Внимание
- это способность
сосредоточиться на каком-либо объекте. Концентрация - способность
удерживать эту сосредоточенность. Во время сбора анамнеза врач должен
следить за вниманием и его концентрацией у пациента. Таким образом он
уже сможет сформировать суждение о соответствующих способностях до
окончания обследования психического статуса. Формальные тесты позволяют
расширить эту информацию и дают возможность с определенной
достоверностью выразить в количественных показателях изменения,
развивающиеся по мере прогрессирования заболевания. Обычно начинают со
счета по Крепелину: больного просят отнять 7 от 100, затем вычесть 7 из
остатка и повторять указанное действие до тех пор, пока остаток не
окажется меньше семи. Регистрируют время выполнения теста, а также
количество ошибок. Если создается впечатление, что пациент плохо
справился с тестом из-за слабого знания арифметики, следует предложить
ему выполнить более простое аналогичное задание или перечислить
названия месяцев в обратном порядке. Исследование направленности и сосредоточенности психической
деятельности пациентов является очень важным в различных областях
клинической медицины, так как с расстройства внимания начинаются многие
психические и соматические болезненные процессы. Нарушения внимания
часто подмечаются самими больными, а почти житейский характер этих
расстройств позволяет пациентам рассказывать о них врачам различных
специальностей. Однако при некоторых психических заболеваниях больные
могут и не замечать своих проблем в сфере внимания. К числу
основных характеристик внимания относят объем, избирательность,
устойчивость, концентрацию, распределение и переключение. Под объемом
внимания понимается то количество объектов, которое может быть отчетливо воспринято в относительно короткий период времени. Ограниченность объема внимания требует постоянного выделения субъектом
каких-либо наиболее значимых объектов окружающей действительности. Этот
выбор из множества стимулов только некоторых носит название избирательности внимания.
·
Больной обнаруживает рассеянность, периодически переспрашивает собеседника (врача), особенно часто к концу беседы.
·
На
характере общения сказывается заметная отвлекаемость, трудность в
поддержании и произвольном переключении внимания на новую тему.
·
Внимание пациента удерживается на одной мысли, теме разговора, объекта совсем недолго
Устойчивость внимания
-
это способность субъекта не отклоняться от направленной психической
активности и сохранять сосредоточенность на объекте внимания. Больного
отвлекают любые внутренние (мысли, ощущения) или внешние раздражители
(посторонний разговор, уличный шум, какой-нибудь предмет, попавший в
поле зрения). Продуктивный контакт может быть практически невозможен. Концентрация внимания
является способностью фокусировать внимание при наличии помех. ·
Замечаете ли Вы, что Вам трудно сосредоточиться при выполнении умственной работы, особенно в конце рабочего дня?
·
Не замечаете ли Вы, что стали делать больше ошибок в работе по невнимательности?
Распределение внимания
свидетельствует
о возможности субъекта направлять и сосредоточивать свою психическую
деятельность на нескольких независимых переменных одновременно. Переключение внимания
представляет собой перемещение его направленности и сосредоточенности с одного объекта или вида деятельности на другие. ·
Чувствительны ли Вы к внешним помехам при выполнении умственной работы?
·
Быстро ли Вам удается переключить внимание с одного занятия на другое?
·
Всегда ли Вам удается уследить за сюжетом интересующего Вас фильма, телепередачи?
·
Часто ли Вы отвлекаетесь при чтении?
·
Часто ли Вам приходится замечать, что Вы механически пробегаете текст взглядом, не улавливая его смысл?
Исследование внимания также проводится с помощью таблиц Шульте и корректурной пробы.
Расстройства внимания
Расстройства эмоций
Оценку настроения начинают с наблюдения за поведением и продолжают с помощью прямых вопросов:
· Какое у вас настроение?
· Как вы себя чувствуете в смысле душевного состояния?
Если выявлена депрессия, следует более подробно расспросить пациента о том, ощущает ли он иногда, что близок к слезам (существующая фактически слезливость часто отрицается), посещают ли его пессимистические мысли о настоящем, о будущем; возникает ли у него чувство вины по отношению к прошлому. Вопросы при этом могут формулироваться следующим образом:
· Как вы думаете, что с вами будет в будущем?
· Вините ли вы себя в чем-нибудь?
При углубленном исследовании состояния тревоги больного спрашивают о соматических симптомах и о мыслях, сопровождающих данный аффект:
· Замечаете ли вы какие-либо изменения в своем организме, когда ощущаете тревогу?
Затем переходят к рассмотрению специфических моментов, осведомляясь об учащенном сердцебиении, сухости во рту, потливости, дрожи и других признаках активности вегетативной нервной системы и мышечного напряжения. Чтобы выявить наличие тревожных мыслей, рекомендуется спросить:
· Что приходит вам на ум, когда вы испытываете тревогу?
Вероятные ответы связаны с мыслями о возможном обмороке, потере контроля над собой и о надвигающемся сумасшествии. Многие из этих вопросов неизбежно совпадают с задаваемыми при сборе сведений для истории болезни.
Вопросы о приподнятом настроении соотносятся с задаваемыми при депрессии; так, за общим вопросом («Как настроение?») следуют при необходимости соответствующие прямые вопросы, например:
· Чувствуете ли вы необычайную бодрость?
Приподнятое настроение часто сопровождается мыслями, отражающими чрезмерную самоуверенность, завышенную оценку своих способностей и сумасбродные планы.
Наряду с оценкой доминирующего настроения врач должен выяснить, как изменяется настроение и соответствует ли оно ситуации. При резких сменах настроения говорят, что оно лабильно. Необходимо также отмечать любое стойкое отсутствие эмоциональных реакций, обычно обозначаемое как притупление или уплощение эмоций. У психически здорового человека настроение изменяется в соответствии с основными обсуждаемыми темами; он выглядит грустным, говоря о печальных событиях, проявляет гнев, рассказывая о том, что его рассердило, и т.д. Если настроение не совпадает с ситуацией (например, больной хихикает, описывая смерть своей матери), оно отмечается как неадекватное. Этот симптом часто диагностируют без достаточных оснований, поэтому необходимо записать в истории болезни характерные примеры. Более близкое знакомство с больным может в дальнейшем подсказать другое объяснение его поведению; например, улыбка при разговоре о грустных событиях может оказаться следствием смущения.
Состояние эмоциональной сферы определяется и оценивается в процессе всего обследования. При исследовании сферы мышления, памяти, интеллекта, восприятия фиксируется характер эмоционального фона, волевых реакций больного. Оценивается особенность эмоционального отношения больного к родственникам, сослуживцам, соседям по палате, медицинскому персоналу, собственному состоянию. При этом важно учитывать не только самоотчет больного, но и данные объективного наблюдения за психомоторной активностью, мимикой и пантомимикой, за показателями тонуса и направленности вегетативно-обменных процессов. Следует опросить больного и наблюдавших за ним о продолжительности и качестве сна, аппетита (снижен при депрессии и повышен при мании), физиологических отправлениях (запоры при депрессии). При осмотре обратить внимание на величину зрачков (расширены при депрессии), на влажность кожи и слизистых (сухость при депрессии), измерить артериальное давление и сосчитать пульс (повышение АД и учащение пульса при эмоциональном напряжении), выяснить самооценку больного (переоценка при маниакальном состоянии и самоуничижение при депрессии).
Депрессивные симптомы
Подавленное настроение (гипотимия ). Пациенты испытывают чувства печали, уныния, безнадежности, обескураженности, чувствуют себя несчастными; тревога, напряженность или раздражительность также должны оцениваться как дисфорическое настроение. Оценка производится безотносительно длительности настроения.
· Испытывали ли Вы напряженность (тревогу, раздражительность)?
· Как долго это длилось?
· Испытывали ли Вы периоды подавленности, грусти, безнадежности?
· Знакомо ли Вам состояние, когда Вас ничто не радует, когда Вам все безразлично?
Психомоторная заторможенность. Пациент ощущает заторможенность и испытывает затруднения в движениях. Должны быть заметны объективные признаки заторможенности, например, замедленная речь, паузы между словами.
· Ощущаете ли Вы заторможенность?
Ухудшение когнитивных способностей. Пациенты жалуются на ухудшение способности концентрировать внимание и вообще ухудшение мыслительных способностей. Например, беспомощность при обдумывании, неспособность к принятию решения. Нарушения мышления в большей степени субъективны и отличаются от таких грубых расстройств, как разорванность или бессвязность мышления.
· Испытываете ли Вы какие-либо проблемы при обдумывании; принятии решений; выполняя арифметические действия в быту; при необходимости сконцентрироваться на чем-то?
Потеря интереса и/или стремления к удовольствиям . Пациенты утрачивают заинтересованность, потребность в получении удовольствия в различных сферах жизни, снижается половое влечение.
Не замечаете ли Вы изменений в Вашем интересе к окружающему?
· Что обычно доставляет Вам удовольствие?
· Радует ли Вас это сейчас?
Идеи малоценности (самоуничижения), виновности. Больные уничижительно оценивают свою личность и способности, умаляя или отрицая все положительное, говорят о чувстве вины и высказывают необоснованные идеи виновности.
· Нет ли у Вас чувства недовольства собой в последнее время?
· С чем это связано?
· Что в Вашей жизни можно расценить как Ваше личное достижение?
· Не испытываете ли Вы чувства виновности?
· Не могли бы Вы рассказать, в чем Вы себя обвиняете?
Мысли о смерти, суициде . Почти все депрессивные больные часто возвращаются к мыслям о смерти или самоубийстве. Обычны высказывания о желании уйти в забытье, чтобы это случилось внезапно, без участия больного, «заснуть и не проснуться». Характерно обдумывание способов самоубийства. Но иногда больные склонны к конкретным суицидальным действиям.
Большое значение имеет так называемый «антисуицидальный барьер», одно или несколько обстоятельств, удерживающих больного от суицида. Выявление и укрепление этого барьера является одним из немногих способов предотвращения суицида.
· Нет ли ощущения безнадежности, жизненного тупика?
· Не бывало ли у Вас ощущения, что Ваша жизнь не стоит того, чтобы ее продолжать?
· Приходят ли в голову мысли о смерти?
· Появлялось ли у Вас желание лишить себя жизни?
· Обдумывали ли Вы конкретные способы самоубийства?
· Что Вас удерживало от этого?
· Были ли попытки сделать это?
· Могли бы Вы рассказать об этом подробнее?
Снижение аппетита и / или веса. Депрессия, как правило, сопровождается изменением, чаще снижением, аппетита и массы тела. Повышение аппетита встречается при некоторых атипичных депрессиях, в частности, при сезонном аффективном расстройстве (зимней депрессии).
· Изменился ли Ваш аппетит?
· Не похудели / пополнели ли Вы в последнее время?
Бессонница или повышенная сонливость. Среди нарушений ночного сна принято выделять бессонницу периода засыпания, бессонницу середины ночи (частые пробуждения, поверхностный сон) и преждевременные пробуждения с 2 до 5 часов.
Нарушения засыпания более характерны для бессонницы невротического генеза, ранние преждевременные пробуждения чаще встречаются при эндогенных депрессиях с отчетливым тоскливым и / или тревожным компонентами.
· Есть ли у Вас проблемы со сном?
· Легко ли Вы засыпаете?
· Если нет, что мешает Вам заснуть?
· Бывают ли беспричинные пробуждения среди ночи?
· Беспокоят ли Вас тяжелые сновидения?
· Не бывает ли преждевременных предутренних пробуждений? (Вам удается снова заснуть?)
· В каком настроении Вы просыпаетесь?
Суточные колебания настроения. Уточнение ритмических особенностей настроения больных представляет собой важный дифференциальный признак эндо- и экзогенности депрессии. Наиболее типичным эндогенным ритмом является постепенное уменьшение тоски либо тревоги, особенно выраженной в утренние часы в течение дня.
· Какое время суток является наиболее тяжелым для Вас?
· Вы чувствуете себя тяжелее утром или вечером?
Снижение эмоционального реагирования проявляется бедностью мимики, диапазона чувств, монотонностью голоса. Основанием для оценки являются двигательные проявления и эмоциональный ответ, регистрируемые в ходе расспроса. Следует учитывать, что оценка некоторых симптомов может быть искажена приемом психотропных средств.
Однообразное выражение лица
· Мимическая экспрессия может быть неполной.
· Выражение лица пациента не меняется либо мимический ответ меньше ожидаемого в соответствии с эмоциональным содержанием беседы.
· Мимика застывшая, безучастная, реакция на обращение вялая.
Уменьшение спонтанности движений
· Пациент выглядит очень скованным во время беседы.
· Движения замедлены.
· Больной сидит неподвижно в течение всей беседы.
Недостаточная жестикуляция или ее отсутствие
· Больной обнаруживает некоторое уменьшение выразительности жестов.
· Больной не использует для выражения своих идей и чувств движения руками, наклоны вперед при сообщении чего-то доверительного и т.д.
Отсутствие эмоционального ответа
· Недостаточность эмоционального резонанса может быть проверена улыбкой или шуткой, которая обычно вызывает ответную улыбку или смех.
· Больной может пропускать некоторые из таких стимулов.
· Больной не реагирует на шутку, как бы его ни провоцировали.
· Во время беседы больной обнаруживает легкое снижение голосовой модуляции.
· В речи пациента слова мало выделяются высотой или силой тона.
· Больной не меняет тембр или громкость голоса при обсуждении сугубо личных тем, способных вызвать возмущение. Речь больного постоянно монотонна.
Анергия. Этот симптом включает чувство потери энергии, быструю утомляемость или чувство беспричинной усталости. Расспрашивая об этих нарушениях, следует их сравнивать с обычным уровнем активности пациента:
· Не испытываете ли Вы большей, чем обычно, усталости, выполняя обычные дела?
· Приходится ли чувствовать физическое и/или душевное истощение?
Тревожные расстройства
Панические расстройства . К ним относятся неожиданные и беспричинные приступы тревоги. Такие соматовегетативные симптомы тревоги, как тахикардия, одышка, потливость, тошнота или дискомфорт в области живота, боль или неприятное ощущение в груди, могут быть более выражены, чем психические проявления: деперсонализация (дереализация), страх смерти, парестезии.
· Приходилось ли Вам испытывать внезапные приступы паники или страха, при которых Вам было очень тяжело физически?
· Как долго они продолжались?
· Какие неприятные ощущения их сопровождали?
· Не сопровождались ли эти приступы страхом смерти?
Маниакальные состояния
Маниакальные симптомы . Повышенное настроение. Состояние больных характеризуется чрезмерной веселостью, оптимистичностью, иногда раздражительностью, не связанной с алкогольной или иной интоксикацией. Пациенты редко расценивают повышенное настроение как проявление болезни. В то же время диагностика актуального маниакального состояния не вызывает особых трудностей, поэтому расспрашивать приходится чаще о перенесенных в прошлом маниакальных эпизодах.
· Приходилось ли Вам ощущать особую приподнятость настроения в какой-то период Вашей жизни?
· Существенно ли он отличался от Вашей нормы поведения?
· Были ли у Ваших родственников, друзей основания думать, что Ваше состояние выходит за рамки просто хорошего настроения?
· Испытывали ли Вы раздражительность?
· Как долго это состояние длилось?
Гиперактивность . Пациенты обнаруживают повышенную активность в работе, семейных делах, сексуальной сфере, в построении планов и проектов.
· Верно ли, что Вы (были тогда) активны и заняты больше, чем обычно?
· Как насчет работы, общения с друзьями?
· Насколько Вы увлечены сейчас Вашим хобби или другими интересами?
· Можете (могли) ли Вы сидеть спокойно или Вам хочется (хотелось) все время двигаться?
Ускорение мышления / скачка идей. Больные могут испытывать отчетливое ускорение мыслей, заметить, что мысли опережают речь.
· Замечаете ли Вы легкость возникновения мыслей, ассоциаций?
· Можно сказать, что Ваша голова полна идей?
Повышенная самооценка . Оценка достоинств, связей, влияния на людей и события, силы и знаний отчетливо повышена по сравнению с обычным уровнем.
· Чувствуете ли Вы большую уверенность в себе, чем обычно?
· Есть ли у Вас какие-то особые планы?
· Ощущаете ли Вы в себе какие-то особые способности или новые возможности?
· Не кажется ли Вам, что Вы особая личность?
Снижение продолжительности сна. При оценке нужно учитывать средний показатель за несколько последних суток.
· Вам требуется меньше часов для сна, чтобы чувствовать себя отдохнувшим, чем обычно?
· Сколько часов на сон Вам хватает обычно и сколько теперь?
Сверхотвлекаемость. Внимание пациента очень легко переключается на незначимые или не относящиеся к теме разговора внешние раздражители.
· Замечаете ли Вы, что окружающее отвлекает Вас от основной темы разговора?
Критика в отношении заболевания
При оценке
осознания больным своего психического состояния необходимо помнить о
сложности этого понятия. К концу обследования психического статуса врач
должен составить предварительное мнение о том, в какой степени пациент
осознает болезненную природу своих переживаний. Затем следует задать
прямые вопросы для того, чтобы глубже оценить это осознание. Указанные
вопросы касаются мнения больного о природе его отдельных симптомов;
например, полагает ли он, что его гипертрофированное чувство вины
оправданно, или нет. Врач также должен выяснить, считает ли пациент
себя больным (а не, скажем, преследуемым своими врагами); если да, то
связывает ли он свое нездоровье с физическим или с психическим
заболеванием; находит ли он, что нуждается в лечении. Ответы на эти
вопросы важны еще и потому, что они, в частности, определяют, насколько
больной склонен принимать участие в процессе лечения. Запись, которая
лишь фиксирует наличие или отсутствие соответствующего явления
(«имеется осознание психического заболевания» или «нет осознания
психического заболевания»), не представляет большой ценности.
Осмотр психиатром отличается от обычного соматического.
В отличие от многих других медицинских специальностей, общение врача-психиатра и пациента и способность врача наблюдать своего собеседника остаются главными инструментами диагностического процесса.
Изучение психического состояния проводится преимущественно в ходе бесед с пациентом на основании информации, получаемой при ответах на вопросы врача, а также при наблюдении за внешностью, поведением, речью, эмоциональными реакциями и другими проявлениями душевной жизни пациента. Оно включает обследование ряда психических сфер.
Внешний вид и поведение
Внешний вид, манера одеваться и вести могут дать определенные сведения о пациенте: его социальной принадлежности, жизненных установках, привычках, складе личности и психическом состоянии. При этом один и тот же внешний вид может быть обусловлен разными причинами: так, грязная, измятая одежда может говорить либо о социальной отверженности (бомж, «человек дна»), либо о выраженном социальном протесте, либо о различных психических расстройствах (умственная отсталость, деменция пожилого возраста, алкоголизм, депрессия и т.д.). В любом случае во время осмотра не следует сразу же пытаться квалифицировать возможную причину, а лишь зафиксировать и описать то, как внешне выглядит пациент, избегая при этом оценочных терминов типа «выглядит эксцентрично или нелепо», «одет не по возрасту» и т.п.
Особенности поведения пациента включают выражение лица (грустное, подавленное, безразличное, застывшее, оживленное, тревожное и т.д.), характерные позы, жесты и движения (заторможенность, скованность, мышечные подергивания, суетливость, вычурность, беспокойство, неусидчивость, тремор, особенности походки, координация движений и т.д.). Отмечаются особенности контакта пациента с врачом: доброжелательность, открытость, готовность беседовать, способность к соблюдению дистанции, заинтересованность, агрессивность, стремление доминировать или навязывать свою точку зрения и т.п.
Речь
Особенности речи оцениваются как по форме, так и по содержанию. Необходимо отметить темп речи (ускоренный, замедленный, с длительными паузами, внезапными остановками и т.д.), многословие, болтливость или малословие, односложность ответов, громкость, плавность, распевность, четкость, внятность и артикуляцию, последовательность и связность, ее эмоциональность и выразительность (речь монотонная, без смысловых ударений и т.д.), а также особенности голоса (хриплый, звонкий, дрожащий и т.д.). При этом следует давать описание речевых расстройств, приводя примеры, а не пытаться сразу же квалифицировать характер имеющихся нарушений.
Ощущения и восприятие
Оцениваются их точность и дифференцированность, а также соответствие внешним раздражителям. Вопросы следует задавать в общем виде, например: «Нет ли у вас каких-либо необычных ощущений извне или внутри себя?», а лишь затем попытаться уточнить характер необычных ощущений. При наличии сенестопатий пациент обычно расценивает их как ощущения от внутренних органов и описывает их терминами, характерными для соматической медицины: «боли», «жжение», «давление» и т.п. Поэтому важно уточнить характер испытываемых пациентом ощущений, их локализацию, причины и т.д. Для выявления расстройств восприятия, особенно галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, весьма полезным является наблюдение за поведением пациента со стороны. При подозрении на наличие слуховых обманов восприятия важно выяснить, где локализуются голоса, их количество, обращаются ли они к пациенту или разговаривают между собой, в каких условиях возникают, оказывают ли влияние на поведение и состояние пациента и т.д. Не следует задавать пациенту прямых вопросов типа: «Нет ли у вас галлюцинаций?», на которые пациент обычно дает отрицательные ответы, или, напротив, такими вопросами можно его индуцировать.
Эмоциональное состояние (настроение и аффекты)
О состоянии эмоциональной сферы пациента можно судить уже в са- i начале беседы по его внешнему виду (поза, выражение лица, двигательная активность и др.), поведению, мимике, особенностям речи, вишням на внешние раздражители и др. При подозрении на наличие стройств настроения вопросы следует вначале задавать в более общем виде: «Опишите ваше душевное состояние», «Какое сегодня у вас строение?», переходя затем к более конкретным вопросам, направленным на обнаружение симптомов эмоциональных нарушений. Например, для выявления депрессии важно выяснить, не испытывает ли циент постоянной усталости, не утратил ли он жизненную перспективу, чувство уверенности в себе, не испытывает ли чувства вины, способен ли получать удовольствие от повседневной жизни, не посещают ли его мысли о бессмысленности человеческой жизни и т.д. Необходимо выяснить устойчивость настроения, возникновение колебаний без цимых на то причин, адекватность эмоциональных реакций пациента на изменяющиеся жизненные ситуации.
Следует помнить о тесной связи аффективных проявлений с сомато-втетативной сферой, особенно выраженной в случаях так называемых гоматизированных депрессий», при которых больные предъявляют i основном жалобы соматического характера вследствие наблюдаемого } них качества, называемого алекситимией. Подобное изложение жалоб типично для людей с низким образовательным уровнем, пожилых «шиентов
Воля и влечения
Волевая сфера и влечения (витальные или инстинкты, патологические) оцениваются прежде всего по особенностям поведения обследуемого: обнаруживает ли он определенные потребности, влечения и желания, способен ли преодолевать возникающие на пути к их достижению препятствия, сколь решителен и настойчив в своей повседневной деятельности, насколько мотивирован и последователен в достижении важных жизненных целей, способен ли противостоять влияниям других людей, отстаивая свои интересы, и т.д. Ослабление воли проявляется бездеятельностью, отсутствием ясных целей, аспонтанностью, а также целым рядом расстройств двигательной сферы, в частности ступором, негативизмом и др.
Важно : Обобщение психопатологических особенностей является основой диагностики.
Необходимо учитывать следующее
:
Внешнее состояние, поведение и
Изменения состояния сознания, внимания, понимания, памяти, аффекта, стимулов/влечения и ориентации
Расстройства восприятия и особенности мышления
Важно также установление актуального психического состояния
Пример возможного описания результатов психического исследования
Пациентка, 47 лет, внешне (сложение и одежда) выглядит молодо. В течение обследования открыта к общению, что проявляется как в мимике и жестах, так и вербальной сфере. Внимательно слушает адресованные ей вопросы и затем подробно на них отвечает, не отступая при этом от заданной темы.
Сознание ясное, хорошо ориентирована в пространстве, во времени и по отношению к личности. Мимика и жесты очень оживленные и протекают параллельно преобладающему аффекту. Внимание и способность концентрации кажутся неповрежденными.
Дальнейшее исследование не дает указаний на наличие расстройства памяти и способности запоминать и воспроизводить ранее приобретенный опыт. При уровне общего интеллектуального развития выше среднего и хорошо дифференцированной первичной личности обращают на себя внимание грубые вербальные выпады: «старый липучка», «болтовня», формальное мышление кажется неповрежденным, нет предварительных данных о наличии разорванности мышления. Однако ход мыслей при этом производит впечатление несколько ускоренного.
Отсутствуют основания для подозрения на наличие продуктивного психотического расстройства в виде бредового феномена, галлюцинаторных проявлений или первичных нарушений восприятия собственного «Я».
В сфере аффекта обращает на себя внимание возбудимость, степень которой выше средней. При обсуждении тем, требующих повышенного эмоционального участия пациентки, последняя склонна говорить громче и требовательней, при этом увеличивается количество упомянутых выше грубых вербальных выпадов. Способность критики кажется сниженной, нет оснований для предположения актуальной угрозы суицида.
Курация больных с психическими расстройствами.
Схема составления истории болезни.
Оформление титульного листа.
Схема истории болезни
I. Общие сведения
1. Фамилия, имя, отчество
2. Год рождения, возраст
3. Образование
4. Семейное положение
5. Профессия, место работы и должность
6. Дата поступления в больницу
II. Причина направления в больницу
суицидальные мысли или суицидальные попытки
агрессивность
отказ от пищи по болезненным мотивам
неадекватное поведение
психофизическая беспомощность с утратой навыков к самообслуживанию
судебно-психиатрическая, трудовая, военная экспертиза
судорожные и бессудорожные припадки с расстройством сознания
психические расстройства, не поддающиеся амбулаторному лечению
на момент курации
при поступлении больницу
IV. Анамнез:
история жизни
история данного заболевания, а в психиатрии условно разделяется на объективный и субъективный анамнез.
История жизни. Сбор сведений проводится по возрастным периодам жизни, начиная с семейного анамнеза и рождения пациента, в дальнейшем по мере его развития. Интересуются характерологическим чертами близких родственников. Выявляют заболеваемость в роду психическими заболеваниями (деликатно), нервными, соматическими, случаи суицидов. Выясняют состояние здоровья, болезни, травмы матери больного во время беременности, как протекали у нее роды. Фиксируются во времени моменты, когда курируемый стал держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить первые слова, фразы. Выявляют особенности темперамента ребенка по игровой деятельности. Описывают развитие и поведение в детском саду, дома, взаимоотношения с братьями и сестрами. Указывают возраст поступления в школу, если оно задержалось, то указать причину. Школьная успеваемость как общая, так и по конкретным предметам (точным наукам, гуманитарным), любимые и нелюбимые предметы, дублировал ли классы и по какой причине. Описывают учебную и трудовую деятельность ребенка, подростка, соответствие их возрасту. Указывают число законченных классов. Если обучение закончилось преждевременно, уточняют причину (материальные затруднения, трудности усвоения). Дальнейшее образование (училище, техникум, ВУЗ). Описывается возраст вступления в брак, юридически оформленный или гражданский. Отражаются основные особенности отношения больного с брачным партнером, их длительность, причины разрыва брачных отношений (физические, материальные, психологические, культурные, сексуальные факторы). Выясняется число детей и отношение к ним больного. Следует расспросить мужчину о сроке призыва в армию, демобилизации, причинах задержки призыва и досрочной демобилизации, как переносил тяготы армейской службы, были ли поощрения или взыскания. Необходимо расспросить об успехе в приобретении специальности, отношение к ней (любимая, нелюбимая), особенностях трудовой деятельности на протяжении всей жизни, отношения в трудовых коллективах (хорошие, конфликтные), менял ли место работы и причины этого. Описывают соматические заболевания, перенесенные в детском, юношеском, взрослом периоде жизни. Выясняют отношение к спиртному, табаку, наркотикам. Уточняют частоту, дозу мотивы потребляемого психоактивного вещества, как это потребление отражалось на физическом и психическом здоровье, лечился ли у наркологов. Уточняются конфликтные и другие психотравмирующие ситуации, возникавшие в течение всей жизни, реакцию на эти ситуации, обращение к помощи невропатолога и психиатра.
История настоящего заболевания. Описываются обстоятельства, предшествующие первому обращению к психиатру или первой госпитализации в психиатрическую больницу (психические травмы, контузии, соматические заболевания и др.). Выявляют начальные проявления психических расстройств и их связь с экзогенными вредностями (или же отсутствие таковых). Дальнейшее течение болезненных нарушений психики излагаются в сжатой форме по данным эпикризов, причины госпитализации в психиатрические больницы с указанием длительности стационарного лечения и периодов пребывания в домашних условиях до настоящей госпитализации. При этом отмечаются изменения социального статуса больного (снижение, рост, стабильность).
Соматическое состояние. Приводится заключение терапевта из истории болезни стационара.
Неврологическое состояние. Приводится заключение невропатолога из истории болезни стационара.
V. Психический статус.
Это наиболее важная, центральная часть истории болезни. Расспрос является ведущим приемом психиатрического исследования. Расспрос неотделим от наблюдения. Расспрашивая больного, мы наблюдаем и задаем возникшие в связи с этим вопросы. Для диагностики заболевания, установления всех его особенностей необходимо внимательно следить за поведением больного; выражением его лица, интонацией голоса, улавливать его малейшие изменения, отмечать все движения больного. Психические нарушения в том или ином, часто едва заметном, виде сказываются на внешнем облике больных, в их поведении. Например, больной отрицает наличие голосов, но к чему-то прислушивается или временами закрывает уши руками, или временами начинает говорить в пустое пространство и т.д.
Исследование (написание) психического статуса ведется путем последовательного изучения психических сфер у больного. Если в настоящее время у больного нарушение какой-либо психической сферы не отмечается, то следует поинтересоваться, не было ли нарушений ранее; такие анамнестические данные должны также подробно описываться, как и те, которые имеются у больного сейчас. Многолетний опыт преподавания психиатрии свидетельствует о наибольшей целесообразности следующей схемы исследования психического статуса:
1. Сознание
2. Восприятие
3. Внимание
5. Мышление
6. Интеллект
8. Двигательно-волевая сфера
9. Поведение.
В конце каждого отдела оценивают его состояние. Например, "память в пределах нормы", "эмоции без отклонения от нормы».
Сознание. Его состояние у больного оценивается куратором путем изучения признаков Ясперса, (наличие всех их говорит о нарушении сознания).
3.Внимание. Спрашивают больного, является ли он внимательным или отвлекаемым, может ли работать (читать) в шумной обстановке, в тесноте. В беседе отмечается устойчивость внимания, направленность, сосредоточенность в беседе, активность, степень отвлекаемости, переключаемость. Описывают выявленные симптомы (патологическая прикованность, истощаемость, рассеянность, тугоподвижность внимания).
4.Память . Интересуются у больного состоянием памяти, преимущественным типом памяти (механическая память, смысловая, зрительная, слуховая, моторная). Собирая анамнез у больного, сравнивают объем, точность, готовность, быстроту, с которой он описывает историю жизни (долговременная память), обстоятельства настоящей госпитализации (кратковременная память), текущих событий дня (способность к фиксации).
5. Мышление человека выражается через речь. Речь, прежде всего, должна быть средством общения и поэтому понятной . Описывается речь по форме: темп, стройность (связаны ли слова грамматически, логичны ли суждения по смыслу, последовательны ли умозаключения), целенаправленности (по существу ли задаваемых вопросов отвечает больной, насколько реальны у него идеи, что для больного актуально, какая тема его больше занимает). Делается вывод о формальных нарушениях мышления, и называются соответствующие симптомы. Затем описывается содержательная сторона речи. Речь в норме должна отражать реальные актуальные для больного события с учетом возраста и интересов. Внимание куратора обращается на необычные, нереальные суждения и умозаключения или же на идеи, которыми больной чрезвычайно охвачен. Отмечается отношение больного к своим высказываниям, насколько он убежден в правоте своих слов, как он обосновывает свои идеи, сохранена ли при этом критичность мышления. Делается вывод о продуктивных расстройствах мышления (навязчивые, сверхценные, бредовые идеи, неологизмы).
6. Интеллект. В норме уровень интеллекта зависит от возраста, полученного образования, в каких условиях воспитывался. При оценке уровня и развития интеллекта следует учитывать анамнестические сведения: время, когда начал держать голову, сидеть, ходить, говорить, выполнять простые действия по самообслуживанию, не учился ли во вспомогательной школе. Какой была успеваемость в школе, по каким предметам особенно успевал. Интеллектуальный уровень больного с высшим образованием часто становится ясным уже после сбора анамнеза. В своем рассказе больной употребляет общие и профессиональные понятия, высказывает суждения, умозаключения. Следует отмечать, как больной понимает вопросы куратора, сразу или после повторения, точно или неточно. Выявляют запас общежитейских знаний в соответствии с родом занятий больного, сельский ли он житель или городской. Определяют уровень осведомленности испытуемого в бытовых вопросах, умение решать практические задачи. Выясняют запас школьных и профессиональных знаний и навыков в пределах полученного образования, способен ли пациент понятно объяснить профессиональную терминологию и в чем суть его специальности. Уточняют круг его интеллектуальных интересов. О снижении интеллекта свидетельствует значительная утрата ранее приобретенных теоретических знаний и практических навыков, что приводит к снижению социального и профессионального уровня.
7. Эмоции. Определенные сведения дают ответы пациента на вопросы о том, какое у него сейчас настроение, каким оно преимущественно бывает за последнее время, как оно колеблется, долго ли помнят обиду, как реагируют на нее. Если больные отмечают понижение настроения, осторожно выявляют суицидальные мысли. Задают вопросы: " Не бывает ли у Вас такое отвратительное настроение, что и жить не охота" или "бывают ли нехорошие мысли что-то сделать с собой?". При описании настроения обращается внимание на общее выражение лица, позу. Отмечается его преобладающий фон, устойчивость, причинная обусловленность того или иного настроения. Эмоциональное отношение больного к различным объектам действительности (к родным, близким, сослуживцам, к работе, обслуживающему персоналу, к себе) выясняется путем расспроса о том, какие чувства он испытывает по отношению к этому, а также, наблюдая за выражением лица больного при его рассказе на соответствующие темы (при этом указывается на выражение радости, горя, печали, страха, доброты, злобы и т.д.). В ходе клинического исследования эмоциональной сферы больного следует выявить такие симптомы: гипотимия, депрессия, гипертимия, эйфория, слабодушие, реактивная лабильность, дисфория, эмоциональная монотонность, уплощенность, апатия, тревога и др.
8. Двигательно-волевая сфера. В беседе выявляют волевые качества больного. Спрашивают о его настойчивости, внушаемости, терпеливости. Обращают внимание на внешний вид: небрежность в прическе, одежде, косвенно говорят о снижении инициативы. Выясняют планы больного на будущее, соответствие этих планов реальным возможностям. Наблюдают за поведением во время беседы (малоподвижность, суетливость, непоседливость, естественность позы. Необходимо отразить как количественные, так и качественные аспекты психомоторики больного. Описываются любые проявления манерности (неестественности) движений, их не целенаправленности в виде подергиваний, стереотипии. Отмечают излишнюю жестикуляцию или наоборот – обедненость действий, их ригидность, стиль походки, координированность действий.
9. Поведение. В этом разделе психического статуса описывают поведение больного во время осмотра и вне ситуации курации. Отмечают манеру держаться в беседе со студентами, с лечащим врачом, мед. персоналом, другими больными (проявления высокомерия, грубости, льстивости вежливости, культуры). Поведение наблюдают, когда приходят в отделение. Обращают внимание, что делает больной (одинок он или с кем-то беседует, если занят трудовыми процессами - как это делает, с охотой или вяло), читает ли книги, смотрит телевизор.
Психический статус больного следует писать по следующей схеме: вначале приводятся описания каких-либо симптомов, а затем дается квалификация их, определение. Например, "больной слышит женский голос, комментирующий его мысли, поступки, иногда приказывающий больному совершать какие-либо действия (вербальные комментирующие и императивные галлюцинации)". Или "больной жалуется, что каждый раз, когда остается в квартире один, то чувствует сильный страх, что с ним что-то произойдет, остановится сердце, никто не сможет ему помочь, вызвать скорую помощь; понимает необоснованность своих страхов, но побороть их не может (навязчивые страхи - кардиофобия)".
Протокол патопсихологического исследования.
Исследование внимания.
Таблицы Шульте (приложение 1): в таблицах беспорядочно пронумерованы клетки. Просим больного указкой пересчитать их по порядку, засекая время, которое пошло на каждую таблицу. При нарушении внимания счет ведется с ошибками и продолжительное время.
Счет по Крепелину. Больному предлагают в уме отнимать от 100 по 7. Куратор пишет цифру 100 и затем ждет ответа, методически равномерно нанося точки, пока не услышит полного ответа. Запись приобретает следующий вид: 100.... 93... 86.... и т.д. Неправильные ответы подчеркиваются.При отвлекаемости внимания число ошибок велико в любом месте эксперимента. При прикованности внимания отмечаются слишком большие паузы.
Исследование памяти.
Запоминание 10 слов. Куратор заранее составляет список из 10 пятибуквенных слов и пишет их столбиком. Больному дается инструкция ("Сейчас я зачитаю Вам 10 слов, постарайтесь запомнить как можно больше, не обязательно все 10, сколько получится"). Куратор медленно читает слова, затем фиксирует слова, которые воспроизвел исследуемый. В норме с 1-го раза запоминается 6 - 7 слов. Затем куратор еще раз зачитывает слова и снова фиксирует результаты запоминания. Всего проводится пять попыток. Результаты исследования наносятся на координатную сетку: по вертикальной оси - количество слов, по горизонтальной - три точки, соответствующих трем попыткам. Вычерчивается кривая памяти. Спустя 30 мин. снова просят воспроизвести слова, не зачитывая их - отсроченное воспоминание (долговременная память). Кривая памяти вычерчивается в истории болезни.
Куратор просит больного пересказать какой-либо сюжет (прочитанный им или просмотренного им по телевизору, прослушанного по радио) и делается вывод о развитии смыслового типа памяти.
Исследование мышления.
Квалификация психического статуса.
Куратор должен оценить психический статус больного в виде синдрома.
Для этого из всех симптомов, выявленных в ходе проведенного исследования, следует определить тот, который отражает наибольшую глубину поражения психики. Затем, необходимо его логически связать с другими симптомами, составляющими единый симтомокомплекс. Таким образом определяется ведущий (стержневой) психопатологический синдром, который и определяет в целом клиническую картину данного заболевания и является исходной предпосылкой диагностики. Например, "учитывая, что у больного отмечается общая и психическая слабость, неуравновешенность психических процессов, расстройства сна и вегетативные расстройства - данное состояние можно трактовать как астенический синдром". Или следующий пример: "Учитывая, что у больного отмечаются зрительные псевдогаллюцинации. Он жалуется, что жена, живущая сейчас в Кемерово, совершает половые акты с посторонними мужчинами. Показывает нарочно ему внутри головы эти сцены, чтобы раздражать). Идеаторные автоматизмы (группа вредителей при помощи аппарата отнимает у него мысли), бред воздействия (при помощи новейшей электронной техники за ним наблюдают и экспериментируют, направляя его поступки, вызывая атрофию половых органов, пропуская через них электрический ток). Данное состояние следует трактовать как синдром Кандинского-Клерамбо".
Если у больного отмечается сложный синдром (сочетание нескольких), то каждый синдром описывается отдельно, а в заключении ставится, например, "астено-депрессивный синдром", "истерическое состояние у больного с деменцией".
Обоснование диагноза.
История болезни подписывается куратором.
Примерное описание психического статуса в норме (клинико-психологическое описание основных психических функций человека).
Жалоб на здоровье не предъявляет.
Сознание . Больной правильно называет себя, свое местонахождение, текущую дату, понимает, что беседует со студентом. Понимает, что лечится в психиатрической больнице в связи с психическим расстройством, которое имело место незадолго до госпитализации и в первые дни пребывания в больнице. Речь у больного понятная, последовательная, сознание не нарушено.
Восприятие . Жалобы на расстройство ощущений, восприятия, представлений не выявлено. В беседе доступен контакту, адекватен, спокоен, отвечает в плане задаваемых вопросов. Восприятие не нарушено.
Внимание . При расспросе жалоб на расстройства внимания не выявлено. Больной достаточно внимателен и с интересом слушает вопросы, не отвлекается, ровно и сосредоточено отвечает.
а) Правильно и безошибочно пересчитал 25 нарисованных цифр в таблицах Шульте.
б) 100... 93... 86... Счет ведется равномерно в достаточно быстром темпе, без ошибок.
Внимание не нарушено.
Память . Жалоб на расстройство памяти не выявлено. Отмечает преобладание зрительной памяти над слуховой и моторной. Достаточно полно, точно и легко вспоминает о своей прошлой жизни, историю своего заболевания, текущие события. Вспоминает по конкретно-образно-смысловым ассоциациям. Анамнестические данные дает в соответствии с объективными данными. Достаточно последовательно в хронологическом порядке ведет воспоминания.
Результаты психологического исследования:
а) Запоминает в том же порядке 7 цифр.
б) Кривая запоминания 6,8,8,9,10... 8. Таким образом, функция запоминания, сохранения, воспроизведения не нарушены, сохранена как долговременная, так и кратковременная память, преобладает образный тип памяти.
Мышление . Речь по темпу несколько замедлена, логически и грамматически связана по существу задаваемых вопросов, отражает действительные и актуальные для больного события жизни. Суждения и умозаключения в основном конкретно-образного характера, но имеются и достаточно обобщенные формулировки по затронутым в беседе темам: в освещении своей профессии, политической жизни страны. Достаточно критически оценивает свои личностные особенности и достоинства, недостатки, свои психические переживания и поступки в прошлом.
Результаты психологического исследования (ход выполнения см. протокол).
а) Оценка: больной понимает абстрактный смысл простой пословицы, логически (дедуктивным способом) формулирует умозаключение.
б) Оценка: на концептуальном уровне точно и правильно сравнивает понятия, критически относится к заданию на сравнение несравнимых понятий.
в) Оценка: понятия образуются правильно, т.е. по существенным связям.
г) Оценка: хорошо, по существенным признакам определяет понятия.
д) Оценка: прослеживает аналогичную связь в парах слов-понятий.
е) Оценка: хорошо справляется с тестом на дедуктивные умозаключения.
Таким образом, формальных и продуктивных расстройств мышления не выявлено. Мышление на соответствующем образованию абстрактно-логическом уровне развития.
Интеллект . Больной рассказывает о себе, пользуясь достаточно богатым словарным запасом, употребляет обобщенные понятия, профессиональную терминологию. Достаточно полно и понятно говорит о своей профессии, обязанностях, аргументирует свои умозаключения о взаимоотношениях на работе, в семье. Живо интересуется политическими событиями в стране, читает газеты, смотрит новости по телевизору, высказывает свои политические позиции. Хорошо ориентируется в вопросах, которые касаются его личности. Рассказывает о занятиях в свободное время (например, обнаруживает знания и умения в ведении домашнего хозяйства), проводимого лечения, дает достаточно глубокие характеристики личностным качествам медицинского персонала.
Заключение. Запас знаний и умений больного соответствует возрасту и уровню полученного образования. Интеллект сохранен.
Эмоции . Жалоб на расстройства настроения и беспричинные его колебания не выявлено. Отмечает, что он - человек спокойный, но обидчивый. Выражение глаз и всего лица согласованные, подвижные. Жесты естественны, разнообразны. Поза непринужденная, меняющаяся. Эмоциональные реакции достаточно выразительны, разнообразны, адекватны предмету беседы (улыбка при радостных темах, печаль при разговорах о несчастьях). Фон настроения несколько снижен, преобладает чувство печали, сожаления по поводу потерянного времени в больнице.
Расстройств эмоций не выявлено.
Двигательно-волевая сфера . Жалоб на расстройства аппетита, сна не выявлено. Одет больной опрятно, аккуратно причесан. Во время беседы сдержан в движениях, достаточно подвижен и активен. Движения целенаправленны, разнообразны, согласованы. Походка естественная. Интересуется результатом беседы, скоро ли будет беседа с ассистентом, будет ли эта беседа способствовать более скорой выписке. Выражает желание скорее выписаться, встретиться с родными, приступить к работе и домашним делам. Признается, что скучает по детям.
Нарушений в двигательно-волевой сфере не выявлено.
Поведение больного в отделении достаточно активное. Со слов медицинского персонала он общается с некоторыми больными. Охотно выполняет просьбы персонала по уборке помещений, уходу за другими больными. В общении с персоналом и больными вежлив и предупредителен.
Расстройств поведения не выявлено.
Приложение 1
Таблица Шульте
А.
| 23 | 6 | 18 | 11 | 9 |
| 8 | 14 | 2 | 25 | 21 |
| 15 | 19 | 1 | 17 | 4 |
| 22 | 3 | 10 | 24 | 13 |
| 5 | 12 | 16 | 7 | 20 |
Приложение 2.
Исследование мышления.
а) Объясните переносный смысл пословиц
б) Найти сходство и различие между двумя понятиями:
| Сходство | Различие |
|
| 1. Яблоко - огурец | ||
| 2. Озеро - река | ||
| 3. Птица - самолет | ||
| 4. Автобус - трамвай | ||
| 5. Обман - ошибка | ||
| Пример: Девочка - кукла | Внешний вид | Живая, человек неживая, игрушка |
в) Из данных 4 слов найти 1 лишнее, которое не подходит к остальным трем, подчеркните лишнее и назовите остальные общие названия.
| Объяснение | Общее Название
|
|||
| 1. Часы, будильник, секундомер, монета | ||||
| 2. Сапог, ботинок, туфля, нога | ||||
| 3. Бритва, нож, ножницы, перо | ||||
| 4. Сумка, портфель, книга, кошелек | ||||
| 5. Часы, термометр, весы, очки | ||||
| 6. Солнце, свеча, электрическая лампочка, керосиновая лампа | ||||
| Пример: Стол, стул, чашка
, кровать | Чашка – это посуда | Все остальное – это мебель. | ||
г) В каждой строке имеется одно слово перед скобками и 5 слов в скобках. Подчеркните в каждой строчке те два слова в скобках, которые обозначают то, что данный предмет (перед скобками) всегда имеет, без чего он не бывает. Подчеркните только 2 слова.
Например: сад (растение , садовник, собака, забор, земля )
1. Река (берег, рыба, рыболов, тина, вода)
2. Город (автомобиль, здания, толпа, улица, велосипед)
3. Война (аэроплан, пушки, сражение, ружья, солдаты)
д) Придумайте для каждой строчки четвертое слово, которое так должно быть связано с третьим, как и второе с первым.
1. День - обед; вечер -
2. Охотник - ружье; рыбак -
3. Слепой - зрение; глухой -
Пример: лампа - свет; печка - (тепло)
е) Сделайте вывод из двух предложений.
