Различные опухоли имеют разную чувствительность к ионизирующему излучению и,соответственно, не одинаково реагируют на радиотерапию.

Использование рентгеновских лучей (X - rays) или других видов ионизирующегоизлучения для остановки деления злокачественных клеток называется радиотерапией.

Ионизирующее излучение повреждает строительный материал клетки - ДНК. При попытке деления, раковая клетка с поврежденной ДНК гибнет. Доза ионизирующегоизлучения измеряется в грей или рад. 1 грей = 100 рад.

Радиотерапия используется:

Как дополнительное лечение после полного удаления злокачественной опухоли. Цель лечения - предотвратить рецидив.

Как дополнительное лечение после частичного удаления опухоли. Цель лечения -попытаться уничтожить остаточную опухоль или остановить ее рост.

При лечении неоперабельных опухолей. Цель - замедлить или остановить опухолевыйрост.

Такие редкие опухоли, как лимфома и герминома, лучше поддаются лечению радиотерапией, чем большинство новообразований. При лечении этих опухолейрадиотерапия используется как основной метод лечения.

Есть опухоли, например метастатическая меланома и саркома, которые практически не реагируют на радиотерапию. Большинство опухолей мозга умеренно чувствительны к ионизирующему излучению, и поэтому радиотерапия чаще всего используется какдополнение к хирургическому методу лечения.

Радиотерапия подразделяется на конвенциональную радиотерапию (conventional radiationtherapy) и стереотаксическую радиохирургию (stereotactic radiosurgery).

При конвенциональной радиотерапии облучению рентгеновскими лучами подвергаетсяопухоль и окружающие ее участки мозга.

Типичным примером является радиотерапия после частичного удаления злокачественной опухоли глиобластома мултиформе (GBM), когда облучается остаточная опухоль и участок мозга воокруг нее. Если глиобластома мултиформе была удалена полностью, то радиотерапии подвергается участок, где располагалась опухоль и прилегающая ткань мозга. Иногда, при конвенциональной радиотерапии облучается не отдельный участок мозга, а полностью весь мозг. Таким образом, например, дается облучение при множественных метастазах мозга.

Конвенциональная радиотерапия проводится не одномоментно, а по частям (фракциям) 5 дней в неделю на протяжении 5 -7 недель.Обычная дневная доза составляет 1.8 - 2.0 грей. Общая доза облучения зависит от типаопухоли и достигает 50 - 60 грей (5000 - 6000 рад).

Разделение общей дозы на фракции позволяет уменьшить нежелательное воздействиеионизирующего излучения на мозг.

При стереотаксической радиохирургии используются те же виды ионизирующего излучения, что и при конвенциональной радиотерапии. Перед процедурой на голове устанавливается стереотаксическая рамка или маска, затем делается МРТ. Компьютер, обрабатывая результаты МРТ, устанавливает точную локализацию опухоли. Применение компьютерного анализа и использование стереотаксической рамки способствуют точнойфокусировке излучения на опухоль.

Отличие от конвенциональной радиотерапии заключается в том, что:

Доза дается одномоментно, в течение одного дня и не делится на фракции.

Доза составляет 2- 30 грей

Ионизирующее излучение направляется на опухоль одновременно с разных направлений

Позволяет более точно сфокусировать излучениена опухоли

Стереотаксическая радиохирургия может быть использована только в лечении небольшихпо размеру опухолей.

Существует несколько типов аппаратов для стереотаксической радиохирургии: GammaKnife , LINAC , X - Knife , SynergyS , Trilogy , CyberKnife , Novalis и cyclotron.

Принцип работы у всех одинаков, различаются источники энергии и методы наведения излучения на цель. В Gamma Knife, например, используется 201 источник радиоактивного кобальта. Испускаемые этими источниками с различных направлений лучи фокусируютсяна опухоли.

В аппарате SynergyS ,применяющемся для лечения в нашем медицинском центре, используется новейший метод наведения излучения на место опухоли. Он основан на линеарных акселераторах, являющимися ведущими в области радиотерапии во всём мире.

Данные акселераторы оснащены устройством компьютерного томографа сканирующем в трёхмерном пространстве. Таким образом, метод позволяет точную фокусировку в проведении радиохирургии и наблюдении за реакцией раковой ткани под воздействиемлечения.

Благодаря новейшей технологии появилась возможность изменить направление и силу радиотерапии в зависимости от размера данной опухоли.

Линеарные акселераторы SynergyS уникальны ещё и тем, что способны наводить лучи энергии с помощью Multileaf Collimator - MLCi высокой резолюции, в соответствии с формой опухоли, и тем самым не повредить близлежащие здоровые ткани и органы.

Настоящий процесс лечения, именуемый как Intensity Modulated Arc Therapy, имеет огромное значение в радиотерапии, так как позволяет в течение 2 минут подобрать необходимую дозу и форму облучения относительно формы опухоли с помощью трёхмерного изображения, автоматическогосопоставления и шестимерной коррекции. Само же лечение длится не более 3 минут.

Осложнения радиотерапии подразделяются на ранние (появляются во время лечения или вскоре после его завершения) и поздние (появляются через шесть и более месяцев послелечения).

Осложнения могут появиться как после конвенциональной радиотерапии, так и после стереотаксической радиохирургии. К ранним осложнениям относятся быстраяутомляемость, потеря аппетита, тошнота, покраснение кожи головы, выпадение волос.Эти симптомы исчезают по окончании лечения. Также может появиться снижение кратковременной памяти (памяти на последние события), тогда как долговременная память (память о событиях далекого прошлого) не нарушается. Нарушения кратковременной памяти обычно проходят в течение двух месяцев после завершениярадиотерапии.

Примерами поздних осложнений являются нарушения равновесия и координации движений, недержание мочи, снижение памяти, гормональные нарушения. У детей может отмечаться задержка роста и снижение способности к обучению.

Особой формой поздних осложнений радиотерапии является радиационный некроз. Радиационный некроз - это скопление мертвых опухолевых клеток, которые на КТ или МРТ могут выглядеть как опухоль. Радиационный некроз может вызывать такие же симптомы (головная боль, судороги и др.), как и опухоль. Чтобы отличить радиационный некроз от рецедива опухоли используются такие методы исследования как PET (Positron Emission Tomography) или SPECT (Single Photon Emission Computer Tomography). В тех случаях, когда PET или SPECT не дают однозначного ответа, стереотаксическая биопсия может быть применена для постановки диагноза.

Поздние осложнения радиотерапии, в целом, имеют худший прогноз, чем ранние. Детям в возрасте до трех лет радиотерапия неназначается.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ в НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ ИЗРАИЛЯ -ТЕЛЬ-АВИВ

Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) - это область лучевой терапии, которая подразумевает применение высокоточного излучения. Первоначально СРХ использовалась для лечения опухолей и других патологических изменений головного мозга. В настоящее время радиохирургические методики (под названием экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия, или стереотаксическая радиотерапия тела) применяются для лечения злокачественных новообразований любых локализаций.

Несмотря на свое название, СРХ не является хирургической процедурой. Методика подразумевает высокоточную доставку к опухоли излучения большой дозы в обход здоровых, рядом расположенных тканей. Это и отличает СРХ от стандартной лучевой терапии.

При проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств используются следующие технологии:

• Методики трехмерной визуализации и локализации, что позволяет определить точные координаты опухоли или органа-мишени
• Приспособления для иммобилизации и тщательного позиционирования пациента
• Четко сфокусированные пучки гамма-лучей или рентгеновских лучей, которые сходятся на опухоли или другом патологическом образовании
• Методики проведения радиотерапии под визуальным контролем, которые подразумевают отслеживание положения опухоли в течение всего цикла облучения, что позволяет увеличить точность и эффективность лечения

Для определения локализации опухоли или другого патологического очага в организме, как и их точного размера и формы, используются методики трехмерной визуализации, такие как КТ, МРТ и ПЭТ/КТ. Полученные снимки необходимы для планирования лечения, в ходе которого пучки лучей подходят к опухоли с самых разных углов и под разными плоскостями, а также тщательного позиционирования пациента на процедурном столе во время каждого сеанса.

Как правило, стереотаксическое радиохирургическое вмешательство проводится одномоментно. Тем не менее, некоторые специалисты рекомендуют несколько сеансов лучевой терапии, особенно при крупных опухолях более 3-4 см в диаметре. Подобная методика с назначением 2-5 сеансов лечения носит название фракционированной стереотаксической радиотерапии.

СРХ и экстракраниальные стереотаксические вмешательства представляют собой важную альтернативу открытым хирургическим процедурам, особенно для пациентов, которые не в состоянии вынести операцию. Кроме этого, стереотаксические вмешательства показаны при опухолях, которые:

• Расположены в труднодоступных для хирурга местах
• Находятся рядом с жизненно важными органами
• Меняют свое положение при физиологических движениях, например, дыхании

Радиохирургические процедуры используются в следующих случаях:

• для лечения многих опухолей головного мозга, включая:
  • доброкачественные и злокачественные новообразования
  • первичные и метастатические поражения
  • одиночные и множественные опухоли
  • остаточные опухолевые очаги после хирургического вмешательства
  • интракраниальные поражения и опухоли основания черепа и глазницы
• для лечения артериовенозных мальформаций (АВМ), которые представляют собой скопления измененных по форме или расширенных кровеносных сосудов. АВМ нарушают нормальный кровоток нервной ткани и склонны к кровотечениям.
• Для лечения других неврологических состояний и заболеваний.

Экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия в настоящее время применяется при злокачественных и доброкачественных опухолях небольшого или среднего размера, включая опухоли следующих локализаций:

• Легкие
• Печень
• Брюшная полость
• Позвоночник
• Предстательная железа
• Голова и шея

В основе СРХ лежит тот же принцип, что и для других методов лучевой терапии. На самом деле, лечение не устраняет опухоль, а лишь повреждает ДНК опухолевых клеток. В результате клетки теряют способность к воспроизведению. После проведенного радиохирургического вмешательства размеры опухоли постепенно сокращаются в течение 1,5-2 лет. При этом злокачественные и метастатические очаги уменьшаются даже быстрее, иногда в течение 2-3 месяцев. Если СРХ применяется при артериовенозной мальформации, то в течение нескольких лет отмечается постепенное утолщение стенки сосуда и полное закрытие его просвета.

Какое оборудование используется при проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств?

Выделяют три основных метода проведения стереотаксических радиохирургических операций, в каждом из которых источником излучения служат те или приборы:

• Гамма-нож : для облучения органа-мишени используется 192 или 201 пучок четко сфокусированных гамма-лучей. Гамма-нож прекрасно подходит для лечения небольших или средних по размеру интракраниальных поражений.
• Линейные ускорители - это устройства, которые широко распространены по всему миру и используются с целью доставки высокоэнергетических рентгеновских лучей (фотонных пучков). Подходят для лечения обширных опухолевых очагов. Процедура может проводиться однократно или в несколько этапов, что носит название фракционированной стереотаксической радиохирургии. Изготовлением аппаратуры занимаются различные производители, которые выпускают линейные ускорители под разными названиями: Novalis Tx™, XKnife™, CyberKnife®.
• Протонная терапия , или радиохирургия тяжелыми частицами - сейчас проводится лишь в некоторых центрах Северной Америки, однако доступность и популярность лечения в последнее время продолжает расти.

Какие специалисты участвуют в проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств? Кто управляет оборудованием для проведения стереотаксических радиохирургических вмешательств?

Проведение стереотаксических хирургических вмешательств требует командного подхода. В группу лечащего персонала входит онколог-радиолог, медицинский физик, дозиметрист, радиолог/техник-радиолог и медицинская сестра радиологического отделения.

• Команду возглавляет онколог-радиолог и, в некоторых случаях, нейрохирург, который следит за процессом лечения. Врач определяет границы области воздействия излучения, выбирает подходящую дозу, оценивает разработанный план лечения и результаты проведения радиохирургической процедуры.
• Результаты обследования и полученные снимки оценивает радиолог, что позволяет выявить патологический очаг в головном мозге или других органах.
• Медицинский физик вместе с дозиметристом с помощью специальных компьютерных программ разрабатывает план лечения. Специалист рассчитывает дозу излучения и определяет параметры пучка лучей для максимально полного воздействия на патологический очаг.
• Радиолог и/или техник-радиолог занимается непосредственным проведением радиохирургического вмешательства. Специалист помогает пациенту разместиться на процедурном столе и управляет оборудованием из экранированного кабинета. Радиолог, который может общаться с пациентом по микрофону, наблюдает за ходом процедуры через смотровое окно или с помощью видеоаппаратуры.
• Медицинская сестра радиологического отделения помогает пациенту во время и после процедуры и наблюдает за его состоянием, оценивая появление побочных эффектов лечения или других нежелательных явлений.
• В некоторых случаях в лечении участвует невролог, нейрохирург или нейроонколог, который помогает выбрать наиболее подходящий метод лечения при опухолях или других поражениях головного мозга.

Как проводятся стереотаксические радиохирургические вмешательства?

Радиохирургическое лечение с помощью системы Гамма-нож

Радиохирургическое лечение с помощью системы Гамма-нож состоит из четырех этапов: постановка фиксирующей рамки на голову пациента, визуализация положения опухоли, составление плана лечения с помощью компьютерной программы и процедура самого облучения.

В начале первого этапа медицинская сестра устанавливает систему для внутривенной инфузии лекарственных препаратов и контрастного материала. После этого нейрохирург производит обезболивание кожи головы в двух точках на лбу и двух точках на затылке, а затем с помощью особых винтов фиксирует к черепу специальную прямоугольную стереотаксическую рамку. Это предупреждает нежелательные движения головой во время процедуры. Кроме этого, легкий алюминиевый каркас служит для направления движения гамма-лучей и их прицельной фокусировки на опухоли.

Во время второго этапа проводится магнитно-резонансная томография, что позволяет определить точное положение патологического участка по отношению к фиксирующей каркасной конструкции. В некоторых случаях вместо МРТ проводится компьютерная томография. При лечении артериовенозной мальформации кроме этого назначается ангиография.

В течение следующего этапа, который длится около двух часов, пациент отдыхает. В это время группа лечащих врачей анализирует полученные снимки и определяет точное положение опухоли или патологически измененной артерии. С помощью специальных компьютерных программ разрабатывается план лечения, целью которого является оптимальное облучение опухоли и максимальная защита окружающих здоровых тканей.

В начале последнего этапа лечения пациент ложится на кушетку, а каркасная рамка фиксируется на его голове. Для удобства медицинская сестра или технолог предлагают пациенту подушку под голову или специальный матрас из мягкого материала и накрывают его одеялом.

Перед началом лечения персонал переходит в соседний кабинет. Врач наблюдает за пациентом и ходом лечения с помощью камеры, установленной в процедурном кабинете. Пациент может общаться с медицинским персоналом по микрофону, вмонтированному в рамку.

После всех приготовлений кушетка помещается внутрь аппарата Гамма-нож, и процедура начинается. Лечение проходит совершенно безболезненно, а сам аппарат не издает никаких звуков.

В зависимости от модели Гамма-ножа и плана лечения процедура проводится одномоментно или разбивается на несколько небольших сеансов. Общая продолжительность лечения составляет от 1 до 4 часов.

Об окончании процедуры возвещает звонок, после чего кушетка возвращается в исходное положение, и врач снимает с головы пациента фиксирующую рамку. В большинстве случаев сразу же после процедуры пациент может отправляться домой.

Радиохирургическое лечение с помощью медицинского линейного ускорителя

Радиохирургическое лечение с помощью линейного ускорителя заряженных частиц проходит аналогичным образом и также состоит из четырех этапов: установка фиксирующей рамки, визуализация патологического очага, планирование процедуры с помощью компьютерной программы и собственно облучение.

В отличие от Гамма-ножа, который в течение всей процедуры остается неподвижным, пучки лучей попадают в организм пациента под разными углами при непрерывном вращении вокруг кушетки специального устройства под названием гентри. Если радиохирургическая процедура проводится с помощью системы Кибер-нож, то вокруг кушетки пациента под визуализационным контролем вращается роботизированная рука-манипулятор.

По сравнению с Гамма-ножом, линейный ускоритель создает более крупный пучок лучей, что позволяет равномерно облучать обширные патологические очаги. Данное свойство используется при фракционированной радиохирургии или стереотаксической лучевой терапии с применением перемещаемой фиксирующей рамки и является большим преимуществом при лечении крупных опухолей или новообразований рядом с жизненно важными анатомическими структурами.

Экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия (ЭСРТ)

Курс ЭСРТ занимает обычно 1-2 недели, в течение которых проводится от 1 до 5 лечебных сеансов.

Перед радиотерапией, как правило, проводится постановка координатных меток в опухоль или рядом с ней. В зависимости от локализации патологического образования, данная процедура, в ходе которой устанавливается от 1 до 5 меток, проходит с участием пульмонолога, гастроэнтеролога или радиолога. Обычно данный этап осуществляется амбулаторно. Постановка ориентационных меток требуется не всем пациентам.

На втором этапе проводится моделирование радиотерапии, в ходе которого врач выбирает наиболее подходящий способ направления хода пучка лучей относительно положения тела пациента. При этом для точного размещения пациента на кушетке нередко используются устройства иммобилизации и фиксации. Некоторые приспособления довольно прочно фиксируют пациента, поэтому о наличии клаустрофобии следует заранее уведомить врача.

После создания персонального фиксирующего устройства проводится компьютерная томография для получения снимка той области, на которую будет воздействовать излучение. КТ нередко бывает «четырехмерной», что подразумевает создание изображений органа-мишени в движении, например, при дыхании. Это особенно важно при опухолях легких или печени. После окончания сканирования пациенту разрешается вернуться домой.

Третий этап ЭСРТ включает разработку плана лечения. При этом онколог-радиолог работает в тесном сотрудничестве с медицинским физиком и дозиметристом, что позволяет максимально точно приблизить форму пучка лучей к параметрам опухоли. Планирование радиотерапии может потребовать проведение МРТ или ПЭТ/КТ. С помощью специального программного обеспечения медицинский персонал оценивает сотни тысяч различных комбинаций пучков излучения, чтобы выбрать наиболее соответствующие параметры данному случаю заболевания.

Доставка излучения при ЭСРТ проводится с помощью медицинского линейного ускорителя. Проведение сеанса не требует каких-либо ограничений приема пищи или жидкостей. Однако многим пациентам перед процедурой назначаются противовоспалительные или успокаивающие препараты, а также средства от тошноты.

В начале каждого сеанса положение тела фиксируется с помощью предварительно изготовленного приспособления, после чего проводится рентгенограмма. На основании ее результатов врач-радиолог корректирует положение пациента на кушетке.

После этого проводится собственно сеанс радиотерапии. В некоторых случаях для контроля положения опухоли в ходе сеанса требуется дополнительная рентгенография.

Продолжительность сеанса может составлять около одного часа.

Требуется ли от пациента специальная подготовка к проведению стереотаксических радиохирургических вмешательств?

Стереотаксические радиохирургические процедуры и ЭСРТ обычно проводятся амбулаторно. Тем не менее, может потребоваться кратковременная госпитализация.

О необходимости сопровождения пациента домой родственником или другом врач должен известить заранее.

Возможно, что за 12 часов до сеанса потребуется прекратить прием пищи и жидкостей. Также важно узнать у врача об ограничениях в приеме лекарственных препаратов.

Врачу необходимо сообщить о следующем:

• О приеме лекарственных препаратов через рот или инсулина при сахарном диабете.
• О наличии аллергических реакций на внутривенно вводимые контрастные материалы, йод или морепродукты.
• О наличии искусственного водителя ритма, клапанов сердца, дефибриллятора, клипс при аневризмах сосудов головного мозга, имплантированных помп или портов для проведения химиотерапии, нейростимуляторов, имплантатов глаза или уха, а также любых стентов, фильтров или спиралей.
• О наличии клаустрофобии.

Что следует ожидать во время стереотаксических радиохирургических вмешательств?

Радиохирургическое лечение подобно обычному рентгенологическому исследованию, поскольку ни увидеть, ни почувствовать, ни услышать рентгеновское излучение невозможно. Исключение составляет радиотерапия при опухолях головного мозга, которая может сопровождаться вспышками света даже при закрытых глазах. Сам сеанс радиохирургического лечения проходит абсолютно безболезненно. О появлении болевых или других неприятных ощущений, например, болей в спине или дискомфорта при наложении фиксирующей рамки или других устройств иммобилизации, важно сообщить врачу.

При снятии фиксирующей рамки возможно небольшое кровотечение, которое останавливается с помощью повязки. Иногда возникают головные боли, справиться с которыми помогают лекарства.

В большинстве случаев после завершения радиохирургического лечения или ЭСРТ вернуться к привычной жизни можно через 1-2 дня.

Побочные эффекты радиотерапии являются результатом как непосредственного воздействия излучения, так и повреждения здоровых клеток и тканей рядом с опухолью. Количество и тяжесть нежелательных явлений РТВК зависят от типа излучения и назначенной врачом дозы, а также от локализации самой опухоли в организме. О любых возникающих побочных эффектах необходимо поговорить с лечащим врачом, чтобы он смог назначить соответствующее лечение.

Ранние побочные эффекты возникают во время или сразу же после прекращения лучевой терапии и обычно проходят в течение нескольких недель. Поздние побочные эффекты проявляются спустя месяцы или даже годы после радиотерапии.

Типичными ранними побочными эффектами радиотерапии считается утомляемость или усталость и кожные явления. Кожа в месте воздействия излучения становится чувствительной и краснеет, появляется раздражение или отек. Кроме этого, возможен зуд, сухость, шелушение и образование пузырьков на коже.

Другие ранние побочные эффекты определяются областью тела, на которое воздействует излучение. К ним относится:

• Потеря волос в области облучения
• Изъязвление слизистой оболочки ротовой полости и затруднение глотания
• Потеря аппетита и нарушения пищеварения
• Диарея
• Тошнота и рвота
• Головные боли
• Болезненность и отек
• Нарушения мочеиспускания

Поздние побочные эффекты довольно редки и возникают спустя месяцы или годы после радиотерапии, однако сохраняются надолго или навсегда. К ним относятся:

• Изменения со стороны головного мозга
• Изменения со стороны спинного мозга
• Изменения со стороны легких
• Изменения со стороны почек
• Изменения со стороны толстой и прямой кишки
• Бесплодие
• Изменения со стороны суставов
• Отеки
• Изменения со стороны ротовой полости
• Вторичное озлокачествление

Проведение радиотерапии сопряжено с крайне небольшим риском развития новых злокачественных опухолей. После лечения по поводу рака очень важно соблюдать режим регулярных обследований у онколога, который оценивает признаки рецидива или появления новой опухоли.

Такие методики радиотерапии как ЭСРТ, позволяют онкологам-радиологам добиваться максимально губительного влияния излучения на опухоль, одновременно минимизируя воздействие на здоровые ткани и органы и сдерживая риск развития побочных эффектов лечения.

Центр CYBERKNIFE (Кибернож) расположен при университетской клинике Мюнхена "Гроссхадерн". Именно здесь с 2005 года лечение пациентов проводится с применением новейшей разработки в области медицины под названием CYBERKNIFE (Кибернож). Это уникальное оборудование - наиболее безопасное и эффективное из всех методов лечения доброкачественных и злокачественных новообразований.

Возможность проведения радиохирургии полностью меняет взгляд на лечение пациентов с онкологическими заболеваниями. Эта методика лучевого лечения не имеет практически ограничений в применении. При применении радиохирургии госпитализация в стационар не требуется, так как лечение проходит в амбулаторном режиме. Отличительной особенностью стереотаксических методик лучевой терапии является конформное облучение опухоли при минимальном воздействии на окружающие ткани и высокая точность позиционирования мишени облучения. Это гарантирует минимальный риск лучевых реакций и осложнений при максимальном воздействии на патологическое образование. Эффект этой методики доказан на исследованиях в ведущих клиниках в США, Европе, Израиле.

Для проведения стереотаксической радиохирургии в EMC используются медицинские ускорители последнего поколения EDGE и TrueBeam производства Varian Medical Systems (США).

Специалисты Центра лучевой терапии EMC, прошедшие обучение и стажировки в ведущих клиниках Израиля, Европы и США, обладают значительным опытом проведения лечения по методикам SBRT и SRS.

Что такое стереотаксическая радиохирургия?

Стереотаксическая радиохирургия - это методика, при которой происходит деструкция новообразования (обычно не превышающего 4 см в диаметре) под воздействием большой дозы прецизионного излучения с минимальным воздействием на окружающие здоровые ткани. Данная методика, несмотря на свое название, не предполагает хирургического вмешательства. Радиохирургия является абсолютно безболезненной методикой.

Есть два направления радиохирургии, а именно: стереотаксическая радиохирургия при опухолях головного мозга (SRS) и экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия (SBRT) .

Для выполнения радиохирургического лечения требуется проведение трехмерной и /или четырехмерной КТ симуляции для точного определения локализации, конфигурации и размера новообразования и применение устройства для иммобилизации пациента с целью идентичного воспроизведения позиции пациента при радиотерапии.

Прецизионность (точность) терапии обеспечивается за счет точного воспроизведения укладки больного с помощью фиксирующих устройств и оптического контроля локализации опухоли в течение всего сеанса радиотерапии.

Радиохирургическое лечение применяется:

При расположении новообразования в малодоступных для хирургического лечения местах.

В случае, когда новообразования расположены близко к жизненно важным органам и структурам.

При опухолях, меняющих свое положение в зависимости от дыхания.

SBS и SBRT представляют собой альтернативную терапию для больных, которым по каким-либо причинам противопоказано хирургическое лечение.

Показания

Когда применяется SRS:

1. Метастазы злокачественных опухолей в головной мозг

2. Все доброкачественные новообразования головного мозга:

невриномы слухового нерва и других черепно-мозговых нервов

менингиомы любой локализации

новообразования шишковидной железы

новообразования гипофиза

краниофарингиомы

3. Артерио-венозные мальформации и кавернозные ангиомы

4. Невралгия тройничного нерва

Новообразования и метастатические поражения головного и спинного мозга

Рецидивы первичных опухолей мозга

Показания для стереотаксической радиотерапии тела (SBRT):

Метастатические опухоли позвоночника

Новообразования и метастазы легких

Первичные и метастатические злокачественные новообразования печени

Новообразования желчных протоков

Новообразования поджелудочной железы

Локализованный рак предстательной железы

Локализованный рак почки

Новообразования забрюшинного пространства

Новообразования женских половых органов

Новообразования основания черепа

Новообразования орбиты

Первичные и рецидивные новообразования носоглотки, полости рта, придаточных пазух носа, гортани

Как проходит лечение

Как проходит радиохирургическое лечение?

Радиохирургия может проводиться за 1-5 лечебных процедур (количество сеансов зависит от размера облучаемого очага).

Перед началом лечения выполняется КТ - симуляция. Для проведения радиохирургического лечения требуется правильное положение тела больного на столе, для этой цели применяются фиксирующие устройства. Далее выполняется трехмерная и/или «четырехмерная» компьютерная томография, которая позволяет создать несколько изображений облучаемого объема в движении, например, при дыхании. Это имеет большое значение при наличии новообразований в органах, меняющих свое расположение в соответствии с фазами дыхания (легких, печень и др.).

После КТ симуляции создается план лечения. Радиотерапевт и физик-дозиметрист создают план таким образом, чтобы максимально приблизить конфигурацию пучка лучей к параметрам опухоли. При SRS и SBRT радиотерапия поводится на линейных ускорителях последнего поколения.

Перед проведением терапии больного укладывается на стол с применением изготовленного во время КТ симуляции фиксирующего устройства, после чего выполняется снимок. На основании результатов снимка врач-радиолог меняет положение больного на столе. Сеанс лечения продолжается примерно час.

В лечении опухолей, чаще всего, пациента пугает возможная операция. Он ищет и находит метод, который обещает разрушение опухоли и/или ее метастазов бесконтактным способом - это радиохирургия (radiosurgery) . Задача данного материала - рассказать о том, в каких случаях радиохирургия (в современном ее понимании) покажет максимальную эффективность, сможет ли она полностью заменить хирургическое вмешательство. Также мы постараемся ответить на большинство вопросов, связанных с этим методом лечения опухолей: что из себя представляет, сколько стоит, где проводится в России, как записаться и др.

Практика показывает, что каждый из материалов о современных методах лечения рака, если он выходит спустя хотя бы пару лет после публикации предыдущей версии, должен быть дополнен информацией об успехах в применении данного метода и расширении списка видов рака, при которых этот метод лечения демонстрирует эффективность. Поэтому рассмотрим, что же представляет собой радиохирургия по состоянию на середину 2018 года.

Как радиохирургия лечит опухоли?

Заказать звонок

Вначале - немного теории. В основе радиохирургии (в названии метода “радио” означает не радиоволны, а “радиация”) лежит прицельное подведение высокой дозы ионизирующего излучения в границы опухоли.

Ключевое отличие от лучевой терапии - разовая доза радиации , доставляемая в организм. При радиохирургии она настолько высока, что вызывает гибель клеток за один сеанс (в ряде случаев может потребоваться несколько сеансов радиохирургии - фракций). Фактически, опухоль перестает существовать в организме (с биологической точки зрения) - после воздействия высокой дозы радиации она превращается в массив клеток, подлежащих “утилизации” естественными процессами в организме. Это дает право использовать слово “хирургия” в названии метода лечения.

Но облучается не весь организм. Важным преимуществом радиохирургии является принцип создания зоны высокой дозы облучения в сложной форме, повторяющей форму опухоли. Достигается это за счет сложения доз в точках пересечения отдельных пучков радиации, направляемых в тело человека по особой траектории. Современная радиохирургия, в отличие от поставленной задачи и типа оборудования, на котором выполняется лечение, может использовать несколько сотен различных тонких пучков излучения.

Наиболее наглядным визуальным примером того, как работает радиохирургия, является визуализация плана лечения на КиберНоже: зоны высокой дозы радиации (внутри оранжевого контура) сформированы из точек пересечения одиночных тонких пучков излучения (бирюзовые линии)

Каждый из тонких пучков радиации, проходящих через различные точки организма, подводит к здоровым тканям, лежащим на его траектории лишь небольшую долю от вызывающей гибель опухолевых клеток дозы радиации (так называемая “толерантная доза”). Рассчитывая и корректируя траекторию каждого из пучков на цифровом плане лечения, лучевой терапевт и медицинский физик “оберегают” от облучения критически важные органы и структуры организма, на которые воздействие радиации необходимо свести к нулевому значению. Это ствол головного мозга, хрусталик глаза, слюнные железы, сердечная мышца, мочевой пузырь и т.д.

Радиохирургия - это высокоточное воздействие на ткани опухоли дозой излучения, вызывающей гибель клеток. При этом окружающие ткани получают лишь часть радиации - высокая доза складывается в точках пересечения лучей.

Виды радиохирургии

По локализации опухолей, которые подвергаются облучению, радиохирургия разделяется на два основных типа:

• для лечения опухолей мозга (stereotactic radiosurgery, SRS)
• лечение опухолей, локализованных за пределами головного мозга (stereotactic body radiotherapy, SBRT)

Такая классификация не имеет важности для пациента, а лишь отражает хронологию развития технологий радиохирургии: первым устройством для радиохирургии, получившим широкое применение, стал Гамма-нож, использовавший принцип стереотаксиса (позиционирование по трехмерной системе координат, заданной жесткой рамой, прикрепляемой к черепу) для лечения опухолей головного мозга. Впоследствии, с появлением способов радиохирургии, при которых позиционирование выполняется без жесткой рамки (КиберНож, высокоточные линейные ускорители), стало возможно лечение опухолей в любой точке организма.

Более полезной для пациента будет информация о различиях между технологиями радиохирургии - она позволит понять, какое действие будет оказывать назначаемый врачом метод лечения на опухоль и на здоровые ткани.

Основные технологии радиохирургии, получившие распространение в мировой онкологии:

• Гамма-нож (Gamma Knife);
• КиберНож (CyberKnife);
• линейный ускоритель (TrueBeam STx, Novalis Tx и др.).

Радиохирургия на Гамма-ноже

Будучи первым аппаратом, доказавшим эффективность в широкой клинической практике, Гамма-нож и сегодня не утратил своей важности в лечении опухолей головы и шеи, ряда функциональных нарушений и сосудистых патологий. Стереотаксическая рама задает систему координат, относительно которой позиционируется положение опухоли и здоровых тканей, мощный компьютер рассчитывает прохождение каждого из 201 лучей таким образом, чтобы на пересечении лучей сформировать “изоцентр ” - шарообразную зону высокой (радиохирургической) дозы ионизирующего излучения. Комбинируя изоцентры, врач создает зону сложной пространственной формы, отвечающую форме самой опухоли.

Радиохирургия на Гамма-ноже - безопасное и комфортное лечение опухолей головы и шеи

Гамма-нож использует энергию изотопов кобальта . Ввиду особенностей конструкции, Гамма-нож используется исключительно для разрушения опухолей головы и шеи.

Радиохирургия КиберНож

КиберНож (CyberKnife), в разработке которого принимал непосредственное участие Джон Адлер, ученик создателя Гамма-ножа Ларса Лекселла, решил задачу распространения возможностей радиохирургии и на локализованные вне пределов головы опухоли . Основные отличия КиберНожа от Гамма-ножа - использование энергии линейного ускорителя вместо изотопов кобальта, а также система трехмерного позиционирования, не имеющая привязки к стереотаксической рамке.

КиберНож, роботизированная радиохирургия - сложное технологическое решение задачи лечения опухолей любой локализации

Система координат КиберНожа рассчитывается либо от статичных анатомических элементов (чаще всего, это кости черепа), либо от рентгенконтрастной “метки” , крошечного золотого зерна, вживляемого в подвижную опухоль (обычно, проводится во время биопсии для уменьшения травматичности подготовительной части лечения) и не требующего извлечения. В отличие от неподвижного Гамма-ножа, КиберНож направляет каждый отдельный пучок ионизирующего излучения по произвольной траектории, что достигается подвижному модулю компактного линейного ускорителя, размещенного на роботизированном манипуляторе. Управляет оборудованием мощный вычислительный комплекс, который, используя данные системы слежения, позволяет компенсировать смещения пациента. Это упрощает фиксацию (анестезия, как и в случае с лечением Гамма-ножом, не требуется), а также позволяет проводить лечение подвижных органов (легкие, печень, простата).

Радиохирургия на линейном ускорителе

Развитие систем визуализации позволило соединить в конструкции современного линейного ускорителя модули отслеживания положения опухоли и высокоточной доставки ионизирующего излучения. Точность доставки и отслеживание положения опухоли в реальном времени позволяет подводить более высокие, радиохирургические дозы радиации точно в границы опухоли, используя традиционную конструкцию линейного ускорителя с поворотным гентри. Подобная модификация современного оборудования (Центр радиохирургии МИБС использует TrueBeam STx от Varian) позволяет провести радиохирургию гораздо более крупных опухолей (по сравнению с возможностями КиберНожа), независимо от их локализации.

TrueBeam STx - один из линейных ускорителей, на котором выполняется радиохирургия в МИБС

Основные “мишени”: что лечит радиохирургия?

Одинаково успешно радиохирургия применяется как для лечения первичных опухолей, так и для лечения их рецидивов и метастазирования. Учитывая неинвазивный характер процедуры, радиохирургия часто становится последним шансом для пациента, состояние организма которого не позволит провести очередное хирургическое вмешательство.

Гамма-нож, из-за особенностей конструкции, лечит опухоли головы и шеи, а также метастазы данной локализации. КиберНож успешно справляется с лечением небольших опухолей, в том числе подвижных, а также метастазов, независимо от их локализации. Линейный ускоритель в “радиохирургической” комплектации успешно применяется для лечения объемных опухолевых поражений, в том числе спинальных опухолей, затрагивающих несколько отделов позвоночника.

Особенно следует отметить возможности радиохирургии в лечении метастазов в головном мозге: хирургия из-за объемного поражения или тяжелого состояния пациента не показана, а химиопрепараты практически не проникают через защищающий мозг гематоэнцефалический барьер. Еще одно преимущество радиохирургии - возможность лечения радиорезистентных опухолей и метастазов (в том числе, почечно-клеточный рак и его метастазы, остеосаркомы и т.д.), при которых традиционная лучевая терапия малоэффективна.

В редких случаях олигометастатического поражения (ограниченное количество метастазов) применение методов радиохирургии может иметь более высокий эффект, чем введение препаратов химиотерапии, при более высоком уровне качества жизни - в первую очередь, за счет отсутствия присущих химиотерапевтическому лечению побочных эффектов.

Радиохирургия: важный элемент сочетанного лечения опухолей

Основной вопрос пациентов, обращающихся за лечением: “Может ли радиохирургия вылечить рак без химии и операции?”. Правильный ответ, чаще всего, “нет”. Несмотря на высокие темпы развития и технического совершенствования, радиохирургия остается важным компонентом комплексного подхода к лечению онкологического заболевания, его рецидивов и метастазов.

Наиболее оптимальный состав лечения, с точки зрения сочетания эффективности лечения, его доступности (финансовой и технологической), качества жизни пациента во время лечения и по его завершению, зависит от внушительного количества факторов.

Тип заболевания, тип опухоли, ее локализация, сопутствующие заболевания и общее состояние пациента, возраст, пол и даже наличие детей - все это и масса других факторов должны быть учтены для того, чтобы оказать качественную онкологическую помощь.

Поэтому в МИБС решения о тактике лечения, с первого дня обращения пациента, принимаются на междисциплинарном консилиуме, в состав которого включаются врачи различных специальностей, как собственные, так и привлеченные узкие специалисты. Стоимость лечения складывается из стоимости радиохирургии (прямо зависит от объема опухолевого поражения, сложности формы опухоли, выбранного метода радиохирургии) а также стоимости остальных составляющих, предусмотренных тактикой лечения.

Существенно упрощает процесс лечения в МИБС тот факт, что возможности наших врачей не ограничены выбором какого-либо одного метода радиохирургии - в МИБС работают и КиберНож, и Гамма-нож, и высокоточный линейный ускоритель.

При этом комплексное лечение, в которое входит радиохирургия, лекарственная терапия (не только химиотерапия, но и таргетное лечение, иммунотерапия) и оперативные вмешательства, может быть полностью проведено в рамках единого процесса внутри МИБС. При необходимости, на базе клиники МИБС в России может быть проведен только этап высокотехнологичной онкологической помощи - радиохирургия, а остальное лечение - по месту жительства пациента (по согласованию с лечащим врачом). Такой подход повышает доступность современной онкологической помощи гражданам из различных регионов России, и расширяет географию деятельности МИБС за счет иностранных пациентов, которых привлекает максимальная эффективность лечения, обеспеченность нашего центра современными технологиями лечения рака и умеренная стоимость лечения.

Радиохирургия: ограничения

Это более правильное определение, чем “противопоказания”. Прямых противопоказаний для радиохирургии, ввиду неинвазивности процедуры, нет. Наибольшее ограничение в радиохирургии связано с лечением опухолей головного мозга - при наличии значительных отеков, либо при значительном объеме опухоли, распад которой может привести к отеку, проведение радиохирургического вмешательства следует отложить.

Наиболее частым ограничением для начала лечения на Гамма-ноже и др. является целесообразность проведения лечения. В одном случае разрушение крупного метастаза на 4-й стадии рака может иметь паллиативный эффект и повысить качество жизни, в другом случае лечение рака легкого, при локализации опухоли незначительного размера в удобном для хирургического доступа месте, с точки зрения финансов более целесообразно. Каждый случай требует индивидуального рассмотрения.

Если Вам или Вашим близким показано лечение рака - обратитесь в Центр радиохирургии МИБС чтобы получить предварительное заключение о возможности лечения в конкретном случае.

Не давайте болезни новых шансов - оформите обращение прямо сейчас!

Stereotactic Radiosurgery (Gamma Knife Treatment; CyberKnife Treatment)

Описание

Стереотаксическая радиохирургия является методом для лечения заболеваний мозга. При лечении используется сильно сфокусированный пучок радиации для лечения конкретных областей мозга. Пучок излучения разрушает ткани, которые при традиционном методе лечения врач удаляет скальпелем во время операции.

Лечение выполняется с помощью команды специалистов, в том числе:

• Радиационный онколог - разрабатывает план лечения и обеспечивает определяет необходимую дозу радиации;
• Нейрохирург - исследует мозг пациента, а также помогает в планировании;
• Медицинский физик - помогает онкологу определиться с дозой излучения, управляет излучающим радиацию аппаратом (гамма-нож или линейный ускоритель);
• Дозиметрист - определяет полученную пациентом дозу облучения;
• Радиационный терапевт - работает с излучающим аппаратом;
• Медсестра-онколог - непосредственно ухаживает за пациентами;
• Невролог или нейроонколог-нейрохирург - помогает радиационному онкологу при лечении опухолей головного мозга, в том числе контролирует период реабилитации пациента, может также координировать общий план лечения.

Причины проведения операции

Стереотаксическая радиохирургия используется для следующих целей:

• Уничтожение раковых и доброкачественных опухолей;
• Остановка развития раковых и доброкачественных опухолей;
• Закрытие артериовенозных мальформаций (АВМ), патологических сосудов, которые нарушают приток крови к мозгу;
• Лечение расстройств, таких как:
• Невралгия тройничного нерва, что вызывает лицевые боли;
• Эпилепсия - расстройство, которое вызывает припадки.

Возможные осложнения при стереотаксической радиохирургии

Перед тем, как выполнить операцию, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

• Головная боль;
• Временный отек в месте лечения (может быть ухудшение симптомов);
• Отек, онемение, кровотечение, или покалывание в месте соединения головы с шеей;
• Раздражение кожи;
• Тошнота;
• Судороги;
• Небольшая потеря волос от воздействия радиации;
• Наличие постоянной травмы в мозгу в области лечения.

Редкие осложнения могут включать:

• Потеря зрения;
• Глухота;
• Кровотечение;
• Нервные проблемы.

Несмотря на то, что риск осложнений невелик, преклонный возраст, хронические заболевания, предыдущие операции, или предыдущая радиационная терапия рядом с местом планируемой операции может увеличить риск развития осложнений.

Как проводится лечение?

Подготовка к процедуре

Ваш врач может сделать следующее:

• Выполнить неврологическое обследование, чтобы увидеть, насколько хорошо функционирует ваша нервная система;
• Заказать рентген, компьютерную томографию головы , МРТ или другие диагностические тесты;
• Заказать при необходимости дополнительные анализы.

Врачу также нужно знать следующее:

• О принимаемых лекарствах или инсулине для контроля диабета;
• Если есть аллергия на внутривенное контрастное вещество - вещество, которое поможет легче увидеть опухоль, нужно об этом сообщить;
• Нужно сказать врачу о наличии аллергии на йод или моллюсков (йод присутствует в моллюсках и контрастном веществе);
• Нужно сказать врачу о наличии кардиостимулятора или другого медицинского оборудования, имплантированного в тело;
• Если есть имплантат глаза или в ухе, нужно сообщить об этом;
• Сообщается о предыдущих операциях;
• Если когда-либо были травмы черепа, нужно сказать об этом;
• Если вы страдаете от клаустрофобии, нужно сказать об этом врачу;

В преддверии к процедуре:

• Вас могут попросить прекратить прием некоторых лекарственных препаратов;
• Нужно организовать следующее:
• Помощь перед началом лечения;
• Поездку домой после лечения;
• Уход после процедуры;
• По указанию врача нужно использовать специальный шампунь.

За день до процедуры:

• Не используйте никаких кремов или лака для волос;
• Не ешьте и не пейте после полуночи, если обратное не указано врачом.

В день процедуры:

• Захватите в больницу принимаемые лекарства;
• Не надевайте украшения, парик или шиньон, не пользуйтесь макияжем;
• Снимите контактные линзы, очки, зубные протезы;
• В руку будет вставлен внутривенный катетер, для введения контрастного вещества, лекарств и жидкостей.

Описание процедуры стереотаксической радиохирургии

Есть несколько типов лечения:

Лечение с помощью Кобальт-60 (обычно называется Гамма-нож)

Процедура проводится с помощью 201 пучка направленных гамма-лучей. Она используется для лечения опухолей головного мозга и функциональных нарушений мозга. Гамма-нож является наиболее известным аппаратом для этой процедуры.

Лечение проходит в четыре фазы:

1. Подготовка головы - местная анестезия будет выведена на переднюю и заднюю часть головы, чтобы обезболить кожу. Специальная алюминиевая рама будет прикреплена к черепу специальными штифтами. Это позволит удержать голову от перемещения во время лечения.
2. Фотографирование головы - выполняется КТ головы и/или МРТ, чтобы определить точное местоположение опухоли. Если проводится лечение артериовенозных мальформаций , вы можете пройти ангиографию , чтобы найти аномальные вены.
3. Фаза планирования - на основании анализов врачи планируют лечение. Когда они закончат, вас помещают на специальной кушетке. Врач расскажет вам о том, как будет проходить процедура, и о планируемой дозе облучения. На голову надевается шлем с множеством мелких отверстий. Каждое отверстие позволяет направить один луч радиации на определенную часть мозга;
4. Облучение. Врачи и медсестры выйдут из комнаты. Кушетка располагается в области облучения. Шлем закрывается, после чего начинается непосредственно само облучение. Врач сможет видеть и слышать вас в течение всей процедуры, и вы также сможете говорить с ним. Радиационное излучение, используемое для лечения нельзя увидеть, почувствовать или услышать. Когда сеанс лечения закончен, врачи заходят в кабинет, снимают шлем и освобождают голову.

Лечение с помощью линейного ускорителя

Эта процедура использует один мощный пучок радиационного излучения. Он используется для лечения малых и больших опухолей головного мозга. Вы будете проходить через фазы, перечисленные выше. Во время облучения, однако, источник излучения будет двигаться вокруг вас. Современные системы могут также обрабатывать радиацией опухоли спинного мозга.

Лечение Кибер-Ножом

Лечение Кибер-Ножом проводится с помощью небольшого линейного ускорителя, установленного на роботизированный манипулятор. Он используется для лечения опухолей и поражений головного и спинного мозга. Голова в этом случае не закрепляется в рамке.

Сеанс лечения проходит в три стадии:

1. Подготовка - если у вас лечат опухоль головного мозга, надевается специальная маска, которая будет соответствовать размерам вашей головы. Также выполняется компьютерная томография, и, возможно, МРТ. Если проводится лечение рака спинного мозга, пациент садиться в специальное кресло. Вблизи опухоли имплантируются небольшие маркеры из металла, называемые координатными (Fiducials), чтобы ориентировать пучок излучения во время лечения. Координатные маркеры имплантируются в амбулаторных условиях. После того, как они находятся на месте, выполняется компьютерная томография;
2. Планирование лечения. Вам может быть разрешено вернуться домой в перерывах между курсами лечения. Фактически лечение может быть выполнено в тот же день или через несколько дней после фазы подготовки;
3. Облучение. На голову одевается маска, или пациент размещается в кресле, а затем помещается на стол. Перед началом лечения будет проведен рентген, чтобы сориентировать линейный ускоритель в правильном положении. После начала лечения манипулятор будет двигаться вокруг вас, останавливаясь в заданных точках. Когда манипулятор останавливается, проводится облучение опухоли.

После процедуры

Если использовалось лечение Гамма-ножом и линейным ускорителем:

• Голова освобождается от фиксаторов, внутривенный катетер извлекается;
• На голову накладывается небольшая повязка.

Сколько времени займет лечение?

Радиационное облучение для гамма-ножа и линейного ускорителя может занять до 2 часов. Лечение КиберНожом может занять до 3 часов.

Вся процедура обычно занимает 2-4 часа.

Будет ли это больно?

• Анестезия предотвращает боли в месте ввода катетера, если в процессе используется ведение контрастного вещества;
• Вы будете чувствовать некоторое давление при закреплении головы в неподвижном состоянии;
• Само лечение не вызывает боли;
• Вы можете испытывать головную боль или тошноту через несколько часов после лечения. Врач даст вам лекарство, чтобы снять дискомфорт.

Уход после стереотаксической радиохирургии

Когда вы возвратитесь домой после процедуры, выполните следующие действия, чтобы обеспечить нормальное восстановление:

• Вы можете вернуться к повседневной деятельности на следующий день после процедуры;
• Можно начать принимать лекарства, если обратное не указано врачом;
• Проконсультируйтесь с врачом о возможности выполнении тяжелой работы;
• В течение примерно недели нужно избегать намокания мест введения катетера;
• Обязательно следуйте указаниям врача.

Результаты стереотаксической радиохирургии будут видны с течением времени - от нескольких месяцев до нескольких лет.

• Примерно через месяц после процедуры врач проводит внешний осмотр и выполняет неврологическое обследование;
• Через некоторое время после процедуры оценки для лечебного эффекта будет выполнено МРТ сканирование или компьютерная томография;
• Если вы лечили артериовенозные мальформации , проводится церебральная ангиография каждые два-три года после лечения, чтобы определить успешность лечения;
• Во многих случаях процедуры стереотаксической радиохирургии могут быть выполнены снова, если это необходимо.

Связь с врачом после стереотаксической радиохирургии

После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

• Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб;
• Покраснение, отек, усиление боли, кровотечение, или любые выделения из мест введения катетера;
• Тошнота и/или рвота, которые не исчезают после приема назначенных лекарств, и сохраняются в течение более двух дней после выписки из больницы;
• Боль, которая не проходит после приема назначенных обезболивающих лекарств;
• Кашель, одышка, учащенное сердцебиение, или боль в груди;
• Сильная головная боль;
• Слабость, потеря равновесия;
• Проблемы со зрением;
• Судороги;
• Любые новые симптомы, в том числе приступы нечувствительности.