Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Терапии

Реферат

"Виды инфузионной терапии"

Пенза 2008

План

3. Интенсивная терапия осмолярных и объемных нарушений

4. Корригирующая терапия при метаболической алкалозе

5. Корригирующая терапия при метаболической ацидозе

Литература

1. Базисная инфузионная терапия

Базисная инфузионная терапия предусматривает обеспечение физиологической потребности в воде и электролитах. Эта потребность коррелирует с ежедневными потерями жидкости. Так, здоровый человек с нормальной функцией почек ежедневно выделяет 1000–1500 мл мочи. Потери с калом составляют от 100 до 300 мл в сутки. Потери же через легкие и кожу равны в среднем 1000 мл в сутки (850–1500 мл), из них 60% жидкости теряется через кожу и 40% – через легкие. Эти потери могут значительно возрастать при повышенных температуре тела и окружающей среды, влажности воздуха и, особенно, потоотделении, которое может достигать 1000–3000 мл в сутки.

Исходя из вышеизложенного, средняя физиологическая потребность в воде (при прочих неизмененных факторах) составляет в среднем 1500 мл на каждый 1 м 2 поверхности тела за 24 ч. Для человека с массой тела 70 кг эта потребность определяется как 2500 мл в сутки. Минимальная потребность для поддержания водно-электролитного баланса составляет 700 мл, а максимальная толерантность на каждый 1 м 2 за 24 часа – 2700 мл в сутки. Переход за эти границы приводит к нарушениям водно-электролитного баланса.

Для обеспечения физиологической потребности в электролитах необходимо ежедневное поступление 50–70 ммоль натрия, 50–70 ммоль калия, 100 г. углеводов и 30–40 г. белков на 1 м 2 поверхности тела в сутки. Минимальная потребность в натрии и калии составляет по 10 ммоль на 1 м 2 поверхности тела в сутки. Минимальное количество углеводов равно 75 г. на 1 м 2 поверхности тела в сутки.

Эти ингредиенты могут быть введены путем расчета или используются растворы базисной ориентации. Растворы углеводов (раствор глюкозы 5% или 10%, раствор фруктозы 5% или 10%) обеспечивают потребность в свободной воде и частично в энергии. Для обеспечения потребности организма в электролитах применяют полуэлектролитные (т.е. с половинным содержанием электролитов по сравнению с плазмой) инфузионные растворы. В качестве базисного официнального раствора может быть использован ионостерил-ВАЗ в средней доле 1500 мл/м 2 со скоростью введения около 60 капель/мин. Этот раствор обеспечивает суточную потребность в воде и электролитах. Полная доза этого раствора (2000–2500 мл/сут) покрывает суточные потребности, т.е. около 100 ммоль натрия, 50 ммоль калия, 5 ммоль магния, 100 ммоль хлора, 20 ммоль фосфата.

Если нет официнальных растворов, базисные растворы могут быть составлены путем смешивания растворов глюкозы с концентратами электролитов или параллельного введения растворов глюкозы и растворов типа Рингера или лактасола в соотношении 1:1. Недостаток калия обеспечивается путем введения калиевого концентрата в инфузионную смесь. Инфузионная программа при базисном обеспечении составляется на 24 ч и в этот промежуток времени контролируются состояние больного, параметры гемодинамики, ЧД, сознание, диурез, ионограмма, КОС. Раствор электролитов с сорбитолом (Na + – 45, К + – 25, Mg 2+ – 5, Сl - – 45, ацетат – 20, фосфат – 10 ммоль/л) гарантирует при достаточной дозировке обеспечение физиологической потребности в воде и электролитах. Его следует вводить, когда не требуется значительной коррекции. При отсутствии выраженных водно-электролитных нарушений и невозможности энтерального питания особое значение приобретает парентеральное питание.

2. Корригирующая инфузионная терапия

Корригирующая инфузионная терапия проводится с целью коррекции нарушений водного и электролитного баланса. Это могут быть дегидратация, кровопотеря, плазмопотеря, вызванные различными заболеваниями. Примером корригирующей терапии может быть дегидратация II и III степени (т.е. потери от 2 до 4 л жидкости и более). Признаками тяжелой дегидратации являются сухость кожи, слизистых оболочек, артериальная гипотензия, гипотермия, олигурия и анурия, мозговые симптомы. Для возмещения потерь, соответствующих тяжелой дегидратации, недостаточна базисная поддержка, а требуются более значительные объемы. Общий объем при тяжелой дегидратации определяется из расчета 2,4–3 л/м 2 /сут со средним содержанием в 1 л раствора 103 мэкв катионов и 103 мэкв анионов. При наиболее тяжелой дегидратации среднее содержание электролитов в растворе увеличивается до 113 мэкв/л катионов и 113 мэкв/л анионов. Этот раствор должен вводиться медленно в течение 24 часов.

Расчет дозировки производят исходя из массы и роста больного. Эта расчетная доза подходит только для начального периода лечения. Инфузионная терапия должна меняться в зависимости от многих клинических проявлений: состояния кровообращения, самочувствия больного, темпа диуреза и т.д. Необходимым условием рационально выбранной терапии является распознавание нарушений с одновременной оценкой функции органов и систем, регулирующих эти нарушения. Важное значение следует придавать анамнезу, который в ряде случаев оказывается решающим как в установлении этиологии заболевания, так и объема и состава жидкостных потерь. Клинические симптомы должны быть тщательно проанализированы в соответствии с данными исследования. Все это должно сформировать у врача концепцию о характере нарушений. После этого приступают к лечению, основанному на диагнозе и патофизиологических изменениях, возникающих при данном заболевании (состоянии).

На основе полученной информации строится программа инфузионной терапии. Последняя должна проводиться под тщательным наблюдением за состоянием больного, желательно с мониторингом всех жизненно важных функций организма. При проведении инфузионной терапии следует учитывать, что ни один из лабораторных анализов не дает точной информации о степени и виде водно-электролитного дисбаланса. Несмотря на их точность, следует помнить, что они представляют собой "моментальную фотографию мельчайшего жидкостного пространства организма" и отражают не только изменения жидкостного баланса, но и изменения вследствие регуляторных и компенсаторных механизмов. Поэтому важное значение в обосновании объема и качественного состава инфузионных сред следует придавать тщательному измерению всех потерь или их расчету. Потери воды и электролитов с мочой и выводимыми секретами измеряются точно. Выведение жидкости через легкие и кожу нельзя точно определить, как и количество воды, получаемой при сгорании питательных веществ или тканей тела. Очень трудно измерить так называемые внутренние потери – депонирование жидкости в полостях тела, кишечнике, интерстициальном пространстве. Этот дефицит невозможно установить также при измерении массы тела. В любой ситуации организм нужно обеспечить достаточным, но не избыточным количеством жидкости соответствующего состава. Наибольшая сложность корригирующей терапии возникает в особых ситуациях (шок, необходимость экстренной предоперационной подготовки, срочная операция, ОПН и другие нарушения)

При осуществлении программы инфузионной терапии необходим комплексный подход к устранению всех нарушений водного, электролитного, кислотно-основного и энергетического баланса. Коррекция какого-либо одного нарушения без учета всех видов нарушений недостаточна и может ухудшить состояние больного. Количественные и качественные параметры инфузионной терапии следует увязывать с функцией всех систем организма, особенно сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной и эндокринной.

3. Интенсивная терапия осмолярных и объемных нарушений

Гипертоническая дегидратация. Причины: недостаток питьевой воды, недостаточное поступление свободной, безэлектролитной воды у больных, находящихся в бессознательном состоянии; заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, обильным потоотделением, гипервентиляцией, полиурией с низкой плотностью мочи, потерей свободной воды; острые инфекционные процессы; сепсис; астматическое состояние; заболевания почек; сахарный и несахарный диабет. Распознавание гипертонической дегидратации основано на клинических и лабораторных данных (жажда, олигурия, мозговые симптомы, повышение концентрации натрия в плазме).

Лечение заключается в ликвидации дефицита свободной воды путем внутривенного введения растворов глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы. Глюкоза метаболизируется, а вода восполняет дефицит внеклеточной жидкости, снижает ее осмолярность и поступает в клетки. Ориентировочно объем инфузий может быть определен по концентрации натрия в плазме,Ht, диурезу и восстановлению нормальной осмолярности плазмы.

Изотоническая дегидратация. Причины: заболевания желудочно-кишечного тракта (холера, острый гастрит, острый энтероколит, пищевые токсикоинфекции, кишечная непроходимость, перитонит, панкреатит, желудочные и кишечные свищи), потери крови и плазмы, обширные раневые процессы, ожоги, множественная механическая травма, изостенурия, полиурия. Теряемая жидкость изотонична плазме.

Клинические симптомы указывают на дефицит изотонической жидкости (снижениеЦВД, гиповолемия, циркуляторные нарушения, олигурия). Концентрация натрия в плазме не изменена.

Лечение проводят преимущественно изотоническими электролитными растворами, при циркуляторной недостаточности и шоке дополнительно вводят плазмозамещающие растворы. Дозировка и скорость инфузий зависят от степени дегидратации и определяются конкретной клинической картиной. При умеренных дефицитах, если нет продолжающихся потерь, назначают изотонические растворы электролитов из расчета 2,5–3,5 л/сут. При выраженных потерях объем инфузий достигает 5 л/сут и более. Инфузионный раствор должен соответствовать основным целям терапии и корригировать не только объем, но и ионный состав и сдвиги КОС. При шоке проводят весь комплекс противошоковых мероприятий. Циркуляторные нарушения при изотонической дегидратации возникают раньше, чем при гипертонической. В экстренной ситуации для определения объема инфузионной терапии используется показатель ЦВД.

Гипотоническая дегидратация. Причины: заболевания, сопровождающиеся потерей электролитов, превышающих потери воды (болезнь Аддисона, надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет, "сольтеряющая почка"); заболевания, вызывающие изотоническую дегидратацию и приводящие к истинному дефициту натрия в сочетании с относительным избытком свободной воды; гипотонической дегидратации способствует энергичное восполнение потерь жидкости безэлектролитными растворами.

Диагноз подтверждается на основании клинических и лабораторных данных (выраженная гиповолемия, сердечнососудистые нарушения, снижение концентрации натрия в плазме). Основной целью лечения является ликвидация дефицита гипертонической жидкости.

Лечение проводят с помощью инфузий растворов, имеющих в своем составе натрий, при условии пониженной осмолярности плазмы. Используются растворы Рингера, изотонический раствор хлорида натрия и др. При большом дефиците натрия назначают молярный раствор хлорида натрия под контролем концентрации натрия плазмы. Не следует добиваться "гиперкоррекции". Если концентрация натрия плазмы достигнет 130 ммоль/л, то проводят обычную поддерживающую терапию.

Гипертоническая гипергидратация. Причины: ОПН, первичный или вторичный альдостеронизм, стресс, послеоперационный период; быстрое введение растворов, содержащих натрий, особенно у больных с сердечной недостаточностью и циррозом печени. Для гипертонической гипергидратации характерны гиперволемия, жажда, симптомы, свидетельствующие о перегрузке сердечнососудистой системы, повышении концентрации натрия в плазме.

Основная цель лечения – ликвидация избытка гипертонической жидкости. Вводят изотонические растворы глюкозы с одновременной стимуляцией диуреза лазиксом. Контролем адекватности проводимой терапии служат повторные определения концентрации электролитов и осмолярности плазмы, ОЦК, ЦВД и строгий учет выделяемой мочи.

Изотоническая гипергидратация. Причины: заболевания, сопровождающиеся отеками, – сердечная недостаточность, болезнь Кушинга, токсикоз беременности, цирроз печени, заболевания почек, анасарка, асцит, особенно на фоне чрезмерных инфузий изотонических растворов хлорида натрия.

Лечение : ограничение введения натрия и воды, стимуляция диуреза осмодиуретиками или салуретиками, дробное внутривенное введение альбумина, терапия основного заболевания. С учетом побочного действия диуретиков применяют: фуросемид – при гиперволемии и метаболическом ацидозе, этакриновую кислоту – при метаболическом ацидозе, диакарб – при метаболическом алкалозе. Инфузий растворов, содержащих воду и натрий, прекращают или резко ограничивают.

Гипотоническая гипергидратация. Причины: тяжелые истощающие заболевания, приводящие к увеличению массы тела, сердечная или почечная недостаточность, послеоперационный период, стресс, менингит, чрезмерные инфузий бессолевых растворов. В клинической картине симптомы отравления водой, концентрация натрия в плазме снижена.

Лечение: осторожное дробное введение молярного раствора хлорида натрия под контролем ионограммы плазмы, осмотические диуретики для выведения избытка воды, кортикостероиды, парентеральное питание, лечение основного заболевания.

Гипоосмолярный синдром – состояние, характеризующееся снижением осмолярности плазмы и развитием неспецифической неврологической симптоматики. Основная причина – снижение концентрации натрия в плазме. Лечение проводят лишь в случаях острого гипоосмоляльного синдрома, возникшего в течение короткого промежутка времени (заболевания и состояния, приводящие к значительной потере натрия, не восполняемой в процессе лечения, – перитонит, кишечная непроходимость, панкреатит, острые инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта, рвота, понос, форсированный диурез, увеличение поступления воды при олигурии).

Клиническая симптоматика обусловлена перенасыщением клеток водой: мозговые симптомы, олигурия, понижение осмолярности плазмы, гипонатриемия.

Лечение. При значительном снижении осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л), гипонатриемии и гиповолемии применяют главным образом гипертонические (молярные или 5%) растворы хлорида натрия под постоянным контролем объема крови, ЦВД, концентрации натрия в плазме и диуреза. При этом следует избегать быстрой коррекции. Инфузий растворов, содержащих натрий, проводят с убывающей скоростью, в течение 24 часов вводят до 600 ммоль натрия, в первые 12 часа – примерно 50% раствора. Одновременно назначают осмодиуретики. При повышении концентрации натрия до 130 ммоль/л введение гипертонического раствора хлорида натрия прекращают. В дальнейшем назначают изотонические электролитные растворы: раствор Рингера, лактасол. В процессе лечения важно создать отрицательный водный баланс, что необходимо для лечения клеточной гипергидратации.

При гиперволемической и нормоволемической гипоосмолярной гипонатриемии следует применять менее высокие концентрации хлорида натрия (3% раствор) с добавлением растворов калия, если нет почечной недостаточности. Обязательно назначают сильные диуретики (маннитол, фуросемид) для создания отрицательного водного баланса и предупреждения опасной гиперволемии. Лечение должно быть направлено на восстановление нормальной осмолярности плазмы. Контролем служат данные осмометрии и концентрации натрия в плазме, определение объема крови, учет вводимой и теряемой жидкости. При этом большое значение придают лечению основного заболевания. По мере ликвидации гипоосмолярной гипонатриемии отмечается регрессирование наиболее опасных проявлений водной интоксикации, в том числе мозговых нарушений.

Гиперосмолярный синдром, обусловленный гипернатриемией.

Причины:

потери и недостаточное поступление безэлектролитной воды, бесконтрольное применение инфузионных электролитных растворов, содержащих большое количество натрия, длительное лечение осмодиуретиками и глюкокортикоидами. Кома развивается при значительном увеличении осмолярности плазмы (более 340 мосм/л). С самого начала следует прекратить введение растворов, содержащих натрий. Назначают растворы, снижающие осмолярность плазмы: вначале 2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1. Для ускоренного выведения натрия применяют лазикс. Необходимо опасаться быстрой коррекции гиперосмолярности. Лучшим контролем эффективности лечения служат повторные измерения осмолярности плазмы и концентрации натрия.

4. Корригирующая терапия при метаболическом алкалозе

При метаболическом алкалозе применяют изотонический раствор хлорида натрия или раствор Дарроу. При выраженной гипохлоремии назначают молярный раствор хлорида натрия (5,85%). Рекомендуется использование готовых форм – раствор Дарроу с добавлением хлорида калия. Лечение проводят, ориентируясь на номограмму. В последнее время пересмотрены прежние рекомендации лечения метаболического ацидоза хлористоводородной кислотой. Ее не вводят, ориентируясь на то, что организм постоянно вырабатывает кислоты, которые могут быстро вызвать метаболический ацидоз. Главным в лечении метаболического алкалоза является устранение дефицита натрия, калия и хлора, прекращение диуретической терапии. Кроме этого, рекомендуется назначать растворы глюкозы. Следует учитывать, что у больных с хронической дыхательной недостаточностью имеющийся метаболический алкалоз не требует лечения.

5. Корригирующая терапия при метаболическом ацидозе

Главная задача – выявление и лечение основного заболевания (диабет, почечная недостаточность, шок). До последнего времени бытовало мнение о необходимости использования бикарбоната натрия во всех случаях документированного метаболического ацидоза, однако в последнее время эта точка зрения оспаривается. Назначение бикарбоната натрия вызывает сдвиг кривой диссоциации влево и ухудшает снабжение тканей кислородом. При диабете терапия ацидоза основывается на введении достаточных доз инсулина. Введение бикарбоната натрия показано лишь при диабетической коме с рН ниже 7,0. Назначение бикарбоната натрия показано в случае потерь аутогенных щелочей (при диарее, кишечных свищах), при ожогах, больших операциях, остановке сердца. Разовая доза – не более 1 ммоль/кг массы тела.

6. Осложнения инфузионной терапии

Осложнения, связанные с техникой проведения инфузии и избранным путем введения сред. Возможны местные и общие осложнения: локальные гематомы, повреждения соседних органов и тканей, флебиты, тромбозы, эмболии, сепсис. При продолжительных внутривенных вливаниях страдает сосудистая стенка, что приводит к тромбообразованию. Для профилактики такого осложнения используют различные вены, обязательна гепаринизация при продолжительных или массивных инфузиях. Катетер в сосудистом русле уже через 30–40 мин покрывается пленкой фибрина, что может привести к отрыву эмбола и миграции его в сосудистой системе.

Флебиты развиваются при использовании растворов с очень низким или высоким рН. При инфузиях в центральные вены такие осложнения возникают реже, чем при инфузиях в периферические вены. Однако описано немало случаев тромбоза верхней полой вены, возникшего после катетеризации центральных вен и трансвенозной кардиостимуляции. Верхняя полая вена представляет собой главный коллектор, по которому оттекает кровь из верхней половины грудной клетки, рук, головы и шеи. Обструкция этого тонкостенного сосуда, полная или неполная, сопровождается следующими симптомами: одышкой, кашлем, отеком лица, расширением вен шеи и верхних конечностей, нервно-психическими проявлениями, ступором, комой, плеторой верхней половины тела (синдром верхней полой вены). Больные с синдромом верхней полой вены подлежат мониторному наблюдению в отделениях интенсивной терапии до тех пор, пока не будут ликвидированы нарушения дыхания и кровообращения, обусловленные этим синдромом. При тромбозе верхней полой вены показано назначение антикоагулянтов и фибринолитических средств, а при воспалительных процессах проводят антибактериальную терапию.

При внутриартериальных вливаниях возможно образование тромба или ангиоспазма, ведущих к нарушению кровообращения в дистальных отделах конечностей. Перед началом инфузии рекомендуется вводить раствор новокаина в сочетании с гепарином периартериально или в артерию для уменьшения риска подобных осложнений.

Анафилактические и аллергические реакции возможны при введении любого раствора, но значительно чаще возникают при использовании гетерогенных и аутогенных коллоидных растворов, препаратов белковой природы. Перед началом инфузии должен быть тщательно собран аллергоанамнез. При введении большинства коллоидных растворов необходимо проводить биологическую пробу.

Осложнения как последствия измененного гомеостаза. Водная интоксикация при избыточном введении безэлектролитных жидкостей; анасарка при избыточном введении солевых растворов; ацидоз или алкалоз; изменения осмолярности крови; гипоонкия и анемия в связи с избыточной гемодилюцией; перегрузка системы кровообращения (отек легких, отек мозга, ухудшение почечной функции).

Специфические осложнения: гипертермия, озноб, реакция при введении холодных растворов и увеличении скорости инфузии, введение пирогенных веществ, бактериально загрязненных сред, анафилактический шок; передозировка препаратов калия, побочное действие ингредиентов инфузионных сред, несовместимость лекарственных веществ.

Осложнения, связанные с переливанием крови: трансфузионные реакции (транзиторные лихорадочные реакции негемолитического характера), гемолитические реакции, синдром массивных трансфузий.

Литература

1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,М.В. Неверовой, А.В. Сучкова,А.В. Низового; под ред. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. – М.: Медицина. – 2000. – 464 с.: ил. – Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.

Осложнения, связанные с техникой проведения инфузии и избранным путем введения сред. Возможны местные и общие осложнения: локальные гемато­мы, повреждения соседних органов и тканей, флебиты, тромбозы, эмбо­лии, сепсис. При продолжительных внутривенных вливаниях страдает со­судистая стенка, что приводит к тромбообразованию. Для профилактики такого осложнения используют различные вены, обязательна гепаринизация при продолжительных или массивных инфузиях. Катетер в сосудистом русле уже через 30-40 мин покрывается пленкой фибрина, что может при­вести к отрыву эмбола и миграции его в сосудистой системе.

Флебиты развиваются при использовании растворов с очень низким или высоким рН.

При инфузиях в центральные вены такие осложнения возникают реже, чем при инфузиях в периферические вены. Однако опи­сано немало случаев тромбоза верхней полой вены, возникшего после катетеризации центральных вен и трансвенозной кардиостимуляции.

Верх­няя полая вена представляет собой главный коллектор, по которому от­текает кровь из верхней половины грудной клетки, рук, головы и шеи. Обструкция этого тонкостенного сосуда, полная или неполная, сопро­вождается следующими симптомами: одышкой, кашлем, отеком лица, расширением вен шеи и верхних конечностей, нервно-психическими проявлениями, ступором, комой, плеторой верхней половины тела (син­дром верхней полой вены).

Больные с синдромом верхней полой вены подлежат мониторному наблюдению в отделениях интенсивной терапии до тех пор, пока не будут ликвидированы нарушения дыхания и крово­обращения, обусловленные этим синдромом.

При тромбозе верхней по­лой вены показано назначение антикоагулянтов и фибринолитических средств, а при воспалительных процессах проводят антибактериальную терапию.

При внутриартериальных вливаниях возможно образование тромба или ангиоспазма, ведущих к нарушению кровообращения в дистальных от­делах конечностей.

Анафилактические и аллергические реакции

возможны при введении любого раствора, но значительно чаще возникают при использовании гетерогенных и аутогенных коллоидных растворов, препаратов белковой при­роды. Перед началом инфузии должен быть тщательно собран аллерго-анамнез. При введении большинства коллоидных растворов необходимо проводить биологическую пробу.

Осложнения как последствия измененного гомеостаза.

Водная инток­сикация при избыточном введении безэлектролитных жидкостей; анасарка при избыточном введении солевых растворов; ацидоз или алкалоз; измене­ния осмолярности крови; гипоонкия и анемия в связи с избыточной гемодилюцией; перегрузка системы кровообращения (отек легких, отек мозга, ухудшение почечной функции).

Специфические осложнения:

гипертермия, озноб, реакция при введении холодных растворов и увеличении скорости инфузии, введение пирогенных веществ, бактериально загрязненных сред, анафилактический шок; передозировка препаратов калия, побочное действие ингредиентов инфузионных сред, несовместимость лекарственных веществ.

Осложнения, связанные с переливанием крови:

трансфузионные реакции (транзиторные лихорадочные реакции негемолитического характера), гемолитические реакции, синдром массивных трансфузий.

Тело примерно на 60% состоит из воды, 2/3 которой содержится внутри клеток, а 1/3 во внеклеточном пространстве. Примерно 75% внеклеточной воды находится в интерсти-ции, 25% в сосудистой системе (примерно 10% общего объема воды в организме, т.е. 3,5-5,5 л, находится внутри сосудов). Регулирование водного обмена осуществляется главным образом через систему гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников (антидиуретический гормон или вазопрессин и натрийуремические гормоны ренин-анги-отензин- альдостероновой системы), через почки и частично печень и сердце (ангио-тензиноген или натрийуретический пептид).

Обезвоживание возникает в результате пониженного поступления жидкости в организм, вследствие потерь жидкости (диуретики, понос, рвота), ее испарения (кожа при лихорадке, дыхательные пути при искусственном дыхании, обширные раневые поверхности), а также в процессе дренажа и кровотечений. Потери жидкости могут затрагивать внутриклеточное и внеклеточное, а также внутрисосудистое пространство.

Потери жидкости можно уравновесить внутрисосудистым замещением. Однако вблюметрический эффект в значительной мере зависит от распределения инфузионных растворов. Следует учесть, что молекулы с молекулярным весом более 30 кДа не способны проходить через эндотелий сосудов. Замещение, например, 5% раствором глюкозы (= «свободная вода») практически не влияет на внутрисосудистый объем, поскольку свободно проникающая глюкоза распределяется по всему внутри- и внеклеточному пространству (только примерно 7% вводимого объема остается внутри сосудов).

Доминирующими электролитами в интерстиции являются натрий и хлорид (NaCl), доля которых достигает 75%. Соответствующим образом ведет себя и попадающий внутрь сосудов кристаллоидный раствор NaCl, введение которого приводит преимущественно к «наполнению» интерстиция и в меньшей степени - внутрисосудистого объема.

При выборе инфузионного раствора всегда следует обращать внимание на физиологический электролитный состав плазмы крови (например, гипотонические растворы могут вызвать вытеснение воды во внутриклеточное пространство и в результате привести к отеку мозга).

Имеющиеся инфузионные растворы представляют собой компромисс по отношению к физиологическому составу плазмы крови и всегда должны вводиться, исходя из клинического контекста (электролиты, значение рН) (о подробном составе инфузионных растворов имеется специальная информация).

Инфузионные растворы

Кристаллоидные растворы

Раствор Рингера, NaCI 0,9%, Tutofusin, лактат Рингера, Jonosteril, глюкоза 5%, 10% и др. Среди кристаллоидных растворов различают полностью сбалансированные растворы, по составу ионов похожие на плазму (внимание: чисто кристаллоидные растворы по своему составу не являются физиологическими), сбалансированные растворы (по составу катионов в значительной мере соответствующие плазме), растворы, в которых электролиты составляют 1/3, 1/2, 2/3 с пониженной концентрацией натрия (часто в пользу более высокого содержания калия) и не содержащие калия растворы (NaCI, глюкоза и др.).

Коллоидные растворы

Коллоидные растворы содержат крупномолекулярные вещества, которые практически не проникают через оболочку сосудов, вследствие чего обладают повышенным внутрисосудистым периодом полураспада и увеличивают объем плазмы («плазменные экспандеры»). Кроме того, благодаря коллоидно-осмотическому (или онкотическому) давлению они способны привлекать воду внутрь сосудов и таким образом противодействуют «естественному» гидростатическому давлению. Чем выше коллоидно-осмотическое давление, тем больше воды привлекается внутрь сосудов. Увеличение объема плазмы зависит от концентрации раствора (например, 3%, 6%, 10%) и может превзойти собственный объем введенного раствора.

В коллоидных растворах используются прежде всего растворы синтетического коллоида гидроксиэтилового крахмала (ГЭК), желатин и декстран. Чаще всего применяются растворы ГЭК, поскольку имеются гидроксиэтиловые крахмалы с различными (средними) молекулярными массами и степенями молярного замещения (отношением единиц глюкозы к гидроксильным группам).

Желатин получают из бычьего коллагена, и поскольку его молекулярный вес меньше, чем у ГЭК (30000-35000 Да), волюметрический эффект желатина меньше по объему и менее продолжительный по времени.

Декстран получают из сиропа сахарозы после нескольких этапов переработки. Растворы декстрана предлагаются в различных концентрациях и оказывают выраженное волюметрическое действие (10% декстран 40 175-200%, 6% декстран 70 110-130%). Они обладают положительными реологическими свойствами (улучшают микроциркуляцию) и препятствуют свертыванию крови (повышают склонность к кровотечениям).

Природный коллоид альбумин служит прежде всего для поддержания коллоидно-осмотического давления, является транспортным белком для многих веществ, белковым резервуаром и частью буферной системы. Его назначают в настоящее время только по специальным показаниям (например, дефицит белка вследствие нарушений функции печени, замещение объема после пункции брюшной полости при асците, тяжелая ожоговая травма). На препараты человеческого альбумина распространяется закон о трансфузиях, и их назначение оформляется документально.

Гипертонические гиперонкотические растворы

Эти растворы представляют собой комбинацию из гипертонического кристаллоидного и коллоидного раствора. Такая комбинация вследствие наличия сильного гипертонического кристаллоидного раствора приводит, с одной стороны, к мобилизации жидкости из внесосудистого пространства в просвет сосудов, а с другой стороны, благодаря коллоидной составляющей, к продлению такого объемного эффекта, желательного, прежде всего, при остром гиповолемическом шоке. Кроме того, благодаря сильному гиперонкотическому действию, в том числе при мозговом отеке, можно добиться уменьшения клеточного отека, а тем самым понижения повышенного мозгового давления.

Недостатком является сравнительно короткое время действия в пределах 30 минут из-за быстрого распределения кристаллоидных составляющих. Кроме того, существует опасность острой гиперосмолярности вследствие применения хлорида натрия (осмолярность около 2500 мосм/л), а также опасность центрального понтинного миелиноза, поэтому предел дозы составляет 4 мл/кг массы тела (примерно 250 мл).

Специальные инфузионные растворы

Дополнительно к вышеназванным инфузионным растворам имеются еще специальные растворы для парентерального питания с различным содержанием белков, углеводов и электролитов, а также инфузионные растворы (например, при почечной или печеночной недостаточности).

Показания и выбор инфузионного раствора

В принципе необходимо различать возмещение жидкости (компенсацию имеющегося или угрожающего дефицита жидкости) и замещение объема (устранение гиповолемии с целью поддержания гемодинамики).

Кроме того, инфузии часто применяются также для введения растворов-носителей лекарственных препаратов. Соответствующие назначения следует также учитывать в общем балансе. Для базовых потребностей в жидкости подходят изотонические сбалансированные электролитные растворы.

Если для острого замещения объема применяется исключительно кристаллоидный раствор, то для «наполнения» он должен вводиться в гораздо большем количестве, чем в случае коллоидных инфузионных растворов. Вследствие диффузии в интерстициальное пространство это может привести к более выраженному отеку тканей.

На практике при остром дефиците наиболее подходящей будет, скорее всего, комбинированная терапия - например, % кристаллоидного и Уз коллоидного растворов. Для парентерального питания имеются различные инфузионные растворы, в которых помимо жидкости (обычно 1000 мл) и электролитов содержатся также углеводы, аминокислоты и частично жиры в определенной комбинации. В зависимости от клинической картины (лихорадка, ИВЛ, лекарственные препараты) нередко требуется еще дополнительное поступление жидкости (следует ориентироваться, например, на почасовой диурез).

При угрозе или наличии гипергликемии следует применять преимущественно растворы, не содержащие калия (NaCl 0,9%, глюкоза 5%).

В случае гипернатриемии, в зависимости от степени выраженности, следует назначать инфузии с пониженным содержанием натрия (NaCl 0,45%) или без натрия (глюкоза 5%).

Осложнения инфузионной терапии

• Ятрогенная гипереволемия: может привести к повреждению эндотелия с последующей экстравазацией и усилением внутрисосудистой гиповолемии.
• Сложность определения целевых параметров: во избежание гиперволемии при проведении волюметрической терапии необходимо определение адекватных целевых параметров. Частота сердечных сокращений, артериальное давление крови, центральное венозное давление и диурез довольно вариабельны и подвержены влиянию различных факторов, так что с волюметрическим статусом они коррелируют лишь условно. Поэтому роль этих показателей в оценке статуса ограничена.
• Ацидоз разведения.
• Наличие кальция в растворе Рингера при сочетании с некоторыми препаратами (например, амфотерицином В и тиопенталом) может привести к флокуляции; поэтому его не следует применять в качестве раствора-носителя. В консервированной крови кальций может вызвать образование тромбов.
• Большие объемы 0,9% раствора NaCl могут привести к гиперхлоридемии и ацидозу. У больных с поражением почек это иногда может спровоцировать почечную недостаточность.
• Гипертонический раствор хлористого натрия - осложнения:
  • перегрузка жидкостью
  • отек легких
  • гипокалиемия
  • нарушения сердечного ритма
  • гиперхлоремический метаболический ацидоз
  • дилюционная коагулопатия
  • ретроградный отек мозга и рост мозгового давления при слишком быстрой инфузии с подъемом уровня натрия (риск меньше при медленной инфузии с максимальным подъемом сывороточного уровня натрия 12 ммоль/л в сутки).
• Коллоидные растворы: нежелательные действия зависят в большей или меньшей мере от дозы, поэтому рекомендованы следующие максимальные ежедневные дозы:
  • 1,5 г/кг массы тела для медленно расщепляющихся растворов ГЭК,
  • 2,0 г на кг массы тела для быстро расщепляющихся растворов ГЭК,
  • 3,0 г на кг массы тела для очень быстро расщепляющихся растворов ГЭК.
• Коллоидные растворы - осложнения:
  • нарушения свертываемости крови, прежде всего при применении декстрана и растворов ГЭК.
  • дилюционная коагулопатия при уменьшении концентрации факторов коагуляции.
  • гиперонкотическое действие «изо-онкотических» коллоидных растворов с увеличением внеклеточного и уменьшением внутриклеточного объема у критически больных пациентов, обусловленное регулярно
    присутствующей гипопротеинемией и гипоальбуминемией -> во избежание дегидратации поэтому необходима также субституция кристаллоидными растворами, анафилактические реакции (прежде всего при введении желатина и декстрана); при назначении декстранов рекомендуется предварительная аппликация низкомолекулярного декстрана с целью связывания антител (гаптеновая профилактика).
  • нарушение функции почек при применении коллоидных растворов с высоким молекулярным весом; поскольку выделение происходит через почки, одновременное введение кристаллоидных растворов предотвратит значительное нарушение функции почек.
  • зуд при длительном применении без кожных высыпаний.

Содержание

Метод лечения пациента, при котором лекарственные растворы вводят в организм с помощью инфузий, помогает восстановить нарушенные функции органов и систем у пациентов в самых тяжелых состояниях. Инфузионная терапия требует высокого профессионализма от врачей, поскольку ее эффективность зависит от корректности расчета параметров процедуры, точности оценки текущего состояния больного.

Что такое инфузионная терапия

Внутривенное парентеральное введение лекарственных средств (минующее желудочно-кишечный тракт) называют инфузионным методом лечения . Такая терапия представляет собой не только способ применения медикаментозных препаратов, но и систему воздействия на организм с целью поддержания его функций. Например, в зависимости от целей процедуры, объемы инфузий для реанимационного больного могут достигать нескольких литров в сутки.

Инфузионно-трансфузионное лечение (или корригирующая терапия) представляет собой методику регуляции функций организма путем коррекции состава и объема крови, внутриклеточной, межклеточной жидкости. Такое лечение требует постоянного внутривенного доступа, который осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен или венесекции.

Показания к инфузионной терапии

Целями инфузионного метода лечения являются восстановление нормального состава, объема и свойств крови и плазмы, обеспечение нормализации водного баланса, дезинтоксикация, парентеральное питание, введение лекарственных средств, восстановление естественного иммунитета. Показаниями к применению этого метода терапии являются:

• инфекционно-токсический, аллергический, гиповолемический или любые другие формы шока;
• обширная кровопотеря;
• гиповолемия в результате сильного кровотечения;
• потеря жидкости организмом вследствие обезвоживания или сильного ожога;
• потеря минеральных элементов и белков из-за неостанавливающейся рвоты или диареи;
• нарушение кислотно-щелочного баланса крови при болезнях печени, почек;
• алкалоз (увеличение показателя рН крови из-за накопления в тканях щелочных соединений, нарушение кислотно-щелочного баланса организма);
• ацидоз (уменьшение показателя рН крови из-за накопления в тканях продуктов окисления органических кислот);
• тяжелые отравления алкоголем, лекарственными препаратами, наркотиками, другими токсичными веществами.

Задачи метода

Инфузионное лечение проводят при шоке, тяжелых ожогах, сильной интоксикации после отравления, потому что такой метод лечения позволяет поддерживать на необходимом уровне все жизненноважные показатели пациента в тяжелом состоянии, в кратчайшие сроки восстановить основные функции главных органов и систем жизнеобеспечения. Основными целями терапии с применением инфузий в реанимации являются:

• восстановление объемов циркулирующей крови при тяжелых патологических состояниях;
• регуляция кислотно-щелочного баланса;
• регулировка осмолярного давления крови (в целях профилактики отека мозга при инсультах или черепно-мозговых травмах) ;
• дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом (при отравлениях);
• нормализация микроциркуляции тканей;
• нормализация кислородно-транспортной функции крови;
• восстановление сердечного выброса, стабилизация работы сердца.

Принципы инфузионной терапии

Применение метода должно привести к улучшению состояния пациента или к его стабилизации. Побочным эффектом такой терапии является нейтрализация воздействия на организм токсических соединений. Для достижения этих целей инфузионное лечение проводят с соблюдением следующих принципов:

• заблаговременное выявление противопоказаний к применению метода;
• корректный расчет объема инфузий, подбор правильных препаратов для взрослых пациентов и для детей;
• непрерывное наблюдение, своевременная корректировка введения лекарственных растворов (дозы, необходимой концентрации компонентов раствора);
• жесткий контроль жизненно важных функций организма (артериальное давление, частота сердечных сокращений, диурез (количество выведенной мочи), другие показатели).

Методика проведения

После осмотра пациента и замера основных жизненных показателей при необходимости проводят экстренные терапевтические меры (например, сердечно-легочную реанимацию).Терапию методом инфузионного введения лекарственных растворов проводят по следующему алгоритму:

• «Правило трех катетеров» – катетеризация центральной вены, мочевого пузыря (для введения препаратов и отслеживания объемов и состава выводимых из организма жидкостей), установка желудочного зонда. При среднетяжелом состоянии пациента вливание проводят через переферическую вену.
• Определение количественного и качественного состава, подбор подходящей методики (непрерывное (капельное) введение с использованием капельной системы или струйное (прерывистое) с использованием шприцов).
• Начало инфузий.
• Дополнительные обследования и анализы, осуществляемые на фоне проводимого лечения, по результатам которых при необходимости корректируется количественный, качественный состав инфузий, оценивается динамика состояния пациента.

Растворы для введения

При подборе препаратов для терапии учитывается степень тяжести состояния и возраст больного, задачи инфузионного лечения. По своему назначению растворы для парентерального введения методом инфузий подразделяются на следующие группы:

• Коллоидные растворы для инфузионной терапии. Высокомолекулярные и низкомолекулярные соединения, введение в организм которых показано при децентрализации кровообращения, нарушении микроциркуляции тканей, после отравлений (Реоглюман, Реополиглюкин, Полиглюкин; Неокомпенсан, Гемодез).
• Кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии. Восполняют дефицит воды и солей (раствор глюкозы, физраствор, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка).
• Препараты крови. Показаны при ДВС синдроме (нарушении свертываемости крови), обширных кровопотерях (эритроцитарная масса, плазма).
• Растворы для регуляции кислотно-щелочного баланса (гидрокарбоната натрия раствор).
• Диуретики осмотические для профилактики отека мозга (например, Маннитол).
• Растворы для парентерального питания.

Расчет инфузионной терапии у взрослых

После постановки основного диагноза и определения состояния ключевых систем жизнеобеспечения (сердечно-сосудистой, мочевыделительной, центральной нервной системы), определяется степень внутрисосудистого и внутриклеточного дефицита или избытка жидкости и ионов, уровень гидратации. Затем ставятся задачи терапии (регидратация, дезинтоксикация, поддержание водного баланса, введение лекарственных средств и др.), ее методы, выбирается метод доступа к сосудистому руслу . Расчет программы инфузий делается на основании следующих данных:

1. Оценка текущих патологических потерь с учетом выраженности симптоматики (рвота, диарея, гипертермия и др.)
2. Определение дефицита (избытка) внеклеточного объема жидкости, развившегося за текущий период (например, с момента получения ранения, травмы).
3. Расчет физиологической потребности в воде и электролитах.
4. Суммирование объемов физиологической потребности, дефицита (избытка), прогноз дальнейших потерь (ионов натрия, калия).
5. Определение необходимых объемов введения лечебных растворов исходя из полученных данных и текущего состояния пациента (недостаточности функций внутренних органов, нарушения их деятельности)
6. Подбор базисного (в большинстве случаев – 5% раствор глюкозы) и стартового растворов (в зависимости от диагноза).
7. Уточнение необходимости применения препаратов крови, плазмы, реопротекторов исходя из текущего состояния, диагноза.
8. Расчет количества капельных и струйных инфузий, их объемов, последовательности, длительности и кратности введения, других технических параметров терапии.
9. Детализация программы с подробным порядком назначений с учетом всех технических деталей на реанимационных картах.

Общий объем инфузионного метода введения лекарственных растворов рассчитывается при разных целях терапии по следующим формулам:

1. Объем жидкости(ОЖ) = физиологической потребности (ФП) (при необходимости поддержания водного баланса).
2. ОЖ = дефицит внутриклеточного объема (ДВП) + текущие патологические потери (ТПП). После ликвидации дефицита: ОЖ = ТПП + ФП (при дегидратации).
3. ОЖ = ФП + объем возрастного суточного диуреза (ОВД) (при дезинтоксикации).
4. ОЖ = фактический диурез (ФД) + объем перспирации (ОП) (ФД и ОП рассчитываются, исходя из данных за предыдущие сутки) (при олигоанурии).
5. При острой сердечной недостаточности: 1 степени ОЖ = 2/3 ФП, 2 степени ОЖ = 1/3 ФП, 3 степени ОЖ = 0

Инфузионная терапия у детей

В педиатрии метод применяется при необходимости коррекции жизненно важных процессов в организме на фоне сильной интоксикации, при расстройствах обмена веществ, для восстановления кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса . Терапия проводится поэтапно, с соблюдением следующей последовательности:

1. Лечение гиповолемического шока или дегидратации (раствор альбумина 5%, свежезамороженная донорская плазма или эритроцитарная масса).
2. После стабилизации показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений переходят к восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и коррекции метаболических нарушений (бессолевые и солевые кристаллоидные растворы).
3. Возмещение дефицита калия после восстановления адекватного диуреза.

Осложнения

При проведении терапии инфузионным способом возможны тактические или технические ошибки – неверный подбор лечебных компонентов или некорректный расчет скорости и параметров процедуры; применение некачественных медицинских препаратов или нарушение пропорции при смешивании растворов и др. В комплексе они могут привести к следующим осложнениям:

1. Локальные гематомы, некрозы тканей.
2. Повреждение органов и тканей во время проведения катетеризации, пункции.
3. Тромбоэмболия, эмболия, тромбофлебит или тромбоз вен из-за низкой темпертуры или pH раствора или его высокой осмолярности .
4. Осложнения вследствие измененного гомеостаза – водная интоксикация или анасарка, солевая лихорадка, отеки, ацидоз, алкалоз.
5. Гипоосмолярный или гиперосмолярный синдром.
6. Индивидуальная реакция в форме анафилактического шока, гипертермии или озноба, нарушений кровообращения.
7. Передозировка лекарственных препаратов.
8. Асептический некроз.
9. Трансфузионные или гемолитические реакции, синдром массивных гемотрансфункций.
10. Перегрузка системы кровообращения из-за введенных растворов или превышения допустимой скорости их введения – брадикардия, цианоз, набухание шейных вен, возможны расширение границ или остановка сердца, отек легких.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Глава 10
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Осложнения, возникающие при проведении ИнфТ, обычно бывают связаны либо с недостаточным владением методом ИнфТ, либо обусловлены неправильной оценкой состояния больного или выбором неверной терапевтической тактики, иногда реактивностью больного и другими причинами .
Перегрузка жидкостью обычно бывает обусловлена избыточным объемом инфузии, необоснованным применением препаратов волемического действия, неадекватным качественным составом растворов (неправильным соотношением Na-содержащих растворов и глюкозы) и неоправданно высокой скоростью инфузии.

Перегрузка жидкостью клинически может проявляться отёком лёгких, отёком головного мозга или сердечной недостаточностью. Клинические признаки этого осложнения представлены в таблице.

Таблица.

Основные клинические признаки перегрузки жидкостью

Системы и органы	Клинические проявления
Сердечно-сосудистая	Тахикардия Глухость сердечных тонов Артериальная гипертензия Повышенное наполнение и напряжение периферического пульса Высокое ЦВД Увеличение контурирования вен
Дыхательная	Затруднение дыхания Тахипноэ Появление или нарастание влажных хрипов при аускультации Рентгенологически: затемнение в области корня легких
ЦНС	Головная боль Нарушения сознания Судороги
Кожные покровы и слизистые	Повышенная влажность кожи и слизистых Периферические отеки
Прочие	Нарушение самочувствия Беспокойство Отказ от приема жидкости через рот Увеличение массы тела Жалобы на боль в груди

Лечение в случаях перегрузки жидкостью включает:

1. 
   Исключение растворов волемического действия и растворов глюкозы.
2. 
   Резкое ограничение скорости инфузии или временное прекращение парентерального введения жидкости.
3. 
   Лазикс в/в 1-2 мг/кг.
4. 
   Симптоматическое лечение развившегося синдрома (кислородотерапия, инотропные, противосудорожные препараты, мероприятия, направленные на снижение ВЧГ).

Электролитные и осмолярные расстройства связанны с необоснованным или неправильным введением отдельных инфузионных сред и компонентов (гипо/гипернатриемия гипо/гиперкалиемия, гипергликемия, «феномен отдачи» при использовании осмодиуретиков и др.).

Клинические проявления и лечение рассмотрены в соответствующих разделах

Пирогенные реакции обусловлены наличием пирогенных микропримесей в переливаемых растворах. Обычно возникают при использовании аптечных инфузионных растворов, реже официнальных инфузионных сред. Иногда пирогенные реакции встречаются на вливание естественных и искусственных коллоидных растворов, препаратов плазмы.

Клинические проявления пирогенных реакций включают гипертермические реакции с внезапным подъемом температуры и ознобом.

Лечение пирогенных реакций:

1. 
   Прекращение введения вызвавшего реакцию раствора (в дальнейшем используют только официнальные растворы).
2. 
   Антипиретики.
3. 
   Глюкокортикоиды (например, преднизолон 2-3 мг/кг).
4. 
   Антигистаминные средства.

, а такжезамедленные проявления аллергического генеза, цитотоксические реакции обусловленные иммунными и неиммунными механизмами.

В первом случае гиперчувствительности (анафилаксия) в основе патогенеза лежит реакция антиген-антитело с последующим вовлечением базофилов и мастоцитов и выбросом медиаторов воспаления.

Во втором случае (анафилактоидные реакции) имеет место прямое воздействие повреждающего агента на те же субстраты с их дегрануляцией или действие на органы-мишени с аналогичными последствиями.

Различия между анафилактическими и анафилактоидными реакциями касаются лишь начального звена механизма, а в дальнейшем процессы протекают однотипно и не имеют значительных различий ни в клинике, ни в лечении

Клинические проявления аллергических и анафилактоидных реакций включают нарушения со стороны различных систем и органов, которые представлены в таблице.
Таблица.

Клинические проявления аллергических и анафилактоидных

реакций

Системы и органы	Клинические проявления
Сердечно-сосудистая	Снижение сосудистого тонуса Артериальная гипотония Снижение СВ
Дыхательная	Асфиксия Бронхоспазм
ЦНС	Страх Нарушения сознания Судороги Непроизвольные мочеиспускание и дефекация
ЖКТ	Тошнота и рвота Боли в животе Жидкий стул
Кожные покровы	Крапивница Отеки

В тяжелых случаях развивается анафилактический или анафилактоидный шок.

Клинические признаки анафилактического/анафилактоидного шока представлены в таблице.

Таблица.

Клинические проявления анафилактического шока

Системы и органы	Клинические проявления
Сердечно-сосудистая	Тахикардия Снижение сосудистого тонуса Артериальная гипотония Глухие тоны сердца Снижение наполнения пульса
Дыхательная	Стридор Асфиксия вследствие отека верхних дыхательных путей (языка, мягкого неба, гортани); Бронхоспазм
ЦНС	Головная боль Страх смерти Возбуждение Нарушения сознания Судороги Кома
ЖКТ	Тошнота и рвота Боли в животе Жидкий стул
Кожные покровы	Бледность Цианоз кожных покровов Отеки
Прочие	Резкое ухудшение общего состояния Чувство сдавления в груди

Выделяют следующие клинические формы анафилактического/анафилак-тоидного шока:

1.Молниеносная форма (начало через 1-2 минуты после введения вещества).

2.Тяжёлая форма (начало через 5-7 минут).

3. Среднетяжёлая форма (начало до 30 минут).
Лечение шока предполагает не только выполнение перечисленных мероприятий, но соблюдение последовательности действий:

1. 
   Прекращение введения раствора или лекарства, вызвавшего шоковую реакцию.

Действия: зажим на капельницу, выключение инфузомата.

1. 
   Респираторная поддержка при нарушениях дыхания.

Действия: кислородотерапия с помощью маски или носового катетера 5-10 л/мин, вспомогательная или управляемая ИВЛ.

1. 
   Адреналин.

Действия: взрослым 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина внутримышечно или в тяжелых случаях внутривенно в разведении на 10-20 мл ФР; детям 0,01-0,02 мг/кг; или ~ 0,1 мл/год жизни, повторно каждые 5-10 минут до стабилизации АД или переход на титрование 0,1-1,0 мкг/кг/мин. Болюсное в/в введение осуществляется медленно под контролем АД и ЧСС.

Возможно применение других адреномиметиков: допамин > 5 мкг/кг/мин, норадреналин 2-3 мкг/кг/мин до АД 80-90 мм. рт.ст. Темп инфузии зависит от тяжести шока.

1. 
   Восполнение дефицита ОЦП.

Действия: смена инфузионной системы, заполнение магистралей ФР, инфузии 10-20 мл/кг/ч до восстановления гемодинамики, при недостаточном эффекте подключение коллоидных растворов.

1. 
   Кортикостероиды используются для лечения подострых и хронических реакций. При острых реакциях и шоке применяются после адреналина и инфузионных растворов.

Действия: гидрокортизон 7-10 мг/кг внутривенно, затем по 5 мг/кг через 6 часов; дексаметазон от 0,5-1,5 до 3-6 мг/кг в/в или преднизолон 2-3 мг/кг и более до 5-10 мг/кг (у взрослых до 1000 мг) в зависимости от выраженности шока и эффективности применения, однократно, затем повторно через 4-6 часов в течение суток с последующим снижением дозы.

1. 
   Купирование бронхоспазма.

Действия:  2 -агонисты, например ингаляционно 0,5-1,0 мл 0,5% раствора сальбутамола; эуфиллин до 6 мг/кг в течение 15-20 мин и далее 0,6 мг/кг/час
обусловленыфизико-хими-ческими свойствами инфузионных сред, а также связанны со способом парентерального введения жидкости.

При вливании в периферические вены высокомолекулярных и высокоосмолярных растворов (> 600 мосм/л) флебиты развиваются уже на 2-е сутки, холодных и кислых растворов (рН
Клинические признаки флебита периферических вен включают болезненность и гиперемию по ходу вен.

Лечение:

1. 
   Удаление катетера и прекращение инфузии в данный сосуд.
2. 
   Полуспиртовая повязка или обработка гепариновой мазью.
3. 
   Специализированная хирургическая помощь по показаниям.

С целью профилактики не рекомендуется использовать для повторных венепункций и катетеризация один и тот же сосуд. При катетризации бедренных вен у взрослых выше риск тромбоза глубоких вен по сравнению с катетеризацией внутренней яремной и подключичной венами.

Периферические венозные катетеры редко приводят к инфицированию, но чаще к флебитам. Чем меньше длина внутривенной части катетера, тем чаще возникают флебиты. При использовании катетеров средней длины (7,5-20 см) частота флебитов ниже, чем при коротких (
При использовании гепарина (у взрослых 5.000 ед каждые 6-12 часов в/в или п/к по 2.500 ед) – риск тромбоза катетеров снижается. К тому же большинство растворов гепарина содержит консерванты с антимикробной активностью.
Бактериемия, септицемия, сепсис, воспаление кожи и окружающей клетчатки бывают вызваны нарушениями асептики и антисептики.

Ангиогенные инфекции, связанные с КЦВ встречаются в 3-10 случаях на 1.000 дней катетеризации, в зависимости от клиники, ухода и возраста пациентов. У детей частота этих осложнений составляет около 7 случаев на 1.000 дней катетеризации 17.

Наиболее частой причиной ангиогенных инфекций при КЦВ является нетуннельный способ катетеризации. Важную роль в миграции бактерий с кожи через область введения катетера играет материал катетера. Поливинилхлоридные или полиэтиленовые катетеры менее резистентны к адгезии микроорганизмов. Тефлоновые, силиконовые или полиуретановые более устойчивы к вероятной инфекции.

Клинические проявления включают местную воспалительную реакцию в виде гиперемии, отёка, болезненности, гнойного отделяемого из канала по ходу катетера, ухудшения общего состояния, лихорадку неясного генеза, проявления сепсиса, обнаружение бактериальной флоры при бактериологическом исследовании.

Лечение:

1. 
   Удаление катетера.
2. 
   Асептическая повязка или салфетка с антисептиком, или мазевая антибактериальная повязка.
3. 
   Назначение антибактериальных средств (по показаниям).
4. 
   Лечение сепсиса.

Катетеризация подключичной вены считается предпочтительнее по сравнению с ярёмной или бедренной в плане снижения риска инфекции. В педиатрической практике разницы в инфицировании и развитии механических осложнений между катетеризациями бедренной и других вен нет.

Осложнения, вызванные техническими погрешностями при пункции центральных вен. При грубом манипулировании иглой возможны повреждение и разрыв сосудов с последующим развитием кровотечения, образованием гематом, возникновение пневмо-, гемо- или гидроторакса. Описаны случаи воздушных эмболий, отрыва катетера.

Основная их причина небрежная и поспешная работа персонала, пренебрежение деталями методик. Может потребоваться неотложное хирургическое вмешательство.

В тяжелых случаях пневмо-, гемо- и гидроторакса требуется дренирование плевральной полости.
Воздушная эмболия является одним из наиболее опасных осложнений при использовании венозных катетеров. Данное осложнение возникает при попадании воздуха в центральную вену через открытую систему катетра. Обычно это происходит, когда внутригрудное давление отрицательно по отношению к атмосферному (во время вдоха), а система катетера открыта. В этом случае возникает засасывание воздуха в центральную вену. Далее он попадает в правые отделы сердца, перекрывает вход в легочную артерию или, поступая в систему малого круга кровообращения, нарушает газообмен в легких, и приводит к симптомам острой правожелудочковой недостаточности.

Даже при небольшой разнице между внутригрудным и атмосферным давлением может быстро наступить летальный исход. Градиент давления 4 мм рт. ст. в катетере №14G может приводить к попаданию 90 мл воздуха в течение 1 секунды, что вызывает воздушную эмболию и быструю смерть 73.

Основным методом борьбы с воздушной эмболией является ее профилактика, так как, несмотря на лечение, летальность при этой патологии достигает 50%. Для повышения давления в центральных венах во время катетеризации опускают головной конец на 15-30 о ниже горизонтального уровня. При смене пробки и присоединительных элементов можно временно повысить внутригрудное давление путём задержки дыхания на выдохе. Этого можно достичь, если больного попросить громко сказать «гм», что позволяет не только повысить давление, но и определить момент его подъема.

Воздушная эмболия проявляется обычно остро развивающейся одышкой во время выполнения манипуляции, резким падением артериального давления и остановкой кровообращения. Возможно возникновение симптомов нарушения мозгового кровообращания. Иногда над правыми отделами сердца выслушивается классический шум «мельничных жерновов».

Лечение :

1. 
   Поворот больного на левый бок на кровати.
2. 
   Опускание головного конца.
3. 
   Аспирация через катетер крови и воздуха из вены.
4. 
   Оксигенация 100 % кислородом.

Требуются мониторинг ЭКГ для выявления признаков аритмии и интенсивное наблюдение на предмет развития гипотонии и остановки сердца.

При необходимости выполняют прокол грудной клетки и правого желудочка и аспирируют максимально возможное количество воздуха. К сожалению, при массивной воздушной эмболии эти мероприятия малоэффективны. Проведение стандартной СЛР при остановке сердца с помощью ручного сдавления грудной клетки иногда позволяет разбить воздушный эмбол и изгнать его из ствола легочной артерии в ее мелкие ветви.

Основные исложнения инфузионно терапии представлены в таблице.
Таблица.

Основные осложнения инфузионной терапии

Осложнения	Причины
Перегрузка жидкостью	Избыточный объем инфузий Применение препаратов волемического действия Неправильное соотношение натрий-содержащих растворов и растворов глюкозы Высокая скорость инфузий
Дисэлектролитемии	Количественные и скоростные нарушения введения отдельных растворов электролитов (Na, K, Ca, Mg, бикарбоната)
Пирогенные реакции	Наличие пирогенных микропримесей в результате нарушения технологии приготовления инфузионных сред
Анафилактические и анафилактоидные реакции	Реакция антиген-антитело Прямое действие повреждающего агента на базофилы и мастоциты или органы-мишени
Тромбофлебиты, тромбозы, некрозы	Физико-химические свойства инфузионных сред Нарушения в способе парентерального введения
Бактериемия, септицемия, сепсис, воспаление кожи, окружающей клетчатки	Нарушения асептики и антисептики
Осложнения, вызванные техническими погрешностями при пункции центральных вен	Грубое манипулирование иглой с повреждением и разрывом сосудов, повреждением верхушки легкого, повреждение париетальной плевры Внутриплевральное введение катетера Попадание воздуха в инфузионную систему Обрезание катетра иглой или его отрыв при неправильном уходе