища, ног.

Неспособность длительное время сохранять одну и ту же позу носит название акатизия. Первичными проявлениями являются мучительные ощущения, порождающие двигательную активность. Движения носят вторичный, реактивный характер. Патогенез акатизии связывают с поражением ретикулярной формации ствола головного мозга.

Характерная двигательная активность с непрекращающимся стремлением двигаться, ходить отмечается при тасикинезии. Однако в отличие от акатизии отсутствуют мучительные ощущения, потребность в движении является первичной. Наблюдается при некоторых органических поражениях головного мозга (эпидемический энцефалит) и как осложнение при лечении нейролептиками. Относится к транзиторным нейролептическим синдромам, иногда приобретает хроническое течение.

Непреодолимое ускорение движения туловища вперед при ходьбе или после легкого толчка -пропульсия - наблюдается при болезни Паркинсона, паркинсонизме.

Ритмические движения головы вперед и назад, сопровождающиеся аналогичными движениями туловища, и, иногда, разгибание рук, "салаамовы" судороги (от "салам" - приветствие у мусульман) входят в состав синдрома детской миок-лонической эпилепсии Веста, наблюдающегося в младенческом возрасте.

При длительном лечении нейролептиками у взрослых и пожилых людей развивается диатонический синдром, характеризующийся наклоном, односторонним изгибанием верхней части грудной клетки, шеи и головы - синдром "пизанской башни ". Также может отмечаться гримасничанье и аттетоидные движения в конечностях.

Своеобразные движения, напоминающие кукол-марионеток, отмечаются при синдроме Энджелмена, характеризующегося сочетанием умственного недоразвития с эпилептиформными припадками и насильственным смехом, гримасами.

При кататоническом ступоре, глубокой олигофрении, состояниях дефекта, маразма наблюдается так называемая "эмбриональная поза " (больные сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах и максимально прижимают их груди, руки охватывают колени, подбородок прижат к коленям). Симптом "воздушной подушки " (длительное приподнятое над подушкой положение головы) также характерен для кататонического симптомокомплекса.

К позным комплексам поведения относится также моторика ног. Степень раздвинутости ног показывает степень активности индивидуума.

Постоянные движения ног входят в состав синдрома Витмаака-Экбома и относятся к ряду нейролептических пирамидных расстройств. Характерны приступообразно возникающие боли, парестезии, исчезающие лишь во время движения (движения носят вторичный характер). Имеет синонимы - синдром беспокойных ног, синдром "неутомимых ног", "беспокойства голеней".

Особую форму истерии представляет синдром Бамбергера - клонические сокращения мышц нижних конечностей, подпрыгивания, танцеподобные движения, возникающие при соприкосновении ног с землей.

Жест

Элементы движения рук входят в позу, но в то же время составляют систему жеста, которая связана с эмоциональным состоянием, психическим состоянием, депривацией.

Патология в сфере жеста может проявляться через нарушения точности, дифференциации движения. Так называемая иннерваторная апраксия характеризуется нарушением сложных и тонких движений, причем расстройства обычно касаются одной конечности или ее части.

При кинестетической апраксии больные не могут двигать с необходимым усилием пальцами или кистью руки. Движения становятся неточными, недифференцированными. Наблюдается при локализации поражения в области передней и центральной извилины.

Непроизвольные, вычурные, медленные стереотипные движения небольшого объема в дистальных отделах конечностей - аттетоидные гиперкинезы наблюдаются при поражении хвостатого тела в области хвостатого ядра и скорлупы. Истерические гиперкинезы отличаются вычурностью движений, тонус мышц не усилен, возникает психогенно и исчезает в состоянии покоя. Корковый гиперкинез характеризуется клоническими судорогами и встречается при поражении двигательной зоны коры головного мозга.

Симптом двигательного автоматизма (движения пальцев рук напоминают манипулирование мелкими предметами, отмечается ритмический тремор 11, 111 и противопоставленного им V пальца рук). Общее название - кроцидизм (греч. krokydismos - ощипывание шерсти). Наблюдается при паркинсонизме. Синонимы этого двигательного нарушения- симптом "счетамонет", симптом "катания пилюль".

Стереотипные ритмические движения кистей рук (симптом "потираниярук "), основной признак синдрома Ретта - заболевания характерного только для девочек и сопровождающегося нарастающей деменцией, снижением мышечного тонуса.

Однообразные движения, имитирующие процесс снимания чего-то со своего тела, одежды, одеяла, простыни (симптом "обирания "), наблюдаются при мусситирующем делирии, аменции.

Ювенильная форма дрожательного паралича (синдром Ханта) начинается, как правило, с ритмического дрожания в какой-либо одной конечности. Характерны маскообразное лицо, брадикинезия, изменение осанки, повышение мышечного тонуса, дизартрия, монотонная речь. Морфологически - поражение стриопалидар-ной системы, моторных клеток полосатого тела.

Насильственное схватывание, "хватательный рефлекс", неловкость движений конечностей наблюдаются при поражении премотоной зоны коры. При поражении лобной доли может наблюдаться симптом Барре, когда одна из верхних конечностей во время движения внезапно неподвижно застывает на некоторое время (рука противоположная пораженной доле). В некоторых случаях после этого отмечается судорожный припадок.

Непроизвольные потирания рукой области горла и шеи могут служить маркерами латентной тревоги.

Локомоции

Нарушение походки нередко может служить диагностическим критерием. Расстройства ходьбы встречаются при истерической атаксии (синдром Брике) и сопровождаются ослаблением мышечного чувства. Алкогольная атаксия также характеризуется расстройством координации движений, неустойчивой походкой. Выделяют гемиплегическую походку - паретическая нога отводится в сторону и очерчивает полукруг (синонимы - "косящая походка", "циркулирующая"); "кукольную" походку (наблюдается при паркинсонизме): характеризуется мелкими шажками при прямом туловище и отсутствием синергических движений рук; "лисью " походку - постановка ступней по одной линии (отмечается при поражении лобных долей головного мозга); походку "летающего пера " (наблюдается при истерии): характерны широкие шаги, прыжки, больной останавливается, лишь наткнувшись на какое-нибудь препятствие; "старческую " походку - мелкие, шаркающие шажки с недостаточно координированными содружественными движениями рук; "метущую" походку (характерна для истерической псевдодеменции): парализованная нога волочится метлой, а не описывает дугу носком как при истинной гемиплегии.

Выделяют двигательные нарушения, при которых больные совершают движения по кругу. Эти расстройства встречаются при эпилептических циркумкурсивных припадках. Синоним - эпилептический ротаторный припадок. У больных шизофренией описан симптом "танцующего дервиша", характеризующийся быстрой ходьбой по кругу небольшого диаметра. Пароксизмально возникающие насильственные движения в виде верчения вокруг собственной оси встречаются при синдроме Мерсье 1. Он наблюдается при поражениях левой теменной области различной этиологии.

При грубой органической патологии головного мозга отмечается симптом невосприятия половины тела (симптом Штоккерта). Во время ходьбы корпус отклоняется в сторону поражения, а окружающие предметы кажутся движущимися в противоположную сторону.

Диагностический процесс в психиатрии направлен на распознавание, регистрацию и квалификацию психических и поведенческих расстройств. При этом изучаются в неразрывном единстве как простые и сложные комплексы поведения, так и все особенности речевой продукции, ее вербальные и невербальные аспекты. Речевое поведение, таким образом, является важнейшим объектом исследований, и только глубокое всестороннее его изучение позволяет приблизиться к пониманию особенностей личности больного, сущности субъективной картины психопатологических переживаний, верифицировать диагноз.

Общие принципы речевой диагностики

Целостное представление о речи дает клинико-лингвистическая диагностика, представляющая единство клинико-психопатологического подхода с лингвистическим анализом, включающим психосемантический, паралингвистический, психолингвистический, прагматический и синтаксический аспекты. При этом диагностически значимы не отдельные признаки, а совокупность критериев по различным аспектам, в их единстве, соотнесении с клиническими особенностями того или иного расстройства. Выделенные таким образом дополнительные диагностические критерии способствуют более полной и точной диагностике, облегчают проведение дифференциальной диагностики и полезны при общении с пациентом, когда визуальный контакт невозможен, например, в телефонной беседе или при переписке.

Психосемантика речи

Семантический аспект предполагает, помимо исследования анамнеза пациента, его преморбидных личностных особенностей, выявление жалоб, психопатологических переживаний, их клинической динамики, изменения особенностей личностного реагирования, семейно-социального функционирования. Указанные сведения получают при использовании набора стандартных, хорошо известных психиатрам вопросов, специальных опросников, глоссариев.

Особое внимание следует уделять субъективной семантике болезненных переживаний - индивидуальному смыслу возникающих изменений как в структуре самосознания пациента, так и в сложной системе его взаимоотношений с миром. Субъективные семантики объективируются в характере употребляемых пациентом лексико-семантических категорий: выбор определенных слов для отражения действительности, характеризующих эмоциональное и прагматическое отношение к ней пациента; преобладание в речи определенных лексико-семантических групп (частей речи: существительных, прилагательных, глаголов).

Психосемантический анализ речи позволяет выявить феномен алекситимии - особый коммуникативный стиль больных, характеризующийся затруднением вербального выражения чувств и болезненных переживаний. Алекситимия наблюдается при невротических, психосоматических, ряде личностных расстройств (шизоидные, шизотипические, пограничные, зависимые).

Учитывая, что речь репрезентирует и отражает процессы мышления, изучение речи больных позволяет выявить детально как формальные, так и расстройства мышления по содержанию, различные типы афазий.

Больная Д., 26 лет.
Диагноз: шизоаффективный психоз. Депрессивный тип.
(Фрагмент аудиозаписи)

"С июля месяца чувствовала себя плохо, не могла спать, ничего не хотелось делать... На душе было тяжело... все раздражало... Ничего не ела почти месяц... - не хотелось. Потом почувствовала в себе какую-то энергию, возбуждение... Было страшно, все вокруг казались измененными, злыми. Как-то шла от матери к тетке... Обратила внимание, что все вокруг быстро меняется, как в кино. Чувствовала себя в сказке. Землю видела как бы с высоты... Города будущего. Красивые... С этого момента почувствовала, что могу понимать язык зверей и птиц. Мысленно отвечала им... Могла понимать деревья и цветы... Сейчас все перепуталось, не понимаю, где я, что со мной!"

У данной больной на фоне депрессивных состояний развиваются психотические расстройства, включающие бред, метаморфозы, онейроидные переживания, бредовое восприятие с магическим мышлением, вербальными псевдогаллюцинациями. Характерна алекситимия, элементы критики к перенесенному психозу.

Паралингвистика речи

Паралингвистика изучает невербальные (просодические) факторы речевой коммуникации, которые участвуют в передаче информации, несут определенную семантическую нагрузку - экстралингвистическую информацию.

В первые минуты общения с пациентами психиатр имеет возможность оценить социально-биологические характеристики речи обследуемого: возраст, пол, социальный статус (и их соответствие внешнему облику и поведению), диалект, акцент, пространственные характеристики (местоположение говорящего по отношению к слушателю, его перемещение), медицинские - состояние здоровья в целом, как физического, так и психического, состояние речевой системы и голосового аппарата (фониатрический аспект). Далее детально изучаются отдельные паралингвистические характеристики в их единстве, так как только полная картина просодических особенностей речи в их динамике позволяет формировать диагностические суждения. Приводим описание исследуемых паралингвистических параметров, характеристики их изменений при психопатологических расстройствах, их диагностическую значимость.

Темп речи

Характеризует скорость протекания психических процессов и определяется количеством слов, произнесенных в единицу времени (1 мин.). За нормальный темп речи, на основании изучения психически здоровых лиц, нами принят показатель 60-100 слов/мин.

• Незначительное ускорение темпа: 100-120 слов/мин. - наблюдается при возбуждении различных видов, аффективно насыщенных переживаниях, гипомании, начальных стадиях алкогольного и токсического опьянения, тревожных расстройствах;
• значительное ускорение: более 120 слов в минуту - те же расстройства, маниакальные состояния (fuga idearum), ажитация, панические;
• незначительное замедление: 40-60 слов/мин. - астенические, волевые расстройства, субдепрессия, диссимуляция психотических переживаний, органические поражения головного мозга, умственная отсталость;
• значительное замедление: менее 40 слов/мин. - депрессивные расстройства, загруженность психопатологическими переживаниями, субступор, слабоумие, тяжелая форма умственной отсталости, качественные расстройства сознания, начальные этапы количественных расстройств сознания, апатоабулические расстройства;
• мутизм - полное отсутствие речи при различных расстройствах. Учитывается также характер изменения темпа речи (постепенное, резкое), что подчеркивает аффективную насыщенность переживаний, их субъективную значимость, степень эмоционального контроля, особенности преморбидной личности.

Основной тон - громкость речи

Громкость - восприятие разности в физической силе произносимых звуков, определяемой как субъективно, так и инструментально. За нормальную громкость приняты показатели 50-80 дБ (при постоянном фоновом шуме до 10 дБ).

• умеренное повышение: 80-90 дБ - возбуждение, гипомания, аффективно значимые переживания, легкое опьянение, психопатоподобные расстройства;
• значительное повышение - 90-110 дБ - выраженное возбуждение различных видов, маниакальное состояние, ажитация;
• крик - выше 110 дБ - то же, что и в предыдущем пункте;
• умеренное понижение - 40-50 дБ - астенические расстройства, апатоабулические, субдепрессия, обсессивные расстройства;
• значительное снижение - 20-40 дБ - депрессивные расстройства, погруженность в болезненные переживания, тяжелая астения, субступор;
• шепот - менее 20 дБ - глубокая депрессия, истероформное поведение, манерность при шизофрении, бредовые переживания.

Также учитывается характер изменения основного тона (постепенное, резкое), что помогает уточнить степень эмоционального контроля (конверсивные расстройства, состояния тревоги, неврозы), стеничность переживаний, личностные особенности, подвижность психических процессов, астенизацию и изменения внимания и волевой сферы в ходе беседы. Особенно важен учет семантики тех фрагментов высказываний пациента, где выражена динамика паралингвистических показателей (темпа, основного тона и т. п.).

Тембр речи

Тембр речи - динамика спектрального состава звуков высказывания во времени, определяемая как субъективно, так и инструментально (компьютерная сонография). Тембр речи определяется как индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями голосового аппарата, так и эмоциональным состоянием пациента. Тембр низких частот чаще встречается при депрессивных и астенических расстройствах, высокочастотный - при различных видах возбуждения, тревожных состояниях.

Важен учет характера изменений тембра по диапазону и по скорости, которые оцениваются так же, как и изменения тона и темпа речи. Дополнительно определяются наличие и выраженность обертонов - добавочных формант (максимум акустической энергии на спектрах звуков) с целью детализации и уточнения вышеописанных частотных характеристик. Однако данный анализ возможен только при инструментальной диагностике.

Мелодичность речи

Плавность и гармоничность спектральной динамики звукового ряда, наличие согласованности амплитудно-частотных характеристик. Выражена мелодичность при депрессивных состояниях. Более важное значение в клинике психических расстройств имеют нарушение и утрата мелодичности, что особенно проявляется при кататоническом, гебефреническом синдромах, характерно для тревожных расстройств и органических поражений головного мозга

Прерывистость речи - наличие артикуляционных перерывов в потоке речи, без синтаксической обоснованности. Наиболее часто встречается при состояниях возбуждения, тревоги, логоневрозах.

Паузы - наличие перерывов в ходе сообщения (как синтаксически обоснованных, так и без семантической наполненности). Оценивается продолжительность пауз: короткие - до 3 сек., средние - 3-7 сек., длинные - более 7 сек. Важен учет семантики участка высказывания, в котором выявлена пауза, так как последняя может подчеркивать субъективную значимость переживаний, их эмоциональную насыщенность. Наличие пауз может служить косвенным указателем на депрессию, шперрунги, диссимуляцию переживаний и т. д. Необходимо по контексту высказывания выявить семантику пауз, так как иногда молчание красноречиво и емко передает те или иные аспекты переживаний.

Характер заполнения пауз

• Наличие вдохов и выдохов; их продолжительность: короткие до 3 сек., длинные более 3 сек; характер: с глоточным сжатием (акт дыхания при сомкнутых голосовых связках с особым акустическим феноменом), что является дополнительными характеристиками аффективной сферы;
• наличие покашливаний, нечленораздельных звуков, звуков без словесного оформления, назализации (rhinolalia), междометий. Являются стигмами микроорганического поражения головного мозга, характеризуют личность больного, его эмоциональную сферу;
• смех с указанием степени вокализации (беззвучный, хохот и т. п.) и адекватности контексту высказывания;
• плач с указанием степени вокализации (беззвучный, всхлипывание, рыдание, стоны) и адекватности.

Характер звучания речи

• Продолжительность (депрессии, органические расстройства, неврозы);
• сдавленность (тревожные расстройства, иссимуляция, бредовые расстройства);
• неразборчивость и слитность (возбуждение, органические расстройства, интоксикации);
• интенсификация: гласных (депрессии, бредовые расстройства), согласных звуков (органическая патология, логоневрозы).

Дикция - четкость и правильность артикуляции и синтагмирования (синтаксическая правильность речи).

Необходимо выделять следующие нарушения:

• дисфонемия - нарушение воспроизведения отдельных звуков (фонем);
• дисфразия - расстройства произношения отдельных слов и/или их частей;
• диспрозодия - расстройство сферы акцентов, неправильность ударений, синтаксическое несоответствие.

Наблюдается при афазиях, органических поражениях, умственной отсталости, в клинике шизофрении, при интоксикациях.

Интонация - характеристика речи, объединяющая в себе взаимосвязь особенностей динамики спектральных и амплитудно-временных характеристик в тесной связи с семантикой высказывания. Уточняет эмоциональное отношение пациента к высказываемому, расставляет необходимые акценты, структурирует высказывание, создавая иерархию мотивов, кристаллизует субъективную семантику.

Модальность - семантическое выражение субъективного восприятия просодических характеристик в их единстве, определенное в форме эмоционального состояния: напряженность, неуверенность, беспокойство, беспомощность, безнадежность, раздражение, разочарование, сомнения, безразличие и проч.

Клинический пример: Больная Г., 45 л.
Диагноз: Депрессивный эпизод средней тяжести с соматическими симптомами.
Фрагмент аудиозаписи.

"...(после паузы 11 секунд.) Просыпалась обычно в 5 часов утра (пауза 4 сек., затем постепенно нарастает темп и основной тон). Сердце сжимает. Не могу дышать. В груди горит все! Горит! (выделено аффективной интонацией, резкое усиление основного тона. Далее следует пауза 3 сек. и резкое снижение основного тона, постепенное замедление темпа.) И жжение, жжение в груди. Такой вот приступ начинается. И в глубине тела как комарики нарывают. Во всем теле, особенно спина. (Далее нарастает темп.) И дергает, дергает, нарастает, печет!!! Скованность в теле, страх! (Пауза 5 сек. далее значительно снижается основной тон.) Как начинается такой приступ, поверьте, чувствую, просто не могу так дальше.-жить (слово выделено интонационно, пауза 7 сек. Далее значительно сниженным основным тоном, медленно, после продолжительного вдоха с глоточным сжатием.) Просто боюсь (короткая пауза), что могу в такие минуты что-то с собой сделать (выделено интонационно, акцентировано. Последнее предложение произнесено неразборчиво и сдавленно, с нарушениями дикции. Пауза 9 сек., далее следует вопрос врача).

Психолингвистический аспект изучения речи

Психолингвистическая диагностика - изучение характера и особенностей порождения речевого высказывания в зависимости от особенностей психопатологической симптоматики. Трансформационные порождающие грамматики различают два уровня организации речевого высказывания: поверхностные и глубинные грамматические структуры языка. Обобщенные глубинно-синтаксические структуры, одинаково приемлемые для любого языка, подчиняются немногочисленным основным правилам и носят универсальный характер, превращаются в разнообразные и бесконечно изменчивые синтаксические структуры живых естественных языков.

Психолингвистические коэффициенты, коэффициент Трейгера (КТ) , коэффициенты опредмеченности действия (КОД) и коэффициент директивности (КД).

КТ - это отношение количества глаголов к количеству прилагательных в единице текста. Его величина непостоянна и указывает на соотношение у данного субъекта в момент высказывания наклонности к активности и практическим действиям, к рефлексии и созерцательности. КТ связан с уровнем эмоциональной стабильности и характером эмоциональной регуляции. В норме КТ близок к 1. Его повышение наблюдается при органических поражениях головного мозга, бредовых синдромах, повышенном аффекте, обсессивно-фобических расстройствах. Наличие переживаний стенического характера характерно для личностей, склонных к активным действиям, при алекситимии. Снижение КТ наблюдается при наличии дефицитарной психопатологической симптоматики, конверсивно-диссоциативных расстройствах, соматизированной патологии, астении; указывает на такие личностные характеристики, как нерешительность, зависимость, тревожность.

КОД - соотношение количества глаголов и количества существительных в единице текста, характеризует уровень социализированности, синтаксической завершенности высказывания. КОД интерпретируется аналогично КТ. При этом необходимо особо подчеркнуть, что повышение КОД указывает на регрессивный характер речи и значимо в диагностике микроорганического поражения головного мозга, качественных и количественных расстройств сознания, дефицитарных расстройств в клинике шизофрении.

КД, или индекс прегнантности Эртеля, - отношение количества слов и выражений А-экспрессии (с высоким уровнем прегнантности) к общему количеству слов в единице текста. К А-экспрессии относятся следующие слова и словосочетания: "должен", "обязан", "не может быть никогда", не разрешено никому", "невозможно", "без возражений", "абсолютно", "всецело", "всегда", "везде", "никогда", "никто", "ничто", "бесспорно" и т. п. "КД" отражает прегнантность когнитивной активности, лежащей в основе высказываний, связан с интенсивностью аффекта, их характеризующего, указывает на личность, склонную к доминированию, экспансии, решительную и бескомпромиссную. Высокий КД позволяет прогнозировать высокий риск возможности совершения общественно опасных действий, суицидальной активности. Повышение КД может быть косвенным указанием на высокий уровень агрессивности, доминирования, аффективно насыщенных идей, в т. ч. бредовых, также на скрытую бредовую систему. Для получения целостного представления о семантико-грамматических особенностях конкретного пациента важна комплексная оценка всех психолингвистических коэффициентов, их динамики.

Психолингвистическое изучение речи подразумевает также оценку содержательности текста. Как известно, синтаксическая структура текста складывается из основных частей: темы, или репродуктивной составляющей, - нечто уже известное, данное и ремы, или продуктивной составляющей, несущей новую информацию. Измеряя тема-рематическое отношение, можно дать оценку содержательности текста. Значительное преобладание темы указывает на такие формальные расстройство мышления, как олигофазия, обстоятельность, резонерство, аморфность, различные этапы распада мышления. Значительное преобладание рематических конструкций наблюдается при эгоцентрической речи, аутистическом мышлении, символизме, бредовых конструкциях.

Клинический пример: Больной Б., 43 г.
Диагноз: Шизофрения. Параноидный тип. Неустановившийся тип течения.
(Фрагмент аудиозаписи.)

"...Я сейчас уже с "лукавым " поборолся. Я уже победил его, "лукавого ". Борьба произошла оттого, что мне в детстве в голову вставили предмет - я это знаю точно. И он всегда был, и я его всегда чувствовал. Сейчас по мне идет лечение, лечение и обследование... Я был предан "лукавому" и должен был его изумить. Я имел право всех, лечить, и вас могу полечить, но еще пока не дано... Мне передается, обязательно, информация в правую половину головы, через этот предмет. Я многое понимаю, мне это дано... Я принял "лукавого " на себя! Меня разрывало на части, была страшная боль! И я попросил Бога, и я им простил. Этот "лукавый", который злой, каким-то образом, если через предмет, то вселенная, разум космический, значит, он его переборол. Это я не знаю, это не дано мне знать, может, будет мне дано... Переработали этого "лукавого" и направили к тому человеку, который на меня его и наслал. Теперь этот "лукавый" боится ко мне идти, потому что я от Бога должен его наказать... ".

Величины значений психолингвистических показателей в данном случае (по сравнению со значениями контрольной группы - психически здоровые): коэффициент Трейгера - 7,2 (в норме - 1,34 ± 0,05), коэффициент опредмеченности действия - 1,28 (N - 1,08 ± 0,04), коэффициент директивности - 1,48 (N - 0,42 ± 0,03).

В данном случае наблюдается повышение всех трех психолингвистических коэффициентов, что подчеркивает экспансивно-парафренный характер переживаний больного, их стеничность, высокую субъективную значимость, возможность агрессивных действий, импульсивности (пациент пытался совершить побег из отделения, был инициатором ряда конфликтов). При этом высокий КТ указывает на наличие бредовых расстройств (манихейский, воздействия, преследования), высокий КОД - на наличие регрессивных элементов в мышлении, КД подчеркивает аффективную насыщенность.

При изучении тема-рематического соотношения обращают на себя внимание следующие моменты:

• а) преобладание ремы - указание на наличие в речи бредовых конструкций;
• б) это преобладание незначительно, что связано с
  • систематизированной структурой бреда,
  • наличием в мышлении стереотипии (рематические конструкции);
• в) очевидными становятся элементы разорванности мышления.

Прагматический аспект изучения речи

Прагматика изучает отношение к знаковой системе субъектов, воспринимающих и использующих данную систему. При прагматическом исследовании рассматривается отношение говорящего

1. к действительности;
2. к содержанию сообщения;
3. к адресату.

Прагматический аспект изучения речи больных - определение зависимости прагматических категорий речи, при фиксированных прагматических переменных: говорящий (пациент) - слушающий (врач), место, время, универсум общения, от особенностей клинической картины.

Важнейшей прагматической категорией, имеющей практический интерес, является речевой акт как основная единица общения. Теория речевых актов рассматривает языковое общение как целенаправленное действие, то есть высказывания являются перформативными (осуществляющими действие). Для того чтобы идентифицировать действие, осуществляемое в ходе коммуникации, необходимо уточнение структуры и типа речевого акта.

Структура речевого акта включает в себя 3 составляющих:

1. иллокуция - цель говорящего;
2. локуция - произнесение;
3. перлокуция - результат речевого воздействия на слушающего.

Иллокутивную функцию определяют по преобладающему типу речевых актов. Тип речевого акта характеризуют, в первую очередь, перформативные глаголы, указывающие на определенные действия.

Выделяют следующие типы речевых актов:

1) Ассертивы: утверждения, сообщения, уведомления, положения и т. д.

Например:

"Хуже всего я себя чувствую в пять часов утра, когда появляется дрожание в теле, непонятный страх и жуткая подавленность...", "...Моя болезнь длится уже шесть лет и началась после серьезной душевной травмы".

2) Директивы - приказы, просьбы, требования, запреты, разрешения, советы, рекомендации, вопросы и т. д.

Например:

"Я требую немедленно меня отпустить!", "Советую вам помочь мне, так как я найду управу на своих преследователей и мучителей" .

3) Комиссией - обязательства, обещания, уверения, гарантии, клятвы, угрозы, обеты и т. д.

Например:

"И тогда я поклялся себе сделать все возможное, чтобы справится с этим малодушием", "Поверьте мне, доктор, что я не выдумала своих преследователей, - они существуют на самом деле, и каждый мой шаг это подтверждает".

4) Декларативы - назначения, объявление чего-либо, открытие и закрытие, снятие с должности, решения и т. п.

Например:

"И тогда я поняла, что так продолжаться не может, и решила обратиться к врачу", "Я отказываюсь разговаривать с вами, считаю эти вопросы грубой провокацией".

5) Экспрессивы - благодарность, извинения, соболезнования, поздравления, жалобы, похвалы, причитания и т. п.

Например:

"Господи! За что мне такие мучения!", "Спасибо за ваше внимание и заботу", "В груди огнем печет, все переворачивается".

Локуция определяется характером семантического наполнения высказывания и зависит от рассмотренных ранее лексико-семднтических, просодических и психолингвистических характеристик.

Перлокуция, то есть результат речевого воздействия, складывается из оценки следующих моментов:

1. определение врачом цели сообщения;
2. оценка исследователем собственных чувств при восприятии сообщения, определение ведущего мотива коммуникации у пациента;
3. оценка степени соответствия перлокутивного эффекта (слушающего) ожидаемому (пациентом).

Изучение иллокутивно-перлокутивного соотношения является важным для большего приближения к пониманию сущности переживаний больного, необходимо для создания индивидуализированных терапевтически-реабилитационных программ, психотерапевтической работы. В то же время иллокутивно-перлокутивное несоответствие играет диагностическую роль в выявлении симуляции, диссимуляции, определении истинных мотивов и установок пациента. Кроме того, иллокутивно-перлокутивная диссоциация характерна для речи больных шизофренией.

Особый интерес представляет прагматический анализ коммуникации "врач - пациент". В данном случае, в первую очередь, необходимо установить характер и степень модифицирования врачом речи пациента. Следовательно, важен учет особенностей коммуникативного стиля самого врача. При этом характер речи врача будет определяться его прагматическими установками: получение максимального количества сведений, стремление "докопаться" до истины, создание эмпатичных отношений, терапевтического сотрудничества, целенаправленное воздействие на установки пациента и т. п. Из прагматических установок врача на коммуникацию будут органично вытекать особенности его просодики (тон, темп и т. д.), семантико-синтаксические характеристики, характер задаваемых вопросов. На важность характера вопросов, задаваемых пациенту, степень их суггестивности обратил внимание в свое время Э. Креимер (1922). Он выделял 4 типа вопросов по их клинической значимости:

1. свободные от суггестии;
2. альтернативные;
3. с пассивной суггестией;
4. с активной суггестией.

Анализ и самоанализ коммуникативных особенностей может существенно помочь врачу в случаях, когда возникают затруднения в создании доверительных неформальных отношений с пациентом. И эти затруднения связаны не только с особенностями болезненных переживаний пациентов, но и с отсутствием достаточной гибкости врача, его "узким" коммуникативным "репертуаром". Данные моменты приобретают первостепенное значение в ходе психотерапевтической работы с больным.

Учитывая сложность и многоаспектность модифицирования влияний в системе "врач - пациент", мы предлагаем при проведении лингвистического анализа коммуникации больных использовать, в первую очередь, фрагменты, содержащие монологическую речь (как и во всех приводимых нами клинических примерах).

Клинический пример: Больная К., 51 г.
Диагноз: шизофрения. Параноидный тип. Непрерывное течение со стойким выраженным дефектом психики.
Фрагмент аудиозаписи:

"Нет! Нет у меня навязчивостей! В душе, по крайней мере, в отличие от шизофреников. Ну, можно сделать два с половиной оборота вокруг дерева. Можно и больше, но в этом нет необходимости! У человека при ухудшении состояния нервное напряжение - можно сделать и три оборота. Облегчение! Наступает облегчение! Мне нужен свободный выход! Обойду один раз вокруг дерева, любого первого попавшегося, которое покажется симпатичным. Один раз - чтобы не подумали, что шизоид. Это неврозы шизоидного типа, ведущей группы на ВТЭКе в Александрова - групповые. А это - ведущие к неврастении. Сама заведующая сказала. Ничем не отличаются: переутомление нервной системы. При шизофрении они все очень физически здоровы. Больничная полнота - потребляет пищу как жевательный аппарат. Больше трех оборотов - шизофрения! У меня невроз навязчивых состояний. Невропатолог диагноз поставил, не психиатр... Шизофреники действуют на нервы. Сама заведующая отделением сказала: "невроз навязчивых состояний"!

В приведенном фрагменте представлены все 5 типов речевых актов. При этом преобладают директивы и экспрессивы, что подчеркивает эмоциональную значимость беседы для пациентки, резонерский характер умозаключений. При изучении структуры речевого акта обращает на себя внимание наличие иллокутивно-перлокутивной диссоциации. Больная обращается к своему лечащему врачу с просьбой о предоставлении свободного выхода для осуществления ритуальных действий (иллокуция). Речь больной (локуция) характеризуется наличием формальных расстройств мышления в виде разорванности, резонерства, элементов паралогики, результатом чего является искажение перлокутивного эффекта: создается впечатление, что речевое действие больной направлено на убеждение лечащего врача в том, что у нее нет навязчивых состояний, - они присутствовали раньше и носили невротический характер. Прагматика пациента - невротика в аналогичной ситуации выглядела бы следующим образом: просьба - индукция сопереживания - апелляция к помощи - обоснование необходимости реализации ритуала. В данном случае схема: просьба - отрицание симптома (основания просьбы) - рационализация переживаний - "переубеждение".

Синтаксический аспект изучения речи

Синтаксический анализ речи - это изучение особенностей синтаксического строя высказывания: синтаксических единиц, синтаксических связей и соотношений.

Синтаксический анализ применим для изучения как письменной, так и устной (разговорной) речи. При этом важен учет следующих синтаксических особенностей разговорной речи:

• конситуативность - понимание смысла в определенной ситуации: контекст - визуально-чувственная и частно-апперцептивная база;
• функциональная перспектива высказывания - вынесение всего важного (рема или коммент) к началу предложения, тема или топик - в конце;
• роль формально-грамматических средств в построении высказывания;
• большая функциональная роль и семантическая значимость паралингвистических характеристик.

Особый интерес для речи при психических расстройствах приобретает выявление элементов регресса, проявляющихся в онтогенетически (детская речь) и филогенетически (внутренняя речь, архаические "формы мышления) более ранних элементах. Для детской речи синтаксически характерна эгоцентричность, высокая предикативность (степень соотношения содержания предложения и действительности) и свернутая структура. Детская речь - переходный этап от внутренней речи к речи взрослого. Для внутренней речи характерны свернутая, сокращенная структура, предикативность, грамматическая аморфность, прагматическая неопределенность. Для архаических форм характерны следующие признаки: паралогичность, мистический характер перцепции, синкретичность и "партиципация" - воплощение в символе ряда действий и отношений к ним, включающих эмоциональные и моторные компоненты логических отношений.

Синтаксический анализ речи предполагает изучение как текста в целом, так и его основных синтаксических единиц - предложений. Изучение речи как отдельно взятого текста предполагает определение:

• синтаксической правильности, цельности, завершенности;
• семантико-синтаксического соответствия;
• семантической полноты высказывания.

• 1) Простые предложения:
  • двусоставные;
  • односоставные: определенно-личные, неопределенно-личные, безличные, инфинитивные, номинативные:
    • распространенные и нераспространенные;
    • полные и неполные;
    • осложненные (однородными членами, обособление вводными и вставными конструкциями, обращениями).
• Сложные предложения:
  • сложносочиненные;
  • сложноподчиненные;
  • бессоюзные;
  • с разными видами связи.

Кроме этого определяются:

• средства синтаксической связи (словоформы: окончания и предлоги, служебные слова, местоимения и т. д.);
• преобладающий синтаксический порядок: прямой или инверсированный.

Проведение указанного анализа позволяет надежно диагностировать расстройства мышления, различные виды афазии, выявить элементы регресса речи и, соответственно, мышления.

Клинический пример: Больной Б., 62 г.
Диагноз: мультиинфарктная деменция.
Фрагмент аудиозаписи:

"Сильно болеть голова стала... Особенно к вечеру, давит и распирает, покалывает. Больше лоб и затылок. Поднимается давление. Стал плохо спать... К вечеру сильно болит голова...Плохо... Бывает напряжение, слабость в теле. Сильная слабость. И днем тоже... Ничего не делаю. Мне надо померить давление, а то голова болит... Доктор, назначьте лечение... Как в прошлый раз... Тогда было легче... И уколы... А то голова болит. И давление, наверное... Плохая память: все забываю. И таблетки... Дочка дает. После еды забываю.. Доктор, напомните, как вас зовут? Какое мне лечение? "

В приведенном фрагменте речи больного обращают на себя внимание темп речи, бедность интонационных характеристик, большое количество пауз средней продолжительности без семантического содержания, заполняемых нечленораздельными звуками (кх, гм, м-м). Синтаксически речь больного характеризуется следующими чертами:

• нарушением синтаксической цельности и правильности;
• элементами семантической неполноты как на уровне отдельных предложений, так и текста в целом;
• упрощением в использовании синтаксических средств и средств синтаксической связи.

В тексте используются в основном простые предложения. Среди них преобладают односоставные, неопределенно-личные, безличные и номинативные. Большинство предложений неполные и нераспространенные. Обращает на себя внимание высокий уровень предикативности, большее (по сравнению с речью здоровых) количество предложений с инверсированным синтаксическим порядком. ("Сильно болеть голова стала ".)

Все описанные особенности речи больного указывают на регрессивный характер синтаксиса, типичный для органических поражений головного мозга.

Комплексный клинико-лингвистический анализ речи

Полное и целостное представление о речи как клиническом феномене позволяет получить последовательное осуществление всех пяти описанных аспектов, каждый из которых дополняет и уточняет другие. Лингвистический анализ речи больных помогает более глубоко и всесторонне рассматривать отдельные клинические симптомы и синдромы, подчас наполняя их новыми смысловыми оттенками.

Клинический пример: Больная Г. 38 л.
Диагноз: Паническое расстройство.
Фрагмент аудиозаписи:

"У меня начинается какая-то..., у меня начинается чувство волнения. Я его ощущаю, знаете, типа кома -удушья какого-то. Это волнение передается быстро, током каким-то, в голову - начинаю суетиться сразу, мой первый симптом - это суетливость. Я начинаю метаться. Меня как будто что-то гнетет. Я могу ложиться, вставать. Мне кажется, что сейчас мне будет плохо, сейчас я могу потерять сознание, что я сейчас умру, что все - это конец! Я начинаю быстро глотать лекарства -успокоительные, какие у меня есть. После одного такого приступа я впервые пошла к психиатру. Впервые такие приступы появились года два назад. Причиной послужила смерть молодой учительницы. Наверное, я сконцентрировала на этом внимание, зациклилась что ли... Что-то не то... Я тоже могу так умереть... "

Психосемантический анализ выявляет наличие тревожного расстройства в виде приступов паники, определяет его психогенез (психотравма) и связь с преморбидными личностными особенностями: сензитивность, тревожность, наличие зависимых черт. Внутренняя картина болезни носит фобически-соматоцентрированный характер, что способствует появлению дезадаптявного поведения, усугубляется наличием алекситимии.

Паралингвистически можно выделить два основных контекста в приведенном фрагменте высказывания: первый - описание приступов, второй - попытка объяснения их генеза. Первый контекст характеризуется несколько ускоренным темпом (65-110 слов в мин.), практически без изменений. Основной тон незначительно повышен. Преобладают высокие частоты тембра, большое количество различных обертонов, создающих помехи восприятию. Практически нет пауз. Обращает на себя внимание нарушение дикции в виде дисфонемии. Интонация аффективная. Второй контекст характеризуется снижением темпа (45-70 сл/мин.) и основного тона, наличием пауз средней продолжительности, заполненных глубокими вдохами и выдохами. Преобладают низкие частоты, интенсификация гласных звуков, акцентный тип интонации.

Психолингвистический аспект. Приводим данные психолингвистических индексов:

КТ - 2,17;
КОД - 1,18;
К - 0,16.

Незначительное повышение КТ и КОД подчеркивает фобически -соматоцентрированный тип ВКБ, включение механизмов, направленных на реадаптацию. Низкий КД говорит о личностных особенностях, наличии элементов дезадаптации.

Прагматический анализ позволяет выявить преобладание экспрессивных и ас-сертивных речевых актов. Прагматика высказывания включает следующие элементы: апелляцию к помощи, самоуспокоение с легким демонстративным компонентом, попытки оценки ситуации в целом и управления ею с использованием манипуляции значимыми субъектами.

Синтаксически речь характеризуется наличием нарушений синтаксической правильности, большим числом синтаксической инверсии, что указывает на эффективность переживаний. Выявляется синтаксическая сложность высказывания (большое количество сложных предложений, главным образом, сложноподчиненных и простых распространенных и осложненных), что указывает на субъективную значимость переживаний, сложность их осмысления и дезадаптивный характер.

Анализ письменной речи

Изучение письменной речи больных во многих случаях бывает полезно клиницисту. Письменная речь, в отличие от разговорной, обладает семантико-синтаксической полнотой и завершенностью, что позволяет создавать более точные и полные представления об отдельных аспектах переживаний. Анализ письменной продукции пациентов предполагает осуществление всех описанных выше аспектов, за исключением паралингвистического. Важно также проведение графологического анализа: особенностей почерка, величины букв, характера их написания, дополнительных украшений, пояснений, схем, выделений и т. п.; использования синтаксических средств, степени давления на бумагу, грамотности, аккуратности написания, наличия синтаксических ошибок, описок, исправлений, стиля сообщения и т. д.