Показания: наличие патологического процесса в средних отделах поперечной ободочной кишки: рак, полипы с малигнизацией и др. (рис. 18 - границы резекции, схема).
Рис. 18. Резекция поперечной ободочной кишки (схема).
а - границы резекции и наложение асцендодесцендоанастомоза конец в конец при метастазах в регионарные лимфатические узлы:
б - границы резекции и наложение трансверзотрансверзоанастомола конец в коней при отсутствии метастазов:
1 - средняя ободочная артерия; 2 - правая ободочная артерия; 3 - подвздошно-ободочная
Рис. 19. Резекция поперечной ободочной кишки. Этапы операции а - пересечение большого сальника ножницами по бессосудистой зоне (при обширной резекции сальник удаляют вместе с кишкой); 6 - пересечение желудочно-ободочной связки с перевязкой сосудов; в - рассечение брыжейки поперечной ободочной кишки с перевязкой средней ободочной артерии. Пунктиром намечены границы пересечения кишки.
Операция: срединная лапаротомия с ревизией брюшной полости.
При решении вопроса о резекции поперечной ободочной кишки операцию целесообразно начинать с удаления большого сальника, чтобы облегчить дальнейшие манипуляции. Для этого большой сальник приподнимают и по бессосудистой зоне вблизи кишки отсекают ножницами от поперечной ободочной кишки на всем протяжении от правого до левого изгибов (рис. 19, а). Далее пересекают по частям между зажимами и перевязывают шелком желудочно-ободочную связку (рис. 19,6).
Для лучшей подвижности и более свободного анастомозирования концов поперечной ободочной кишки после ее резекции также между зажимами рассекают справа печеночно-ободочную связку, а слева - диафрагмально-ободочную связку и таким образом мобилизуют оба изгиба ободочной кишки.
Брыжейку поперечной ободочной кишки пересекают между зажимами по частям по возможности дальше от стенки кишки и перевязывают шелком. При раке надо стремиться удалить лимфатические узлы по ходу сосудов.
Среднюю ободочную артерию перевязывают отдельно двумя шелковыми лигатурами вблизи места отхождения от верхней брыжеечной артерии и пересекают (рис. 19, в). При раке перевязку артерии и вены целесообразно сделать в начале операции, так же как и перевязать кишку марлевой полоской выше и ниже опухоли с целью профилактики гематогенного и имплантационного метастазирования во время манипуляций на кишке.
При доброкачественных процессах в поперечной ободочной кишке целесообразно сохранить среднюю ободочную артерию, а пересечь и перевязать только ее ветви, идущие непосредственно к удаляемой части кишки.
При раке средней трети поперечной ободочной кишки при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (I-IIA стадия) считается допустимой резекция кишки с опухолью до правого и левого изгибов с их оставлением. Среднюю ободочную артерию при этом не перевязывают, а перевязывают только ее ветви [Бронш-тейн Б. Л., 1956]. Линия пересечения кишки должна проходить не менее чем на 5 см от краев опухоли [Демин В. Н„ 19641. Перед резекцией поперечной ободочной кишки брюшную полость отгораживают марлевыми тампонами. На удаляемую часть поперечной ободочной кишки накладывают с двух сторон от опухоли (со стороны правого и левого изгибов) жесткие кишечные зажимы, а на остающиеся концы кишки - мягкие зажимы, между ними кишку пересекают электроножом или скальпелем и удаляют. Концы кишки обрабатывают 3% спиртовым раствором йода.
Проходимость ободочной кишки восстанавливают наложением анастомоза конец в конец двухрядными узловыми шелковыми швами по обычной методике (рис. 20). При натяжении анастомозируемых концов поперечной ободочной кишки с целью свободного наложения анастомоза рекомендуется мобилизовать оба изгиба путем рассечения между зажимами справа печеночно-ободочной связки, а слева - диафрагмально-ободочной связки. Если все же имеется натяжение анастомозируемых концов кишки, то целесообразно дополнительно удалить левый изгиб и нисходящую ободочную кишку, после чего наложить трансверзосигмоидный анастомоз.
После наложения анастомоза зашивают образовавшееся окно в брыжейке узловыми шелковыми швами, чтобы туда не попали и не ущемились петли тонкой кишки.
Рис. 20. Наложение анастомоза конец в конец. Этапы операции.
а - наложение серозно-мышечных узловых шелковых швов на заднюю стенку анастомоза (наружный ряд швов); б-наложение узловых швов через все слои задней стенки анастомоза (внутренний ряд швов); в-наложение вворачивающих узловых швов на переднюю стенку анастомоза (внутренний ряд швов); г-наложение серозно-мышечных узловых шелковых швов на переднюю стенку анастомоза (наружный ряд швов). Сшивание краев брыжейки поперечной ободочной кишки.
Оставшуюся часть поперечной ободочной кишки подшивают узловыми шелковыми швами к краям желудочно-ободочной связки.
Для разгрузки анастомоза, особенно при недостаточной подготовке кишечника, рекомендуется наложение цекостомы по описанной выше методике. Лапаротомную рану зашивают послойно.
РЕЗЕКЦИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Техника операции. На участке предполагаемой резекции производят отсечение желудочно-ободочной связки, а также перевязывают и пересекают брыжейку поперечной ободочной кишки. Перевязку брыжейки следует производить осторожно, чтобы не повредить a. colicae mediae и ее ветвей, питающих оставшиеся участки кишки. Удаляемую часть кишки пережимают с одной и другой стороны раздавливающими кишечными жомами, а на остающиеся участки кишки по свободному и брыжеечному краю накладывают шелковые швы-держалки. По краю раздавливающих жомов кишку пересекают и препарат удаляют. Оба конца кишки подводят друг к другу за швы-держалки.Затем приступают к наложению анастомоза. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный краевой кетгутовый шов (рис 8). Этой же нитью накладывают скорняжный шов на передние губы анастомоза. Закончив наложение непрерывного шва, начальную и конечную нити связывают и концы их отсекают. После этого накладывают серозно-мышечные узловые швы вначале на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. Отдельными узловыми швами ушивают отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связке.
Рис 8. Наложение непрерывного шва на задние губы анастомоза. Наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза. Наложение узловых швов на переднюю стенку анастомоза и ушивание отверстий в желудочно-ободочной связке и брыжейке поперечной ободочной кишки.
При обширных поражениях поперечной ободочной кишки резекцию производят в несколько этапов. Вначале резецируют поперечную ободочную кишку и приводящий конец ее выводят наружу (anus praeternaturalis), а отводящий зашивают наглухо. Во второй этап восстанавливают проходимость толстой кишки путем наложения анастомоза по типу бок в бок между восходящей ободочной и сигмовидной кишкой. Третий этап сводится к закрытию anus praeternaturalis.
РЕЗЕКЦИЯ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Резекцию левой ободочной кривизны, нисходящей ободочной и начальной части сигмовидной кишки наиболее часто производят по поводу злокачественных опухолей.Имеется несколько способов резекции этого отдела толстой кишки. При наличии опухоли, которая не сопровождается явлениями кишечной непроходимости, показана одномоментная резекция левой половины толстой кишки. У ослабленных больных с явлениями кишечной непроходимости операцию лучше производить в два или три этапа.
Одномоментная резекция левой половины толстой кишки
После выявления патологически измененного участка толстой кишки приступают к мобилизации. Для этого петли тонкой кишки отводят медиально и отгораживают большими марлевыми салфетками. В рану извлекают сигмовидную кишку и оттягивают ее кнутри. Париетальную брюшину рассекают скальпелем, отступя на 1 см от места перехода ее с боковой стенки живота на нисходящую ободочную кишку. Разрез брюшины продолжают вверх до левой ободочной кривизны. Затем тупфером, так же как и при резекции правого отдела толстой кишки, отслаивают кнутри и кпереди нисходящую ободочную кишку. При этом следует помнить о проходящем медиально от нисходящей ободочной кишки мочеточнике. Мобилизуя кишку в области левой ободочной кривизны, необходимо пересечь диафрагмально-ободочную связку. Для этого верхний угол раны оттягивают кверху и кнаружи, а левую ободочную кривизну - книзу, стремясь между II и III пальцем захватить диафрагмально-ободочную связку. Выше пальцев на связку накладывают изогнутый кровоостанавливающий зажим и ножницами рассекают ее. Затем между зажимами пересекают и перевязывают левую треть желудочно-ободочной связки. После этого в рану выводят мобилизованную левую половину толстой кишки на протяжении от поперечной ободочной до сигмовидной кишки (рис 9).
Рис 9. Мобилизация нисходящей ободочной кишки. Рассечение париетальной брюшины. Выделение кишки. Рассечение диафрагмально-ободочной связки.
Далее приступают к перевязке брыжейки участка толстой кишки, подлежащего резекции. Для этого выведенный левый отдел толстой кишки оттягивают кпереди и кнаружи, чтобы хорошо был виден отслоенный париетальный листок брюшины с проходящими под ним сосудами. В забрюшинное пространство позади кишки вводят большую марлевую салфетку. Сближают поперечную ободочную и сигмовидную кишки так, чтобы они соприкасались, и отмечают участок кишки, подлежащий резекции. По намеченной линии, которая должна точно соответствовать будущему месту резекции, перевязывают отслоенную брюшину вместе с проходящими сосудами. Основной ствол левой ободочной артерии перевязывают изолированно крепким шелком. Между двумя рядами лигатур образованную брыжейку рассекают ножницами. Затем резецируют левую треть большого сальника. После мобилизации кишки ее отводят вправо и узловыми кетгутовыми швами зашивают края рассеченной париетальной брюшины.
На проксимальный и дистальный концы мобилизованной кишки накладывают по мягкому и раздавливающему жому. Перед наложением мягких жомов проверяют состояние кровоснабжения остающихся участков кишки. Между наложенными жомами кишку пересекают с одной и другой стороны и препарат удаляют. Затем приступают к наложению анастомоза по типу конец в конец. Для этого культю поперечной ободочной и сигмовидной кишок сближают за мягкие жомы до соприкосновения и по краям, над жомами, фиксируют двумя швами-держалками, между которыми накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов. Задние губы анастомоза сшивают обвивным кетгутовым, а передние - скорняжным швом (рис. 10).
Рис 10. Сшивание париетальной брюшины задней брюшной стенки. Наложение анастомоза между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой по типу конец в конец.
После этого снимают мягкие жомы, накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. Края брыжейки поперечной ободочной и сигмовидной кишок сшивают отдельными узловыми швами. Затем, проверив проходимость анастомоза, его погружают в брюшную полость.
РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ
Одномоментная резекция сигмовидной кишкиРазрез брюшной стенки чаще применяют нижний срединный или косо-поперечный, реже - левый пара- или трансректальный. Петлю сигмовидной кишки, подлежащую удалению, выводят в операционную рану и брюшную полость отгораживают салфетками. Мобилизацию сигмовидной кишки производят в пределах неизмененной стенки. Брыжейку пересекают и приступают к наложению анастомоза. Наиболее целесообразно накладывать анастомоз конец в конец, который выполняется быстрее и дает лучшие исходы операции, чем другие виды анастомоза. При этом анастомоз можно наложить открытым или закрытым способом.
Наложение анастомоза открытым способом. Мобилизованную кишку с одной и другой стороны пережимают раздавливающими жомами в пределах здоровых тканей. Отступя от них на 2-2,5 см, накладывают мягкие жомы с надетыми на них резинками. Под раздавливающим жомом кишку пересекают и препарат удаляют. Проксимальный и дистальный концы кишки сближают и приступают к наложению анастомоза. Для этого выше жомов стенку кишки прошивают двумя швами-держалками, между которыми накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов. После этого через все слои кишки накладывают непрерывный кетгутовый шов, сначала на задние, а затем на передние губы анастомоза. Концы нитей связывают и отсекают. На переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов. Узловыми кетгутовыми швами зашивают окно в мезосигме (рис 11).
Рис 11. Наложение первого ряда узловых швов на заднюю стенку анастомоза. Наложение непрерывного шва на передние губы анастомоза. Наложение ряда узловых швов на переднюю стенку анастомоза.
Наложение анастомоза закрытым способом. Мобилизацию участка сигмовидной кишки, подлежащего удалению, производят так же, как описано выше. На оба колена кишки в пределах неизмененной стенки накладывают по два жома и отгораживают салфетками брюшную полость. Между жомами кишку пересекают, препарат удаляют, а слизистую протирают марлевыми шариками и смазывают йод-алкоголем. Оба отрезка кишки сводят до соприкосновения и края их фиксируют швами-держалками, между которыми на заднюю стенку анастомоза накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных шелковых швов.
Затем жомы поворачивают на 180° вокруг своей оси, сближая передние стенки отрезков кишки, на которые, так же как и на заднюю стенку анастомоза, накладывают узловые серозно-мышечные швы. Оба жома удаляют и серозно-мышечную оболочку кишки по углам анастомоза сшивают дополнительными швами. После этого накладывают непрерывный кетгутовый шов на обе полуокружности анастомоза, ушивают окно в брыжейке сигмовидной кишки.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ
1. Карциноид выделяет:А) гнетам ин
Б) 5-гидрокситриптамин л
В) альдостерон
Г) соляную кислоту
Д) серотонин
2. Дивертикулез обычно наблюдается:
А) в пищеводе
Б) в желудке
В) в 12-перстной кишке
Г) в подвздошной кишке
Д) в ободочной кишке
3. Чаще всего дивертикулез локализуется в кишке:
А) восходящей
Б) поперечноободочной
В) слепой
Г) сигмовидной
Д) прямой
4. Дивертикулез ободочной кишки может осложниться:
А) кровотечением
Б) псевдообструкцией кишки
В) дивертикулитом
Г) перитонитом
Д) всем перечисленным
5. Наиболее достоверным методом диагностики полипов ободочной кишки
является:
А) рентгеноскопическое исследование пероральным введением бария
Б) ирригоскопия
В) колоноскопия
Г) исследование кала на скрытую слизь
6. При болезни Гиршпрунга не имеет диагностического значения:
А) ирригоскопия
Б) исследование пассажа бария по толстой кишке
В) измерение тонуса внутреннего сфинктера прямой кишки
Г) биопсия по Свенсону
Д) колоноскопия
7. Большую склонность к малигнизации имеют полипы толстой кишки:
А) ги пер пластические
Б) ворсинчатые
В) аденоматозные
Г) множественные аденоматозные
Д) индекс малигнизации одинаков во всех случаях
8. Для болезни Гиршпрунга характерны следующие симптомы:
Вздутие живота
Периодические боли в животе
Тошнота
а) 1,2,3 б) 1,3,4 в) 2,3,4,5 г) 1,2,4 д) все правильно
10. Какие из перечисленных обстоятельств оказывают влияние на характер оперативного вмешательства при раке ободочной кишки?
Возраст больного
Наличие сопутствующей патологии
Распространение ракового процесса
Данные рентгенологического и эндоскопического исследований
Наличие осложнений рака ободочной кишки
а) 1,2,5 6) 2,3,5 в) 2,3,4 г) 1,3,5 д) 1,4,5
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Больной в течение последних трех месяцев отмечает умеренные ноющиеболи в правой подвздошной области, вздутие живота, усиленное урчание
кишечника, слабость, субфебрильную температуру. Около месяца беспокоят запоры, сменяющиеся жидким стулом со слизью и следами темной
крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли
схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние больного
тяжелое, пульс 94 уд/мин. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется малоподвижный
плотный инфильтрат. Перистальтика резонирующая. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлены множественные горизонтальные
уровни жидкости, чаши Клойбера. Укажите правильный клинический диагноз:
2. Больная 67 лет, в течении 6 месяцев отмечает слабость, снижение
аппетита, периодические боли в правой половине живота, больше в
подвздошной области, похудание, чередование частого стула и запоров.
В анализе крови - анемия. В кале обнаружена скрытая кровь. При ирригоскопии - дефект наполнения 2x3 см, с неровными, бугристыми контурами слепой кишки.
Ваш диагноз?
3. У больного, 60 лет, на основании клинической картины болезни и анамнеза заподозрена опухоль толстой кишки. Больной подготовлен к ирригоскопии. При исследовании выявлено сужение восходящего отдела толстой кишки, через которое не удается ретроградно провести бариевую взвесь. Клинических и рентгенологических признаков острой кишечной непроходимости нет. Тактика?
4. Больная, 60 лет, поступила с явлениями частичной кишечной непроходимости, которая была разрешена консервативными мероприятиями. При ирригоскопии выявлен участок циркулярного симметричного сужения в нисходящем отделе толстой кишки, имеющий четкие контуры, длиной около 10 см. Рельеф слизистой оболочки сохранен, складки выпрямлены, сближены, местами их непрерывность нарушается отдельными мелкими дефектами. Подвижность пораженного участка ограничена, стенка ригидная, нижний участок неизмененной кишки расширен, продвижение бариевой взвеси замедлено. О каком заболевании толстой кишки можно думать на основании R-логической картины?
5. У больного, 46 лет, появились жалобы на жидкий стул с примесью слизи и
крови, общую слабость, повышение температуры. При ректороманоскопии на фоне отека слизистой оболочки и отсутствия сосудистого рисунка определяется контактная кровоточивость, поверхность слизистой шероховатая, видные эрозии и язвы; сливающиеся между собой. При рентгенологическом исследовании с бариевой клизмой отмечается сужение просвета, сглаживание гаустрации, нечеткость контуров, образование спикулообразных выпячиваний. Ваш диагноз?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ
Опухоль слепой кишки, осложнившаяся обтурационной кишечной непроходимостью
Опухоль слепой кишки
Дать барий перорально
Функциональном расстройстве толстой кишки в виде стойкого спазма
Неспецифический язвенный колит
СПИСОК ЛИТЕРАТУР
Астопенко В.Г. Практическое руководство по хирургической болезни// М.: 1984. Том-2, с380.
Егиев В.Н. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии. М.: Мед. практика. 2002. 100с.
Ерюхин И.А. и др. Кишечная хирургия. Руководство для врачей. М.: 1999. 143с.
Каримов Ш.И. Хирургические болезни// М.: Ташкент, 1994. с420.
Корепанов В.И. Новые методы операции на толстой кишке и в анальной области. М.: Москва, 1998. 70с.
Кузин М.И. Хирургические болезни// М.: 1990, -С. 526-541
Литтман И. Брюшная хирургия// Будапешт, 1970, с566.
Логинов А.С. и др. Болезни кишечника// М.: -Руководства для врачей 2000, с624.
Маскин С.С. и др. Однорядные швы хирургии ободочной и прямой кишки: IV Республиканская конф. с межд. участием по проктологии. Минск, 2001. С. 266-268.
Михайлова Е.В. и др. Кишечные стомы: Актуальные вопросы современной хирургии. Тез. науч. конф. Москва, 2000. С. 127-128.
Резекция поперечно-ободочной кишки производится обычно по поводу рака, локализующегося в ее средних отделах, точнее на протяжении второй и третьей четверти кишки. В -случаях расположения опухоли в краевых отделах поперечно-ободочной кишки, т. е. по соседству с печеночным или селезеночным ее изгибами, надлежит делать более обширные резекции - правостороннюю гемиколэктомию или одновременное удаление нисходящей кишки. Резекция может выполняться также по поводу желудочно-поперечно-ободочных свищей или по поводу других поражений, не являющихся злокачественными.
Подготовка больного - как для всех радикальных операций на толстой кишке.
Положение больного - на спине с плоской подушкой под поясницу.
Обезболивание - интратрахеальный наркоз, эфирно-кислородный или азеотропной смесью.
Разрез брюшной стенки поперечный, на 1-2 см выше пальпируемой опухоли или на 5 см выше пупка с поперечным пересечением прямых мышц живота (рис. 177. 1). По вскрытии брюшной полости ощупыванием выясняется протяженность опухоли и наличие или отсутствие метастазов в печени и лимфоузлах. Желудочно-ободочная связка (tig . gastrocoiicum ) рассекается осторожно ближе к желудку между двумя зажимами Билврота. В полость малого сальника вводится указательный палец хирурга и затем, под контролем этого пальца, пересекается между зажимами и перевязывается желудочно-ободочная связка (рис. 177. 2) с таким расчетом, чтобы освободить с избытком в обе стороны весь подлежащий удалению участок поперечно-ободочной кишки (не повредить брыжейку поперечно-ободочной кишки).
Большой сальник приподнимается и освобождается целиком от поперечно-ободочной кишки ножницами по безсосудистой зоне (рис. 177. 3). Затем он рассекается между зажимами в правом и левом углу раны и полностью удаляется.
Поперечно-ободочная кишка вместе с опухолью натягивается ассистентом кверху. Хирург накладывает на кишку с обеих сторон от подлежащего удалению ее участка по 2 клеммы - один (ближе к опухоли) жесткий узкий (Окснера), второй, на 2 см от первого мягкий - лучше обтянутый резиной.
Затем с помощью просвечивания брыжейки colonis transversi трансиллюминатором определяется ход средней толстокишечной артерии и характер краевой артерии или ‘краевых аркад кишки. При отсечении прилегающего участка брыжейки рекомендуется, по возможности, сохранить целость art . collect media и перевязать только идущие к центру ее ветви, а также краевую артерию поперечно-ободочной кишки (рис. 177. 4).
После удаления пораженного отдела поперечно-ободочной кишки мягкие клеммы сближаются друг с другом и, хирург, смазав слизистые оболочки обеих культей йодной настойкой, приступает к наложению анастомоза конец в конец (см. также рис. 171. 5. 6. 7. 8).
Первоначально мы накладываем узловатые задние серозно-мышечные швы, отступя на 1 -1,5 см от срезанного края кишки (рис.
177.5). Затем хирург также узловатым швом кладет через все слои кишки сначала задний, а затем передний ряд швов анастомоза (рис. 177.6). После этого мягкие клеммы снимаются, и накладывается второй передний серозно-мышечный ряд швов отдельными нитями. Под конец тщательно зашивается окно ‘в брыжейке colonis transversi (рис. 177. 7). Висящая на желудке остаточная кайма Lig . gastrocolicum подшивается 4-5-ю тонкими швами к верхнему краю поперечно-ободочной кишки. В брюшную полость наливается раствор антибиотиков.
При закрытии брюшной полости необходимо тщательно сшить крепким шелком оба - переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота (вместе с.мышечной тканью). Цекостамию (см. стр. 198, рис. 153) после этой операции мы считаем обязательной.
1. Поперечный разрез передней брюшной стенки на 5 см, выше пупка или на 1-2 см выше пальпируемой опухоли.
2. Желудочно-ободочная связка рассекается на пальце с помощью ножниц между зажимами Билврота.
3. Большой сальник отделяется от поперечно-ободочной кишки ножницами по безсосудистой зоне.
Рис. 177. Резекция поперечно-ободочной кишки:
4. На поперечно-ободочную кишку после разделения ее брыжейки наложены 2 пары клеммов, видны питающие кишку сосуды.
5. Наложен задний ряд узловатых швов анастомоза конец в конец.
6. На переднюю и заднюю стенку анастомоза накладываются шелковые швы.
7. Закончен передний серозно-мышечный ряд швов анастомоза; наложены швы на окно в брыжейке.
Объем радикальной операции при опухолях ободочной кишки может быть различным: гемиколэктомия, сегментарная резекция.
При раке слепой и восходящей кишок показана правосторонняя гемиколэктомия с удалением, в соответствии с особенностями лимфогенного метастазирования, 20-25 см подвздошной, слепой, восходящей и правой половины поперечной ободочной кишки (до уровня средней кишечной артерии) с иссечением единым блоком заднего листка брюшины с кровеносными и лимфатическими сосудами и узлами и всей позадикишечной клетчатки.
При раке печеночного изгиба и правой трети поперечной ободочной кишки также показана правосторонняя гемиколэктомия, поскольку эти опухоли метастазируют в лимфоузлы, расположенные по ходу всех трех толстокишечных артерий. Поперечную ободочную кишку резецируют на границе средней и левой третей. При небольшой опухоли средней трети поперечной ободочной кишки без признаков регионарного метастазирования возможна сегментарная резекция, отступив от края опухоли в обе стороны на 6-7 см; среднюю толстокишечную артерию и сопровождающую ее вену пересекают, иссекают брыжейку, содержащую лимфатические сосуды и узлы. Если выявляются регионарные метастазы по ходу сосудов правой половины толстой кишки, что не является редкостью, то и в этом случае показана расширенная правосторонняя гемиколэктомия с пересечением поперечной ободочной кишки в левой трети.
При локализации опухоли в левой трети поперечной ободочной, селезеночном изгибе или нисходящей ободочной кишке показана левосторонняя гемиколэктомия с резекцией ободочной кишки в левой трети; одним блоком иссекают мобилизованную до подвижной части верхней трети сигмы толстую кишку с пересеченной левой толстокишечной артерией, задним листком брюшины с сосудами, лимфатическими узлами и забрюшинной клетчаткой. Небольшая опухоль проксимального отдела сигмовидной кишки без метастазирования может быть резецирована сегментарно (в остальных случаях показана левосторонняя гемиколэктомия). При первично-множественном раке операциями выбора являются субтотальная колэктомия или тотальная проктоколэктомия.
Мобилизацию начинают с правого латерального кармана. Кишку отводят медиально, рассекают париетальную брюшину от верхушки слепой кишки до печеночного изгиба, отступая на 1,5-2 см от края кишки. Тупым путем отслаивают кишку медиально и вниз на всем протяжении, вместе с париетальной брюшиной и забрюшинной клетчаткой. Препарировать следует в соответствующем слое, чтобы не повредить нисходящую и горизонтальную части двенадцатиперстной кишки, правый мочеточник и нижнюю полую вену (мелкие сосуды перевязывают и пересекают). Освобождают печеночный изгиб, пересекая между зажимами правую диафрагмально-ободочную связку (может быть слабо выражена и даже отсутствовать) и лигируя сосуды.
Для мобилизации поперечной ободочной кишки пересекают с предварительной перевязкой желудочно-ободочную связку на протяжении предполагаемой резекции, а также большой сальник. Удаляемые сальник и кишку выводят в рану вверх-латерально, открывая доступ к брыжейке. Сосуды брыжейки на необходимом уровне перевязывают и пересекают между зажимами. При раке пересекать сосуды следует как можно центральнее для удаления большого числа лимфатических узлов. Брюшную полость отгораживают от удаляемой кишки салфетками.
Подвздошную и поперечную ободочную кишки рассекают между двумя зажимами и препарат вместе с опухолью удаляют: сначала пересекают подвздошную кишку, дистальную культю обертывают марлевой салфеткой, а проксимальную ушивают в два этажа шелком (если предусмотрено наложение анастомоза конец в бок, культю не ушивают, а прикрывают марлевой салфеткой); затем между зажимами пересекают поперечную ободочную кишку и ушивают дистальную (остающуюся) культю шелковыми узловыми швами в два этажа (ушивание и отсечение можно произвести с помощью аппарата УКЛ-60, что дает возможность наложить анастомоз бок в бок).
Нлеотрансверзоанастомоз накладывают с таким расчетом, чтобы разрез ободочной кишки приходился на свободную мышечную ленту. При формировании илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок проксимальный конец подвздошной кишки с помощью швов-держалок фиксируют к поперечной ободочной и накладывают первый ряд узловых серо-серозных (серозно-мы- шечных) швов (тонкий шелк, атравматическая игла) с учетом разреза по мышечной ленте. Область анастомоза изолируют марлевыми салфетками и вскрывают просвет ободочной кишки, отступив на 0,5 см от линии швов. С подвздошной кишки снимают кишечный зажим, слизистую оболочку и просвет кишок обрабатывают 2%-ным спиртовым раствором йода, задние губы анастомоза сшивают с переходом на передние (непрерывный или узловой шов хромированным кетгутом или шелком). Удаляют марлевые салфетки, меняют перчатки (обрабатывают руки антисептиками), завершают формирование анастомоза, накладывая второй ряд серо-серозных швов по его передней поверхности.
Более надежным, оптимальным и при аппаратной обработке мы считаем анастомоз бок в бок. Следует лишь учесть, что недопустимо оставление больших слепых культей, в которых скапливается кал и развивается воспаление. Наложение анастомозов удобно производить с помощью аппарата НЖКА. При ручном способе ушитые культи сближают и фиксируют противо-брыжеечную сторону подвздошной кишки швами-держалками в области свободной ленты с расчетом, что по ней пройдет плоскость анастомоза длиной 5-6 см. Между швами-держалками накладывают первый ряд отдельных узловых швов на расстоянии 0,7-0,8 см один от другого по описанной выше методике. Вскрывают просвет подвздошной кишки, края захватывают зажимами Алиса, содержимое кишки высушивают тупферами, слизистую обрабатывают йодом. Аналогично вскрывают и обрабатывают просвет ободочной кишки и завершают формирование анастомоза (кетгутовые узловые швы через все слои по окружности анастомоза и шелковые серозно-мышечные на переднюю стенку).
Операцию завершают ушиванием щели в брыжейке, остающейся после наложения анастомоза (профилактика ущемления петель тонкой кишки), и дефекта в заднем листке брюшины, возникшего после удаления кишки (узловой или непрерывный шов).
Брюшную полость послойно ушивают наглухо; микроирригаторы для введения антибиотиков.
Сохраняя классификацию типов резекции тонкой кишки, замечу, что клиновидная и даже сегментарная резекция стенки ободочной кишки производятся значительно реже, так как наиболее частыми показаниями к этой операции являются злокачественные новообразования, требующие выполнения обширных резекций с удалением регионарных лимфатических путей и коллекторов.
Особенности резекции ободочной кишки определяются топографоанатомическими особенностями ее расположения по отношению к заднему листку брюшины, связочному аппарату, большому сальнику, прилежащим органам, а также особенностями ее кровоснабжения (наличие риолановой дуги, сосудистые петли в жировых привесках, строго сегментарное кровоснабжение стенки) и чрезвычайно инфицированным содержимым, особенно в левой ее половине. Эти особенности создают определенные трудности на этапе мобилизации удаляемой части кишки, так как перевязка магистрального артериального ствола влечет за собой выключение кровоснабжения обширного отдела кишки и вынужденное его удаление, а перевязка жирового привеска может повлечь некроз небольшого участка стенки кишки, предназначенного для формирования анастомоза, причем этот некроз развивается после операции.
Задачи ассистента при наложении различных видов анастомозов, завершающих резекцию, или при выведении резецированных концов кишки на брюшную стенку в виде одноствольного тол сто кишечного свища описаны выше. Особенности ассистирования при резекции ободочной кишки определяются особенностями мобилизации различных ее отделов.
Различают следующие типичные виды резекции ободочной кишки; резекция сигмовидной кишки, резекция поперечной ободочной кишки, правосторонняя и левосторонняя гемиколэк-томия и резекция илеоцекального угла как сокращенный вариант правосторонней гемиколэктомии.
Резекция сигмовидной кишки. Эта операция в связи со свободным интраперитонеальным расположением сигмовидной кишки, ее подвижностью и архитектоникой сигмовидных артерий в наибольшей мере приближается по своей технике к резекции тонкой кишки. При этом выполняются клиновидная резекция стенки кишки (закрытие свища, одиночный полип и др.), сегментарная резекция и обширная резекция кишки.
Несмотря на свободное расположение сигмовидной кишки, она часто оказывается спаянной с париетальной брюшиной, придатками матки у женщин, а в связи с характером патологического процесса - и с другими окружающими органами. Часта в эти сращения вовлекаются жировые привески.
Брыжейка сигмовидной кишки, как правило, спаяна с париетальным листком брюшины. Мобилизация кишки начинается с рассечения этих спаек.
Задачами ассистента являются:
Энергичное оттягивание кнаружи (влево) края разреза брюшной стенки с помощью глубокого зеркала;
Отведение кнутри (вправо) петель тонкой кишки для обнажения медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки; этот прием осуществляется с помощью больших марлевых салфеток;
Извлечение кишки из таза и подтягивание ее вверх в то время, когда хирург работает на ее брыжейке;
Помощь при лигировании сосудов, рассечении брыжейки и самой стенки кишки и ушивании дефекта брыжейки аналогична ассистированию при резекции тонкой кишки. Брыжеечный край кишки обычно более глубоко спрятан в жировой клетчатке брыжейки, чем такой же край тонкой кишки, стенка же сигмовидной кишки тоньше, и ассистент должен быть очень осторожным, чтобы не вскрыть ее просвет.
Операция заканчивается либо наложением анастомоза, либо выведением обоих концов на брюшную стенку (по Микуличу, по Грекову), либо зашиванием наглухо ("заглушкой") абораль-ного конца и выведением на брюшную стенку орального конца в виде одноствольного ануса-обструктивная резекция (по Гартману).
Резекция поперечной ободочной кишки. Для мобилизации кишки необходимо рассечь желудочно-ободочную связку. Техника данного этапа аналогична рассечению этой связки при мобилизации большой кривизны желудка (см. гл. 7), однако здесь необходимо сохранить оба ствола желудоч но-сальниковых артерий и перевязать только их сальниковые ветви. При выполнении этого этапа ассистент оттягивает желудок, смещая большую кривизну вместе с желудочно-сальниковыми артериями вверх, а мобилизуемую кишку-вниз. Для этого удобно ввести пальцы в сальниковую сумку через окно, проделываемое в бессосудистом участке желудочно-ободочной связки (рис. 81). При этом ассистент слегка растягивает связку и показывает хирургу выступающие сальниковые веточки желудочно-сальниковых сосудов, а также одновременно страхует от повреждения брыжейку поперечной ободочной кишки, смещая ее вниз.
81. Помощь при мобилизации поперечной ободочной кишки.
Рука ассистента введена в сальниковую сумку, желудок оттеснен зеркалом вверх.
Если при резекции кишки вместе с ней не удаляют прилежащую часть большого сальника, то его отделяют от кишки так, как это делается при мобилизации большой кривизны желудка для резекции по поводу рака (см. гл. 7). При мобилизации брыжейки поперечной ободочной кишки ассистент поднимает кишку вверх, слегка натягивая и расправляя ее брыжейку. При этом хирург должен четко видеть ствол средней ободочной артерии. Петли тонкой кишки, чтобы они не мешали работе, ассистент оттесняет большими марлевыми салфетками вниз.
Если резекция поперечной ободочной кишки производится как этап комбинированной резекции при раке желудка, то желудочно-ободочную связку не пересекают и большой сальник от кишки на этом участке не отделяют.
Резекция поперечной ободочной кишки заканчивается наложением анастомоза и ушиванием дефекта mesocolon.
Правосторонняя гемиколэктомия. Резекция правой половины ободочной кишки производится с удалением терминального отдела подвздошной кишки, кровоснабжение которого связано с a. ileocolica.
Действия ассистента при мобилизации кишки заключаются в следующем:
Он оттягивает кнаружи край разреза брюшной стенки в то время, когда хирург рассекает париетальный листок брюшины вдоль наружного края слепой и восходящей кишки;
По мере выделения заднебоковой стенки кишки из paracolon в необходимых случаях помогает при проведении гемостаза и закладывает в ложе мобилизованной кишки большие марлевые салфетки;
При мобилизации печеночного изгиба ободочной кишки (рис. 82) оттесняет правую долю печени под диафрагму с помощью печеночного зеркала, удерживает зажим, накладываемый хирургом на диафрагмально-ободочную связку при ее пересечении и вплоть до ее перевязки, страхует от повреждения желчный пузырь и печеноч но-двенадцатиперстную связку, смещая пузырь под печень и слегка натягивая связку так, чтобы она была четко видна хирургу, страхует от повреждения нисходящую часть ("подкову") и особенно расположенную забрюшинно нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки; при локализации опухоли в области печеночного изгиба могут возникнуть серьезные технические трудности во время отделения опухолевого инфильтрата как от этих образований, так и от воротной вены и ее правых притоков, а также от ветвей верхней брыжеечной артерии; ассистент должен четко показывать хирургу эти образования;
82. Помощь при мобилизации печеночного изгиба ободочной кишки.
Правая доля печени оттеснена под диафрагму; ассистент удерживает зажим, наложенный на диафрагмально-ободочную связку.
При перевязке и пересечении правой ободочной артерии ассистент подтягивает кишку вверх, смещая ее кнаружи или кнутри в зависимости от того, до или после мобилизации кишки производится эта манипуляция; при этом он во всех случаях должен обнажить верхний мезентериальный синус, сместив корень брыжейки тонкой кишки вниз и влево и отстранив саму тонкую кишку марлевыми салфетками, а также ясно показать хирургу ствол средней ободочной артерии;
При широкой мобилизации медиальной (по отношению к восходящей кишке) части заднего листка париетальной брюшины и регионарных лимфатических узлов правый мочеточник может сместиться вместе с брюшинным листком вперед и кнутри; ассистент должен видеть мочеточник, показывать его хирургу и страховать от случайного повреждения;
При мобилизации терминального отдела подвздошной кишки ассистент высвобождает и расправляет этот отрезок кишки, подтягивая его кнутри, а слепую кишку - кнаружи; помощь ассистента при пересечении подвздошной кишки и ее брыжейки такая же, как и при резекции тонкой кишки;
В зависимости от протяженности удаляемого отрезка поперечной ободочной кишки вместе с ней удаляют и часть большого сальника; действия ассистента при этом такие же, как и при резекции поперечной ободочной кишки;
При зашивании наглухо культи толстой кишки, а иногда и культи тонкой кишки, при формировании илеотрансверзо-анастомоза "конец в бок" или "бок в бок" действия ассистента типичны.
Для формирования анастомоза необходимо высвободить участок передней стенки поперечной ободочной кишки, что достигается отделением от нее большого сальника на протяжении будущего соустья. Помощь ассистента на этом этапе операции такая же, как и при отделении сальника для резекции желудка.
При зашивании заднего листка брюшины, что иногда представляет немалые трудности, ассистент должен обеспечить хирургу сближение сшиваемых тканей и отстранить мешающие петли тонкой кишки.
Резекция илеоцекального угла. Мобилизация ободочной кишки при этой операции ограничивается мобилизацией слепой и начальной части восходящей кишки, которую после пересечения зашивают наглухо.
Терминальный отдел подвздошной кишки мобилизуют, как и при гемиколэктомии. Анастомоз накладывают с поперечной ободочной или с восходящей кишкой, на передней ее поверхности, покрытой брюшиной. Задачи ассистента при этой операции вытекают из перечисленных ее этапов. Он должен обеспечить хирургу видимость места отхождения a. ileocolicae от a. colicac dextrae - так, чтобы перевязать первую и не повредить вторую.
При мобилизации слепой кишки вместе с червеобразным отростком иногда у женщин приходится отделять их от правых придатков матки. При наличии инфильтрата, распространяющегося медиально от слепой кишки, ассистент должен видеть и страховать от случайного повреждения мочеточник и подвздошные сосуды.
Левосторонняя гемиколэктомия. При этой операции удаляют также большую часть или половину сигмовидной кишки. Левосторонняя гемиколэктомия отличается от правосторонней тем, что при этом не удаляют тонкую кишку, перевязывают левую ободочную артерию и мобилизуют селезеночный изгиб ободочной кишки.
Технические трудности этого этапа связаны с высоким расположением селезеночного изгиба под диафрагмой, близостью самой селезенки и большой кривизны желудка, а также крупным калибром сальниковых ветвей левой желудочно-сальниковой артерии, мощным жировым слоем желуд очно-ободочной связки и большого сальника. Опасность повреждения мочеточника сохраняется.
Задачи ассистента вытекают из особенностей операции, отличающих ее от правосторонней гемиколэктомии. Наиболее трудный этап, являющийся одновременно ключевым, - мобилизация селезеночного изгиба, особенно если вблизи расположена опухоль с инфильтрацией окружающих тканей. Для того чтобы как следует помочь хирургу, ассистент должен сильно оттянуть зеркалом реберную дугу и удерживать зажимы, накладываемые на селезеночно-ободочную связку, на сальниковые ветви левой желудочно-сальниковой артерии, вплоть до их перевязки.
Ассистент должен также отводить вверх большую кривизну желудка, а петли кишечника смещать медиально и несколько вниз.
Операция заканчивается наложением анастомоза либо выполняется обструктивная резекция типа Гартмана с формированием одноствольной трансверзостомы.
| |
