Инвагинация кишечника у малыша: признаки и лечение. Инвагинация кишечника у детей. Клинические рекомендации Питание после инвагинации у ребенка 1 года

20.10.2019

Инвагинация кишечника у детей - это внедрение одного сегмента органа в другой с последующим развитием непроходимости. Основным симптомом этого заболевания является выраженный болевой синдром, который длится несколько минут и имеет приступообразный характер. Диагностика инвагинации кишечника основывается на анализе имеющихся у пациента симптомов, результатов УЗИ брюшной полости и рентгенологического исследования. Лечение может проводится как консервативными, так и хирургическими методами.

Основные формы заболевания

Кишечная инвагинация - разновидность закупорки, при которой один участок органа входит в просвет другого. Большую часть пациентов с этой патологией составляют дети первого года жизни. Особенно часто это заболевание возникает в период введения прикорма. Инвагинация кишки поражает 4 ребенка из 1000, более подвержены ей мальчики.

У пациентов старшего возраста это заболевание вызывается механическими факторами. Основными причинами развития кишечной непроходимости считаются:

грудной возраст;
кишечные инфекции, сопровождающиеся увеличением пейеровых бляшек;
раннее введение прикорма;
генетическая предрасположенность;
проживание в неблагоприятных условиях.

В зависимости от причины возникновения выделяют идиопатические и вторичные формы инвагинации кишечника. В первом случае факторы, способствующие возникновению заболевания, остаются невыясненными. Вторичные возникают на фоне уже имеющихся патологий желудочно-кишечного тракта - опухолей, полипов, гельминтозов. По месту развития патологического процесса инвагинацию подразделяют на тонкокишечную и толстокишечную. В отдельную категорию входит внедрение петель органа в свищевые ходы или грыжевые мешки.

Инвагинация кишки, развивающаяся по ходу перистальтических волн, называется изоперистальтической. Антиперистальтической называется форма заболевания, при которой внедрение сегмента кишечника происходит восходящим путем. Она бывает единичной или множественной. Заболевание может протекать в острой, рецидивирующей или хронической форме. В первом случае обнаруживается нарушение моторики, способное привести к некрозу тканей кишечника. Рецидивирующая инвагинация возникает из-за функциональной незрелости пищеварительной системы. Обострения случаются через некоторое время после консервативного лечения. Выделяют ранние (возникающие в первые 3 дня после расправления) и поздние варианты течения заболевания. Хроническая инвагинация у ребенка характеризуется длительным наличием слабовыраженных симптомов кишечной непроходимости.

Отдельно рассматривается абортивная, способная к самопроизвольному расправлению, форма заболевания, протекающая с компенсированными нарушениями функций кишечника и признаками острой непроходимости, обнаруживается у пациентов, поступающих в стационар в первые часы после возникновения инвагинации.

Из-за чего развивается кишечная непроходимость?

Точные причины появления симптомов этого заболевания в большинстве случаев установить не удается. Все провоцирующие факторы делятся на механические и алиментарные. Заворот кишок чаще всего возникает при неправильном питании ребенка, особенно если прикорм вводится в больших объемах. Инвагинации способствует и введение в рацион грубой твердой пищи. К механическим факторам относятся:

доброкачественные и злокачественные новообразования;
нарушение функций поджелудочной железы;
дивертикулез;
осложнения хирургических вмешательств;
кишечные проявления аллергических реакций.

Непроходимость может являться последствием инфекционных заболеваний, гастроэнтерита, муковисцидоза или туберкулеза брюшины.

Независимо от причины возникновения в основе патогенеза инвагинации кишечника лежит нарушение перистальтики. Большинство специалистов считает, что развитию заболевания у детей способствует частое изменение перистальтики, сопровождающееся появлением спазмов. Употребление грубой пищи приводит к возникновению хаотичных сокращений мышц кишечника, из-за чего его сегменты внедряются друг в друга. Нарушение моторики усугубляет тяжесть течения заболевания. Инвагинация способствует закупорке кишечника, развитию отечности и застою лимфы. Поражение крупных сосудов является основной причиной некроза тканей кишечника и возникновения внутренних кровотечений. При отсутствии лечения кишечная стенка прорывается, содержимое органа выходит в брюшную полость.

Клиническая картина заболевания

При инвагинации кишечника симптомы проявляются в зависимости от стадии патологического процесса и возраста пациента. У грудничков заболевание имеет острое начало. На фоне нормального общего состояния ребенок начинает вести себя беспокойно - плакать, сучить ногами. Нередко наблюдаются кратковременные потери сознания. Приступ сопровождается усиленным потоотделением и бледностью кожных покровов. Нарастающая тошнота завершается рвотой, при которой беспокойство ребенка усиливается. Приступ боли длится не более минуты, прекращается он так же резко, как и возникает. Состояние заболевшего улучшается и он засыпает. Через несколько минут симптомы появляются вновь. Периодичность болевых ощущений обусловлена ритмом сокращения кишечных мышц.

Периоды затишья со временем удлиняются, однако общее состояние ребенка ухудшается. Стул вначале болезни не нарушается, но акт дефекации сопровождается сильными болями. Через 12 часов могут появиться кровянистые выделения из прямой кишки, в состав которых не входят каловые массы. На следующей стадии заболевания неприятные ощущения присутствуют постоянно, рвота и беспокойное поведение отмечаются в большинстве случаев. Пораженный участок кишечника обнаруживается при пальпации. В редких случаях наблюдается увеличение окружности живота и появление признаков перитонита.

Развернутая клиническая картина возникает через сутки после начала болезни. Болевой синдром сохраняется, однако повышенная двигательная активность сменяется вялостью. В большинстве случаев развивается ректальное кровотечение. Симптомы кишечной непроходимости наблюдаются в 50% случаев, перитонита - в 10%. При отсутствии лечения через 48 часов развиваются осложнения. Боли в животе исчезают, стул отсутствует, газы не выделяются. Развивающийся перитонит приводит к отеку брюшной стенки, из-за чего становится сложно пропальпировать инвагинат. По мере развития патологического процесса состояние пациента ухудшается.

Локализацию пораженного участка можно определить по клинической картине. Тонкокишечная форма заболевания чаще всего возникает у новорожденных и детей старше 3 лет. Состояние ухудшается уже на ранних стадиях. Боли имеют постоянный острый характер. Периодов затишья не наблюдается. В это же время возникают частые приступы рвоты. Инвагинат имеет небольшие размеры, его трудно обнаружить под прямыми мышцами. При проведении рентгенологического исследования выявляются признаки кишечной непроходимости. Инвагинация подвздошной, слепой или ободочной кишки возникает при инфекциях и введении первого прикорма. Основными ее симптомами являются приступы боли, тошнота и рвота. Инвагинат обнаруживается в области пупка или правого подреберья.

Состояние оценивается как средне тяжелое. Кровь в каловых массах появляется на ранних стадиях. Рентгенография брюшной полости оказывается малоинформативной. Это наиболее распространенная форма инвагинации, обнаруживаемая у 80% заболевших. Толстокишечная форма выявляется у детей старше 3 лет и взрослых. Болевой синдром отличается слабой степенью выраженности, приступы сменяются продолжительными светлыми промежутками. Общее состояние пациента ухудшается незначительно. Кровь в стуле появляется на ранних стадиях. Пораженная кишка пальпируется в левой части живота или в области правого подреберья.

Способы выявления заболевания

Диагностика типичных форм кишечной инвагинации особых сложностей не представляет. Начинается обследование пациента с посещения гастроэнтеролога или хирурга, которые выявляют типичные признаки заболевания. При пальпации брюшной полости в период затишья прощупывается образование плотной эластичной консистенции. На поздних стадиях заболевания обнаружить инвагинат таким способом становится невозможно. Илеоцекальная форма непроходимости сопровождается западением подвздошной области. При инвагинации толстой кишки возможно выявление пораженного участка при ректальном исследовании. При проведении УЗИ обнаруживается гипоэхогенное образование с областью гиперэхогенности в центре.

Дополнительно назначается допплерография сосудов брыжейки, позволяющая обнаружить нарушение кровотока. Обзорная рентгенография обладает меньшей информативностью, однако при наличии острой боли ее используют для исключения перфорации и опухолей. Инвагинация кишки имеет достаточно разнообразные рентгенологические признаки - неправильное распределение газов, расширение просвета кишечника, наличие пустых включений, участки затемнения, чередующиеся областями просветления. При проведении рентгенографии с введением контрастного вещества обнаруживаются полукруглые препятствия или наслоение бария. Компьютерная томография используется для выявления механических причин инвагинации кишечника.

При тяжелых формах заболевания появляются признаки некроза тканей, интоксикации и обезвоживания организма (падение артериального давления, олигурия, сухость кожных покровов). Состав крови остается неизменным. При исследовании кала обнаруживаются слизистые и кровянистые включения.

Способы лечения заболевания

Инвагинация кишки требует срочной помощи и является показанием к экстренной госпитализации. При идиопатических формах заболевания и отсутствии осложнений лечение может осуществляться консервативными методами. Они могут применяться только в первые 10 часов. В таких случаях рентгенография сочетается с нагнетанием газа в кишечник, способствующим расправлению инвагината. Удаляется воздух с помощью газоотводной трубки. После проведения процедуры пациент остается в стационаре для наблюдения за его состоянием. Обязательным является проведение контрольного исследования. Дополнительно назначаются антибактериальная и инфузионная терапия.

Если признаки заболевания появились более 10 часов назад, или консервативное лечение оказалось неэффективным, назначается хирургическое вмешательство. Во время операции оценивается жизнеспособность пораженного участка кишки, при необходимости выполняется резекция. При современном начале лечения инвагинация кишки имеет благоприятный прогноз. Возможно развитие таких осложнений, как перитонит, внутренние грыжи и спайки, которые иногда имеют угрозу для жизни.

Инвагинация кишок - вид острой непроходимости кишечника, характеризующийся внедрением одного отрезка кишки в просвет другого.

Примечание

Врожденное сужение или стеноз кишечника (Q41-Q42);
- ишемическое сужение кишечника ();
- мекониевый илеус (E84.1);
- непроходимость кишечника у новорожденного, классифицированная в рубрике P76;
- непроходимость двенадцатиперстной кишки ();
- послеоперационная непроходимость кишечника (K91.3);
- стеноз прямой кишки или заднего прохода ();
- паралитический илеус и непроходимость кишечника с грыжей (K40-K46).

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): не указан

Максимальный период протекания (дней): 3

Классификация

Единая классификация инвагинации кишок отсутствует. Приводится несколько вариантов.

I. Инвагинационная кишечная непроходимость подразделяется:

1. По этиологическому признаку:
- первичная - видимая причина инвагинации отсутствует;
- вторичная - развивается в случае поражения кишечной петли опухолью, полипами (полипом).

2. По локализации:
- тонкокишечная (тонкой кишки в тощую);
- толстокишечная (толстой кишки в толстую);
- тонко-толстокишечная (подвздошной кишки в толстую), инвагина-ция желудка;
- инвагинация тощей кишки в желудок;
- инвагинация петель кишечника через кишечный свищ или противоестествен-ный задний проход.

3. В зависимости от направления внедрения:
- нисходящая ин-вагинация (изоперистальтическая);
- восходящая (антиперистальтическая).

4. По количеству инвагинатов:
- одиночная;
- множественная.

5. По строению стенки инвагината:
- трехцилиндровые (простые);
- пяти-, семицилиндровые (сложные).

6. По клиническому течению:
- острая;
- подострая;
- хроническая.

II. Классификация инвагинации кишок у детей (Рошаль Л. М., 1964):

1. Тонкокишечная инвагинация.

2. Подвздошно-ободочная инвагинация (внедрение подвздошной кишки в ободочную через баугиниеву заслонку).

3. Слепоободочная инвагинация.

4. Толстокишечная инвагинация.

5. Инвагинация червеобразного отростка (исключена из данной подрубрики, см. "Другие уточненные болезни аппендикса" - ).

6. Ретроградная инвагинация.

7. Комбинированная инвагинация.

III. Классификация Фельдмана X.И., по которой рассматривается 4 основных формы внедрения:

1. Тонкокишечная инвагинация - внедрение тонкой кишки в тонкую.

2. Толстокишечная инвагинация - внедрение толстой кишки в толстую.

3. Подвздошно-ободочная инвагинация - внедрение подвздошной кишки в подвздошную, затем через баугиниеву заслонку в слепую. При дальнейшем продвижении инвагината в ободочную кишку, слепая кишка и червеобразный отросток вовлекаются в инвагинат пассивно.

4. Слепо-ободочная инвагинация - внедрение начинается со дна слепой кишки.

IV. Классификация кишечной инвагинации кишок (Подкаменев В.В., Урусов В.А.):

1. По этиологии:

Нарушение пищевого режима;

Механические причины;

Кишечные инфекционные заболевания.

2. По формам внедрения:

Слепо-ободочная;

Подвздошно-ободочная;

Тонкокишечная;

Толстокишечная.

3. По клиническому течению:

3.1 Острая:
- стадия начальных признаков заболевания;
- стадия выраженной клинической картины;
- стадия начинающихся осложнений;
- стадия выраженных (тяжелых) осложнений;

3.2 Рецидивирующая.

3.3 Хроническая.

3.4 Варианты атипичного течения.

Острая инвагинация кишечника (94,2% случаев) - декомпенсация функциональных расстройств моторики кишечника различного генеза. При несвоевременной диагностике или неадекватном лечении завершается некрозом кишки.

Рецидивирующая инвагинация - вариант течения инвагинации кишечника в детском возрасте, возникающий в результате временной морфо-функциональной незрелости его илеоцекального отдела. Данный вариант непроходимости наблюдается после консервативного расправления внедрений в 6,9% от общего числа больных.
Формы рецидивирующей инвагинации:
- ранняя (1,2%) - возникает однократно в течение первых трех суток после консервативного устранения инвагинации;
- поздняя (5,7%) - повторяется неоднократно в отдаленные сроки после выписки пациента из стационара и затем исчезает самостоятельно в младшем школьном возрасте.

Хроническая инвагинация - длительно существующее внедрение кишок со слабо выраженной клиникой кишечной непроходимости.

Самостоятельно расправляющиеся внедрения (абортивная инвагинация) - компенсированное функциональное расстройство кишечника, которое сопровождается типичными признаками острой инвагинации кишечника.
Встречаются в 11% от общего количества больных кишечной инвагинацией, преимущественно раннего возраста, госпитализированных в первые 12 часов от начала заболевания.

Этиология и патогенез

Этиология инвагинации кишок в большинстве случаев неизвестна. Всего в 5% случаев заболевание удается однозначно связать с какой-либо причиной. В 95% заболевание считается идиопатическим.
Условно причины делятся на алиментарные (связанные с питанием) и механические.

Причиной инвагинации могут быть следующие состояния:
1. У детей младшего возраста:
- введение прикорма;
- гипертрофия пейеровых бляшекБляшки лимфоидные (пейеровы бляшки) - овальные узелковые скопления лимфоидной ткани, располагающиеся в толще слизистой оболочки и в подслизистой основе тонкой кишки
.
2. У детей старше 3 лет и взрослых:
- меккелев дивертикулМеккелев дивертикул - локальное мешковидное выпячивание стенки подвздовшной кишки, образовавшеяся вследствие неполного заращения желточного протока
;
- полипы кишечника;
- двойные кисты;
- эктопированная поджелудочная железа;
- лимфома кишечника;
- липома кишечника;
- карцинома;
- интестинальные формы аллергии;
- изменения в диете;
- изменения моторики кишечника;
;
- муковисцидоз ;
- лимфоангиоэктазия;
- трихобезоарТрихобезоар - инородное тело в желудке, состоящее из клубка проглоченных волос с вкраплением частиц пищи и слизи
;
- недавно перенесенное (за 1-24 дня) оперативное вмешательство на органах брюшной полости.

Из перечисленных выше факторов в возникновении инвагинации кишок ведущая роль отводится изменению пищевого режима (введение прикорма, густая или грубая пища, большое количество пищи).

Патофизиология связана с нарушением перистальтики. В настоящее время большинство детских хирургов сходятся во мнении, что в основе кишечного внедрения у грудных детей лежит временная возрастная дискоординация перистальтики кишечника с формированием отдельных участков спазма, что способствует внедрению одного участка кишки в другой.
Грубая пища вызывает двигательное раздражение кишечной стенки и судорожное сокращение круговых мышц. Спастическое сокращение мышечной оболочки обуславливает постепенное втяжение стенки кишки в этом месте в просвет кишки. Он образует внутренний цилиндр инвагината. Нарушение координации в сокращении кишечной мускулатуры способствует дальнейшему нарастанию внедрения.
В инвагинате различают головку и тело, состоящее из внутреннего и внешнего цилиндров. Наружная кишка является влагалищем инвагината, а зона перехода наружного цилиндра в средний - воротником инвагината.

В результате инвагинации возникает непроходимость кишечника, а затем отек с нарушением венозного и лимфатического оттока. Это приводит к артериальной ишемии стенки и последующему некрозу кишечника, что, в свою очередь, обуславливает секвестрациюСеквестрация - отторжение некротизированного участка от сохранивших жизнеспособность тканей, происходящее в результате демаркационного воспаления
жидкости и кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Если лечение инвагинации отсутствует, может произойти перфорация кишечника с последующими перитонитом и сепсисом.
Таким образом, инвагинация является смешанной формой кишечной непроходимости. Исходно происходит закупорка кишечника изнутри (обтурация), и лишь затем, как правило, через 6-12 часов, может присоединяться нарушение питания вследствие сдавления брыжейки (странгуляция).

Локализация:
- изоперистальтическая, одиноч-ная илеоцекальная инвагинация кишечника (инвагинация подвздошной кишки в слепую) или подвздошной и слепой кишок в восходящую ободочную кишку - 70-91% случаев;
- тонкокишечная инвагинация - 6,5% случаев; характерна для детей старшего возраста и связана с механическими причинами возникновения.
- толстокишечная форма - 2,2% случаев.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно дети первого года жизни

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 3

Данные по эпидемиологии существенно различаются по странам, регионам, периодам наблюдения. Ниже приводятся усредненные данные.

Возраст. Преимущественно болеют грудные дети (85-90% случаев). Пик заболеваемости приходится на 4-7 месяцев, что укладывается в сроки введения прикормов. Дети более старшего возраста, как и взрослые, имеют, как правило, механические причины возникновения заболевания (врожденные и приобретенные).
Заболеваемость детей оценивается в среднем как 1,5-4 случая на 1000 младенцев, родившихся живыми.

Пол. Преобладают лица мужского пола. Колебания соотношения полов в младенчестве оцениваются от 1,5/1 до 3/1. У пациентов старше 4 лет преобладание мужского пола вырастает до соотношения 8/1.

Раса. По данным США, статистически меньшая заболеваемость отмечена у пациентов европейской расы. У младенцев негроидной расы заболеваемость выше приблизительно в 1,5 раза; у младенцев других рас - в 6 раз. Очевидно имеется связь с социальными и иными аспектами жизни семей, однако этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

География. Преобладают азиатские страны.

Сезонность. Ранее отмечаемый рост заболеваемости с пиками весной, летом и в середине зимы в настоящее время уточняется. Некоторые исследования не отмечают сезонности в заболеваемости. По-видимому сезонность связана с вспышками вирусной инфекции (гастроэнтериты, инфекции дыхательных путей).

Факторы и группы риска

- грудной возраст (75-90% пациентов младше 12 месяцев);

Вирусные кишечные инфекции (у 92% пациентов интраоперационно выявлена гипертрофия пейеровых бляшек, ассоциированная с аденовирусной или ротавирусной инфекцией; статистически доказано возрастание риска при верификации одновременно аденовируса и вируса герпеса 6 -го типа);

Неправильное введение прикорма и нарушения диеты (анамнестически выявлены у 72% пациентов);

Мужской пол (в среднем более 70% пациентов);

Состояние после операций на брюшной полости (встречается в 0,08-0,5% лапаротомий; разницы между применением лапароскопических и лапаротомических методов хирургии живота и риском развития инвагинации не обнаружено);

МуковисцидозМуковисцидоз - наследственная болезнь, характеризующаяся кистозным перерождением поджелудочной железы, желез кишечника и дыхательных путей из-за закупорки их выводных протоков вязким секретом.
(около 1% пациентов с муковисцидозом имеют инвагинацию кишечника);

Новообразования и пороки развития кишечника;

Геморрагическая пурпура Шенлейна-ГенохаВаскулит геморрагический (син. Шенлейна-Геноха пурпура) - аллергическая болезнь, характеризующаяся системным васкулитом и проявляющаяся симметричными, чаще мелкоточечными кровоизлияниями на коже, иногда в сочетании с болями и отечностью суставов, болями в животе
с кровоизлияниями в слизистую оболочку кишечника (крайне редко);

Семейный анамнез (у пациентов с наличием в семье на протяжении 2-3 поколений случаев идиопатической инвагинации риск заболевания составляет по некоторым данным около 7%) - слабые доказательства;

Дети, получившие вакцинацию от ротавирусной инфекции до 2006 года - слабые доказательства;

Возраст родителей менее 20 лет в сочетании с низким образовательным уровнем и плохими бытовыми условиями (статистически более высокий уровень заболеваемости).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Внезапная приступообразная острая боль в животе, пальпируемое мягкое безболезненное образование в животе, рвота, стул с кровью, вздутие живота, быстрое ухудшение общего состояния, признаки непроходимости кишечника

Cимптомы, течение

Совокупность симптомов

Основные признаки:

1. Младенческий возраст (4-12 месяцев) - более 75% случаев.

2. Боль в животе (69-100%). На начальной стадии в виде приступов, которые происходят с интервалами в 15-30 минут. Боль сопровождается беспокойством детей, плачем, подтягиванием ног к животу, вставанием на четвереньки.
При пальпации также выявляется болезненность. Пальпация живота должна проводиться теплыми руками, чтобы избежать активного напряжения мышц передней брюшной стенки и не вызвать испуг у ребенка. Ощупывать живот надо терпеливо, добиваться неподвижности ребенка. Удобно осуществлять пальпацию, когда ребенок находится на руках у матери или когда он спит. В ранние сроки заболевания живот всегда бывает мягким и безболезненным.

3. Рвота (78-91%), возможно - с примесью желчи.

4. Беспокойство или заторможенность (67-87%). Во время приступов боли дети кричат, приводят ноги к туловищу. Вне приступов боли могут быть апатичными и даже сонными.

5. Признаки кишечного кровотечения (35-73%). В тяжелых случаях, когда происходит некроз слизистой кишечника, возникает стул с примесью крови и слизи (в виде малинового желе). Выявление данного признака возможно как при анализе стула на подгузнике, так и при ректальном пальцевом исследовании.

6. Признаки гиповолемического шока (5-10%). Развиваются в крайне тяжелых случаях. Включают в себя олигоуриюОлигоурия - уменьшение количества отделяемой почками мочи. Может быть физиологической (при ограничении питьевого режима, потере жидкости в жаркую погоду с потом) и патологической (при длительных рвотах и поносах, высокой лихорадке, кровотечениях, остром гломерулонефрите, образовании отеков, при беременности)
, артериальную гипотонию, сухость кожи и слизистых, нарушение сознания.

Дополнительные признаки:

1. Бледность (42-85% случаев).

2. Пальпируемое образование в брюшной полости (45%-71% случаев), как правило, в правом отделе живота или эпигастрииЭпигастрий - область живота, ограниченная сверху диафрагмой, снизу горизонтальной плоскостью, проходящей через прямую, соединяющую наиболее низкие точки десятых ребер.
. В поздние сроки заболевания (после 24 часов) определение инвагината в брюшной полости затруднено в результате появляющегося парезаПарез - уменьшение силы и/или амплитуды произвольных движений, обусловленное нарушением иннервации (обеспечения нервами и связи с центральной нервной системой) соответствующих мышц
кишечника, развивающихся признаков перитонита .

3. Диарея (23-33% случаев).

4. Плохой аппетит, отказ от еды (17% случаев).

5. Вздутие живота (10-35% случаев).

6. Западение правой подвздошной области (симптом Данса).

7. Расширение ампулы прямой кишки и расслабление сфинктера. В ряде случаев инвагинат даже выпадает из заднего прохода. Если он расположен достаточно низко, то может быть выявлен при помощи прощупывания пальцем через прямую кишку.

8. Отсутствие шумов при аускультации кишечника или шум камыша в правом отделе живота.

Стадии и периоды течения
В литературе имеются данные о попытке выявить стадийность острого течения инвагинации у детей. Смысл такого подразделения заключается в том, что в начале заболевания больше выражены признаки резких болей и беспокойства ребенка, а затем наступает период, когда ясно выражена клиническая картина с характерными для инвагинации признаками. Вслед за этим развиваются явления разлитого перитонитаПеритонит - воспаление брюшины.
и токсического состояния.
Предложены разделения стадий по часам с момента появления первых признаков (первые 5 часов, от 6 до 12 часов и т.д.).
Другим вариант основывается на выделении клинических периодов:
- начальный (первые 2 часа);
- второй период - появление крови в стуле (через 2-7 часов);
- третий период - астенияАстения (син. астенический синдром) - состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью и истощаемостью с крайней неустойчивостью настроения, ослаблением самообладания, нетерпеливостью, неусидчивостью, нарушением сна, утратой способности к длительному умственному и физическому напряжению, непереносимостью громких звуков, яркого света, резких запахов
;
- четвертый период - интоксикация с параличом кишечника и шоковым состоянием в результате дегидратации и нарушения баланса электролитов.

Особенности течения в зависимости от возраста и локализации

Клинические проявления инвагинационной кишечной непроходимости обусловлены следующими параметрами:
- вид инвагинации;
- локализация;
- степень нарушения кровообращения в инвагинате;
- продолжительностью заболевания;
- возраст больных.

У детей преобладает острая форма инвагинации кишечника, у взрослых - подострая и хроническая формы.
Острое течение наблюдается при тонкокишечной инвагинации, сопровождающейся полным нарушением проходимости кишечника.
Подострое и хроническое течение характерны для толстокишечной инвагинации в связи с большими размерами ободочной кишки.

Толстокишечная инвагинация у детей проявляется менее выраженными клиническими признаками, чем при илеоцекальном внедрении. Типичный симптомокомплекс инвагинации, как правило, не наблюдается. Начало заболевания проявляется слабо выраженным кратковременным беспокойством. При болях в животе не отмечается отчетливое двигательное беспокойство, редко в момент приступа болей появляется рвота.
Состояние детей при поступлении - среднетяжелое. Объективное исследование в большинстве случаев выявляет инвагинат в брюшной полости по ходу толстого кишечника. В постановке диагноза помогает нередко более раннее возникновение кровянистых выделений из прямой кишки.

Таким образом, первоначально инвагинация кишечника протекает как обтурационная кишечная непроходимость. Прогрессирование процесса заканчивается некрозом кишки. При этом перитонит развивается поздно, поскольку наружный цилиндр инвагината, окуты-вая деструктивно измененную кишку, препятствует проникновению образующегося экссудата в брюшную полость.

Диагностика

Диагностика инвагинации кишок в типичных случаях не представляет сложностей.

1. Анамнез:
- младенческий возраст;
- вирусная инфекция в анамнезе или в окружении;
- эпизоды кишечной колики в течение последнего месяца.

2. Клиника: рвота, ректальное кровотечение, боли в животе. Эта классическая триада характерна только для 1/3 пациентов.

3. Визуализация.

3.1. УЗИ (чувствительность - 98-100%, специфичность - 88-100%, отрицательная прогностическая ценность - 100%). УЗИ является наиболее предпочитаемым методом визуализации в связи с низкой лучевой нагрузкой и высокими диагностическими возможностями.

Наиболее общий УЗ-признак - гипоэхогенное кольцо с гиперэхогенным центром, указывающее что одна часть кишечника была вставлена в просвет соседней части кишечника. Признак может визуально описываться как "пончик", "полумесяц", "мишень для стрельбы" и их вариации при осмотре в плоскости поперечного сечения инвагината. При визуализации инвагината в продольном сечении выявляется также вид “псевдопочки”.

Дополнительный признак - выявление гипоэхогенной массы.
Возможно использование УЗДГ для оценки кровотока по сосудам брыжейки.

3.2. Обзорная рентгенография брюшной полости. Обследование обладает очень низкой специфичностью и чувствительностью (45-50%) для окончательного установления диагноза инвагинации. Рентгенография может выполняться как предварительное обследование (при подозрении на прободение или обструкцию) или как скрининговое для оценки пациентов с болью в животе.

Диапазон находок весьма широк - от нормальной картины, до неспецифических изменений, которые могут указывать (косвенно) на инвагинацию.
Неспецифические изменения:
- аномальный характер распределения газа в кишечнике;
- уровни жидкости;
- расширенные петли кишечника;
- пустые участки кишечника в правом нижнем квадранте (или другой области инвагината);
- "знак мишени" (кольцевидные, чередующиеся зоны затемнения и просветления);
- наличие воздуха в брюшной полости, под диафрагмой (может свидетельствовать о перфорации кишечника вследствие кишечной непроходимости).

3.3. Рентгеноконтрастное исследование - наиболее традиционный способ, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью.
Может проводиться как с использованием бария или водорастворимого контраста (ирригоскопия), так и воздуха (пневморентгенография толстого кишечника). Оба метода имеют преимущества и недостатки.
Исследование не рекомендуется при прободении, поскольку смесь бария с фекалиями вызывает особо тяжелые перитониты.

Диагностически значимые симптомы, при контрастировании с барием: прерывание поступления контраста в проксимальные отделы с препятствием в виде полукруга ("знак мениска") или с распределением контраста в зоне инвагината наслаивающимися кольцами (знак "свернутой спирали").
Преимущество метода заключается в его терапевтических возможностях (см. раздел "Лечение").

3.4. Компьютерная томография не показана для диагностики инвагинации, однако может быть использована для визуализации механических причин ее возникновения.

4. Критерии диагностики Брайтонской совместной рабочей группы по инвагинации кишечника (The Brighton Collaboration Intussusception Working Group, 2009).

Основные критерии:

1. Признаки кишечной непроходимости:
- иктерическая (с примесью желчи) рвота;
- вздутие живота;
- ненормальная перистальтика или отсутствующие звуки перистальтики кишечника.

2. Признаки кишечной инвагинации, которые включают в себя по меньшей мере один из следующих признаков:
- пальпируемый инвагинат в животе;
- ректально пальпируемый инвагинат;
- выпадение инвагината из прямой кишки;
- визуализация инвагината с помощью рентгенограммы, УЗИ или КТ.

3. Признаки артериальной или венозной ишемии: проявляется как ректальное кровотечение, в виде стула, напоминающего "малиновое желе", или кровь, выявляемая при ректальном обследовании.

Малые критерии:

1. Младенцы мужского пола в возрасте до 1 года.

2. Боль в животе.

4. Заторможенность.

5. Бледность.

6. ГиповолемияГиповолемия (син. олигемия) - уменьшенное общее количество крови.
и гиповолемический шокГиповолемический шок - состояние, вызванное уменьшением объема циркулирующей крови. Характеризуется несоответствием потребности ткани в кислороде, метаболическим ацидозом (увеличение кислотности)
.

7. Неспецифические аномалии, выявляемые при обзорной рентгенографии.

Стратификация данных

Уровень 1 - установленная инвагинация (89 -100%) - любой из приведенных ниже критериев:
- инвагинация кишечника, обнаруженная во время операции;
- КТ, ирригоскопия или УЗИ выявляет специфические признаки инвагинации;
- инвагинация кишечника, выявленная во время аутопсии.

Уровень 2 - вероятная инвагинация (65-82%):
- два основных критерия (см. основные критерии);
- один из основных критериев плюс 3 малых критерия (см. малые критерии).

Уровень 3 - возможная инвагинация (30-65%): 4 и более малых критериев (см. малые критерии).

Лабораторная диагностика

Не существует специфических лабораторных признаков инвагинации.

1. Общий анализ крови. В зависимости от продолжительности (стадии) болезни и связанных с ними рвоты и потери крови, лабораторные исследования могут отражать обезвоживание, анемию, лейкоцитоз или их комбинации.
2. Биохимия. Биохимические нарушения не являются специфичными для инвагинации.
3. Анализ кала. Слизь и кровь выявляются в момент возникновения ишемии кишечника.

Дифференциальный диагноз

Заболевание	Отличительные признаки	Дифференциальные тесты
Аппендицит	Отсутствие ректального кровотечения Взрослые и старшие дети с аппендицитом описывают боль в животе, как мигрирующую из околопупочной области в правый нижний квадрант живота Боли в животе при инвагинации значительно сильнее, чем боли, обычно описывающиеся при аппендиците Возраст пациента	- УЗИ. Отсутствуют признаки аппендицита (утолщение стенки, увеличение размеров отростка и др.), присутствуют специфические признаки инвагинации ("знак пончика", "знак мишени", "знак псевдопочки") КТ. Выявляет признаки аппендицита
Гастроэнтерит инфекционный	Клиника гастроэнтерита включает в себя рвоту, как правило, без примеси желчи, анорексию, лихорадку, вялость, диарею Ректальное кровотечение нехарактерно для гастроэнтеритов, кроме вызванных Salmonella и Shigella	УЗИ. При гастроэнтерите не будет выявляться гипоэхогенное образование (инвагинат) и специфические признаки в виде колец и т.д. Обзорная рентгенография будет показывать расширенные петли кишечника
Инфекция мочевыводящих путей	ИМП может проявляться лихорадкой, зловонной мочой, вялостью, учащенным мочеиспусканием, болезненным мочеиспусканием, потерей аппетита, рвотой При невыраженности мочевого синдрома, дизурии, локальной болезненности может быть легко спутана с инвагинацией или гастроэнтеритом	- Лабораторный анализ мочи. Выявление пиурии, лейкоцитурии, протеинурии, микрогематурии УЗИ. Отсутствие признаков инвагинации (нормальная картина кишечника), наличие признаков поражения мочевыводящей системы Рентген и КТ. Возможна картина динамической кишечной непроходимости и признаки поражения почек и мочевыводящих путей
Пилоростеноз	Обычно развивается у 3-6-недельного младенца, но может дебютировать в сроки от 2 до 12 недель Эпизоды рвоты после кормления. Примесь желчи в рвотных массах отсутствует Привратник может пальпироваться в виде оливы в верхнем отделе живота	УЗИ брюшной полости показывает удлинение пилорического канала > 17 мм и увеличение толщины мышечного слоя привратника > 4 мм
Выпадение прямой кишки	- Отличия от выпадения инвагината через прямую кишку от выпавшей прямой кишки определяются визуально по строению стенки кишечника (вывернутые анальные крипты характерны для выпадения прямой кишки) Палец, при ректальном обследовании, может быть введен между стенкой ануса и пролабирующей (выпавшей) стенкой инвагината
Дивертикулит Меккеля	Возможны эпизоды кровотечения без боли в животе и наоборот	Дивертикул выявляется УЗИ и КТ
Заворот кишок	- Превалирование в симптоматике рвоты с желчью Потеря массы тела у детей с хроническим заворотом (инвагинация практически не наблюдается у детей с дефицитом массы тела)	- Отсутствуют специфические признаки инвагината на УЗИ и КТ. Непроходимость зачастую определяется при оральном контрастировании на уровне связки Трейца (высокая кишечная непроходимость) При ирригоскопии отсутствуют знаки мениска, сжатой спирали
Аллергический гастроэнтероколит	Четкая связь между приемом определенной пищи и развитием симптомов
Тупая травма живота	- Анамнез травмы, следы травмы на коже Возможно развитие инвагинации в дальнейшем, как осложнения	УЗИ не выявляет специфических признаков инвагината
Грыжи с непроходимостью	Наличие грыжевого выпячивания, определяемого визуально	Визуализация грыжи при применении рентгеноконтрастных методов исследования или КТ
Перекрут яичка	Боль в мошонке, высокое или поперечное положение яичка, аномальный кремастерный рефлекс	- УЗИ картина перекрута яичка, при отсутствии признаков инвагината УЗДГ сосудов яичка

Осложнения

Осложнения заболевания:
- прободение кишечника с развитием перитонита и сепсиса; спонтанное прободениеПрободение - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
- 3%, прободениеПрободение - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
во время дезинвагинации - менее 1% (0-6%);
- обезвоживание и интоксикация, приводящие к гиповолемическому и токсическому шоку - около 10% пациентов;
- выраженное кишечное кровотечение.

Осложнения лечения:
- рецидив (5-15%);
- перфорацияПерфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
кишечника во время консервативной дезинвагинации (менее 1%);
- раневая инфекция после оперативного вмешательства;
- внутренние грыжи и спайки, вызывающие кишечную непроходимость (после оперативного вмешательства).

Лечение за рубежом

Инвагинация кишечника — остро возникающее патологическое состояние, которое развивается в результате внедрения одной части кишечника в просвет другой его части. Этот выделяющийся в отдельную нозологическую форму вариант непроходимости кишечника в большинстве случаев встречается у детей грудного возраста.

МКБ-10	K38.8, K56.1
МКБ-9	543.9, 560.0
OMIM	147710
DiseasesDB	6913
MedlinePlus	000958
eMedicine	emerg/385
MeSH	D007443

Общие сведения

Впервые инвагинацию кишечника описал амстердамский врач Paul Barbette в 1674 году.

Хирургическое устранение инвагинации впервые провел в 1834 г. Wilson.

Успешное хирургическое лечение данной патологии у двухлетнего ребенка провел в 1871 г. Jonathan Hutchinson. В 1876 г. Hirschprung опубликовал работу, в которой описал методику консервативного лечения инвагинации при помощи создания гидростатического давления, а в 1905 г. опубликовал данные о 107 случаях инвагинации кишечника и 35% летальности.

Бескровный метод лечения инвагинации при помощи бариевой клизмы пропагандировал американский врач Ravitch, выпустивший в 1959 г. монографию, освещающую различные аспекты данной проблемы.

В 85-90 % случаев наблюдается инвагинация кишечника у детей в возрасте 4 – 9 месяцев. После первого года жизни редко наблюдающиеся случаи инвагинации вызываются в большинстве случаев органическими причинами (гиперплазия лимфоидной ткани и т.д.).

Частота распространения данного патологического состояния у детей 4 – 24 месяцев составляет 1,5 — 4 случая на 1000 новорожденных. По данным Н.Б.Ситковского и др., это самый распространенный вид приобретенной кишечной непроходимости у детей (70-80% от всех случаев кишечной непроходимости).

У мальчиков инвагинация наблюдается в 2 раза чаще, чем у девочек.

Инвагинация кишечника у взрослых встречается редко. В большинстве случаев она возникает в результате наличия новообразований, гиперплазии лимфоидной ткани, рубцовых сужений, дивертикул Меккеля, глистной инвазии и других органических причин.

Возникновение инвагинации отличается сезонностью – в большинстве случаев она совпадает с пиками возникновения сезонного гастроэнтерита (весна, лето и середина зимы).

После операций на кишечнике инвагинация развивается в 1% случаев.

Отсутствие своевременной медицинской помощи приводит к летальному исходу в 15 % случаев.

Формы

Инвагинацию кишечника в зависимости от причины развития данного состояния подразделяют на:

первичную, при которой явная причина инвагинации не установлена;
вторичную, которая вызывается поражениями кишечной петли полипами или опухолью.

Ориентируясь на локализацию, выделяют инвагинацию:

тонкокишечную, при которой тонкая кишка внедряется в тонкую;
толстокишечную, при которой толстая кишка внедряется в толстую;
тонко-толстокишечную, при которой подвздошная кишка внедряется в толстую;
тонко-слепокишечную (илеоцекальную), при которой тонкая кишка внедряется в слепую.

Встречаются и более редкие формы – внедрение дивертикулы Меккеля в часть толстой кишки, инвагинация аппендикса и др.

Ориентируясь на направление внедрения, выделяют нисходящую (изоперистальтическую) и восходящую (антиперистальтическую) инвагинацию.

По количеству внедрений инвагинация может быть одиночной и множественной (многоступенчатой).

В зависимости от строения стенки инвагината выделяют:

простые инвагинации (трехцилиндровые);
сложные инвагинации (пяти- или семицилиндровые).

Инвагинация кишечника может протекать в острой, подострой и хронической форме.

Причины развития

Инвагинацию кишечника считают смешанной формой кишечной непроходимости, поскольку на развитие данной формы влияют обтурационный (закупоривающий) и странгуляционный (ущемляющий) факторы.

При инвагинации изначально происходит обтурация (закупорка кишечника изнутри), а спустя 6-12 часов у большинства пациентов из-за сдавления брыжейки присоединяется нарушение питания.

Развитие инвагинации происходит:

Вследствие нарушенной перистальтики (волнообразных сокращений кишечной стенки) кишечника. Нескоординированные сокращения возникают при воспалительных заболеваниях кишечника, нарушении режима питания, неправильном введении прикорма у грудничков.
В результате анатомических причин. Особенности соединительной ткани у грудных детей часто проявляются в патологической подвижности слепой или подвздошной кишки, недостаточности илеоцекального клапана.
При наличии органического препятствия. В большинстве случаев это полип на ножке, но возможно наличие опухоли, (локального мешковидного выпячивания стенки подвздошной кишки, которое образуется в результате неполного заращения желточного протока) или инородного тела.

Патогенез

Инвагинация кишечника развивается под влиянием физиологических особенностей илеоцекального отдела и подвздошной кишки:

в сосудах подвздошной кишки наблюдаются наиболее низкие значения кровяного давления;
в гемодинамике подвздошной кишки под влиянием приема пищи происходят фазные изменения — в первые 20 минут наблюдается вазоконстрикция (сужение просвета кровеносных сосудов), а после 40 минут — вазодилатация (расслабление гладкой мускулатуры стенок кровеносных сосудов);
в подвздошной кишке концентрация фактора активации тромбоцитов и рецепторов, вызывающих эндотелиальную дисфункцию сосудов и повышающих проницаемость слизистой оболочки, наиболее высока;
в подвздошной кишке и илеоцекальном отделе высока концентрация играющего важную роль в физиологии кишечника NО и NО-синтетазы (эндотелиальная изоформа).

Инвагинация у грудных детей возникает в большинстве случаев как результат:

нарушений грудного вскармливания;
следующих за этими нарушениями фазных изменений в гемодинамике подвздошной кишки (вазоконстрикция и вазодилатация, которые подобны реперфузионным и ишемическим состояниям, повышение продукции в илеоцекальном отделе и подвздошной кишке эндотелиальной изоформы NО-синтетазы);
возникающего под влиянием NО-синтетазы усиления двигательной функции илеоцекального отдела, появление участков спазма и расширения кишки;
внедрение подвздошной кишки в слепую кишку и в восходящий отдел толстой кишки.

При нарушении координации сокращения гладкой мускулатуры кишки ее участок внедряется в нижележащую по ходу перистальтики часть кишечника, в результате чего формируется «инвагинат» (происходит обтурация кишечника).

В инвагинате выделяют головку и состоящее из внутреннего и внешнего цилиндров тело. Наружная кишка — это влагалище инвагината, а зону перехода наружного цилиндра в средний называют воротником инвагината. Глубина внедрения петель кишечника при инвагинации вариабельна.

Следом за кишечной трубкой по продольной оси внедряется в дистальный отдел кишки и часть брыжейки, вызывая нарушение кровообращения в кишке.

Инвагинат в результате дальнейшего продвижения усугубляет циркуляторные нарушения в кишке, вызывая венозный застой и последующий отек кишечной стенки. Отек сопровождается отложением фибрина, что приводит к адгезии (слипанию) брюшинных поверхностей цилиндров инвагината.

Развивающиеся в дальнейшем циркуляторные нарушения вызывают некроз кишечной стенки и развитие перитонита.

Инвагинация тонкого кишечника приводит к некрозу кишки спустя 12-24 часов, подвздошно-ободочный вариант инвагинации – спустя 6-12 часов, а слепо-ободочный и толстокишечный – через 36-48 часов.

Симптомы

Инвагинация кишечника развивается внезапно. Клиническая картина заболевания зависит от возраста ребенка и анатомического типа инвагинации.

Классический вариант (илеоцекальный тип инвагинации) включает такие симптомы, как:

Беспокойство, которое носит приступообразный характер. Связано с болевыми импульсами, вызванными ущемленной брыжейкой (наблюдается у 85 % детей). Дети сучат ногами, кричат, отказываются от груди. Лицо бледнеет, может появляться холодный пот. Приступ длится около 7 минут, а интервал между приступами составляет от 5 до 20 минут. Острота болевых ощущений постепенно снижается, но общее состояние ухудшается.
Рвота, которая на начальном этапе вызвана висцеро-висцеральным рефлексом, но по мере развития инвагинации становится проявлением кишечной непроходимости.
Стул с примесью крови (может быть желеобразным). Патологические примеси могут появиться не сразу, а спустя 3-6 часов после начала заболевания.
Объемное образование в брюшной полости, которое прощупывается при пальпации.
Симптом Dance (западение брюшной стенки в правой подвздошной области).

В 15 – 20% случаев приступообразное беспокойство отсутствует — ребенок становится вялым, адинамичным, наблюдается бледность кожи и слизистых.

При тонкокишечной инвагинации также присутствует приступообразное беспокойство, но сам приступ короче, а «светлый» промежуток, при котором ребенок чувствует себя нормально, не наблюдается. Состояние прогрессивно ухудшается, наблюдается неоднократная рвота. Кровянистые примеси в стуле появляются спустя 12 – 24 часа после начала заболевания. Пальпация не всегда позволяет обнаружить расположенный в параумбиликальной (околопупочной) области небольшой подвижный инвагинат.

При толстокишечной инвагинации симптомы менее выражены – беспокойство носит непродолжительный характер, общее состояние нарушается в меньшей степени. Пальпация позволяет выявить инвагинат в левом подвздошье или в левом подреберье.

Изоперистальтическое продвижение инвагината в отдельных случаях вызывает эвагинацию — выпадение головки инвагинированной кишки через заднепроходное отверстие.

Диагностика

Диагноз ставится на основании данных:

Анамнеза.
Общего осмотра, включающего пальпацию.
УЗИ органов брюшной полости, позволяющего выявить не только инвагинацию, но и возможное наличие перфорации.
Обзорной рентгенографии, позволяющей обнаружить расширенные петли тонкого кишечника и др. признаки непроходимости кишечника.
Ирригоскопии (рентгенологического исследования толстой кишки с ретроградным введением в нее воздуха или рентгеноконтрастного препарата). Раньше в качестве вводимого вещества часто применяли барий, оказывающий при инвагинации лечебный эффект (давление бария способно расправить инвагинат). Поскольку при наличии перфорации барий может попасть в брюшную полость, в настоящее время при помощи аппарата Ричардсона вводится воздух, который расправляет кишечные петели, и лишь потом вводится рентгеноконтрастное вещество.
Колоноскопии, помогающей определить состояние головки инвагината (возможен ее некроз).

Лечение

Лечение инвагинации кишечника может быть:

Консервативным. Проводится при помощи нагнетания в толстый кишечник воздуха, который расправляет петли кишки. Успех процедуры зависит от сроков и формы инвагинации – данный метод эффективно устраняет тонко-толстокишечные инвагинации, длящиеся не более 18 часов, но малоэффективен при тонко-тонкокишечной форме или длительно длящемся заболевании.
Хирургическим (лапаротомия). При проведении операции вскрывается передняя брюшная стенка и инвагинат расправляется вручную. Омертвевшие участки кишки иссекаются.

Кормление грудью после операции возможно спустя 6 часов. Дети старшего возраста первый день пьют только теплый чай, а на 2-ой день назначается жидкая диета.

Профилактика

Профилактика инвагинации включает:

правильное и своевременное введение прикорма;
своевременное выявление и устранение органических препятствий в кишечнике.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Версия для печати

Инвагинация кишечника – внедрение одного участка кишки (петли, как правило) в другой. В результате этого нарушается процесс пассажа пищи, т.е. развивается кишечная непроходимость (т.н. «заворот кишок»). Практически сразу начинается воспалительный процесс, несколько позже возникает нагноение. Без соответствующего лечения процесс заканчивается летально.

Наиболее часто процесс происходит на уровне слепой кишки, а также в области илеоцекального угла. Последнее случается в 90% случаев, и название конкретизируется до илеоцекальной инвагинации.

Причины инвагинации кишечника

Чаще всего наблюдается у детей, из-за слабости формирующейся стенки кишок и частыми воспалительными процессами пищеварительной системы. Инвагинация кишечника у детей держит второе место после в списке хирургических патологий детского возраста.

Обобщённая статистика такова: 2-3 случая на 1000 детей, и 2/3 этих эпизодов приходятся на детей возрастом от 4 до 10 месяцев. Мальчики болеют несколько чаще, из-за более высокой активности (и склонности к поеданию странных вещей).

Выделяют следующие причины данного состояния:

изменение режима питания, неадекватное введение прикорма. В эту категорию также входит всё, что может провоцировать избыточную перистальтику (сократимость) кишечника. «Пляшущий кишечник» приводит к тому, что петля одной кишки просто «влетает» в другую. У взрослых данное состояние не приводит к инвагинации, т.к. стенка кишки значительно плотнее и толще. Однако в сочетании с другими факторами, избыточная перистальтика способна навредить даже взрослым;
доброкачественные новообразования кишечника. Это, как правило, «взрослая» причина инвагинаций – объёмная опухоль постепенно изменяет структуру тканей под собой, может являться источником хронического воспаления. Стенка кишки постепенно ослабляется, и при некоторых условиях поддаётся давлению извне;
аденовирусное поражение слизистой, осложнившееся лимфаденопатией. Слизистая в данном случае ослабляется воспалительным процессом, а при заинтересованности региональных лимфоузлов вероятность инвагинации кишечника становится ещё больше;
системные заболевания соединительной ткани у новорожденных: системная красная , смешанное заболевание соединительной ткани и другие похожие процессы подразумевают изначальные дефекты стенки кишечника. Это связано с нарушением синтеза определённых белков, мукополисахаридов и прочих компонентов, необходимых для нормальной жизни;
врожденная патология илеоцекального клапана;
травмы живота. Подразумеваются как проникающие ранения живота, так и тупые травмы. В первом случае – стенка кишки повреждается непосредственно. После того, как хирург наложит швы, в месте прободения кишки формируется соединительная ткань. Как правило, именно в таких участках кишечника и происходит инвагинация. При тупой травме могут возникать микротравмы, трещины слизистой. Если присоединяется воспалительный процесс – стенка кишки ослабляется, что может привести к инвагинации;
избыточная, патологическая подвижность подвздошной и слепой кишок. Это генетический дефект, является дополнительным фактором риска инвагинации кишечника.

Симптомы заболевания у детей

Высокая температура - симптом инвагинации кишечника

Клиника заболевания изменяется в зависимости от возраста ребёнка, продолжительности воспалительного процесса и сопутствующих заболеваний.

У грудных младенцев инвагинация кишечника начинается остро. Внезапно ребёнок начинает кричать, биться, дёргать ногами. Возможны эпизоды обмороков. Кожа бледнеет, может выступать холодный пот, часто наблюдается рвота. Успокоить ребёнка в этом состоянии невозможно – налицо клиника «острого живота».

Боль накатывает приступами, это связано с сократимостью кишечника. Приступ кишечной колики продолжается в среднем 15 секунд, затем боль полностью исчезает. Ребёнок начинает играть, может уснуть. Периодичность болей – от 5 до 20 минут. Постепенно периоды ремиссии удлиняются, но о чём хорошем это не говорит.

При появлении симптомов инвагинации кишечника у ребёнка не расслабляйтесь, если симптоматика колик смягчается – ущемившийся кишечник просто теряет нормальную сократимость. Это говорит о переходе процесса в более тяжёлую фазу.

Первые 6 часов опорожнение кишечника происходит нормально. После этого – кишечник начинает кровить, выделяется слизь с кровью. Кала больше не будет.

Через 12 часов появляются признаки массивного воспалительного процесса:

появляется постоянная боль – ущемлённая кишка воспаляется;
беспокойство у ребёнка сменяется вялостью и апатией (интоксикация);
в половине случаев инвагинации у детей – можно прощупать «узел» в животе, это и есть, собственно, инвагинат, т.е. участок воспалившейся кишки;
наблюдаются кровотечения из прямой кишки;
может появиться вздутие живота;
нередко бывает рвота;
если инвагинация сопровождает разрывами и выпотом содержимого в брюшину – начинается клиника перитонита. Данный исход неизбежен, если не обратиться за помощью к хирургам.

Осложнения инвагинации, как правило, развиваются уже через 24-36 часов от начала заболевания.

У мальчиков иногда в возрасте после 3 лет бывает толстокишечная инвагинация. Вызывается кишечной инфекцией, и протекает значительно мягче тонкокишечной формы. Боли гораздо слабее, но более выражено кишечное кровотечение. Инфильтрат можно нащупать в левой стороне живота.

Диагностика

Осмотр ребёнка - один из способов диагностики проблемы

Врач производит опрос и осмотр. В принципе, для хирургов достаточно симптомов острого живота, чтобы подтвердить необходимость вмешательства, так что достаточно просто показать малыша врачу. Если ситуация позволяет, экстренно выполняются некоторые из нижеперечисленных обследований:

обзорная рентгенограмма органов брюшной полости. Это простое исследование позволяет обнаружить признаки кишечной непроходимости;
УЗИ даёт информацию о инфильтрате, т.е. утолщении кишечника в околопупочной области – т.н. симптом мишени и симптом псевдопочки;
ирригографию используют при подозрении на толстокишечную непроходимость;
компьютерная томограмма назначается при сомнениях или неточностях в обследовании ребёнка;
анализ крови позволяет определить наличие кишечного кровотечения и масштаб воспаления (лейкоцитарная формула, ).

Если кровь поступает в кишку выше заворота, то выраженного кровотечения из прямой кишки может и не быть. Ребёнок в этом случае рискует потерять много крови. Если обнаруживается выраженная – хирургическое вмешательство должно производиться немедленно.

Лечение инвагинации кишечника

Если инвагинация произошла менее 6 часов от первой кишечной колики, то инвагинация лечится относительно безболезненно, без операции и исход ситуации будет положительным.

Используют метод пневмоирригоскопии – в кишечник закачивается воздух специальным устройством, кишка расправляется и выталкивает инвагинат. Это возможно только на ранних стадиях процесса, когда ещё нет спаек и ущемления внедрившегося участка.

В остальных случаях – производится операция. Если часть кишки уже омертвела – её удаляют. При признаках перитонита проводится полный цикл лечения этого осложнения. В любом случае – после операции будут назначены достаточно жёсткие антибиотики (левофлоксацин, тиенам, меронем и т.п.), поскольку необходимо подстраховаться от развития сепсиса.

Если вы обнаружите, что врач назначает ребёнку , не показанный детям – в этом случае не стоит требовать его отмены. Соотношение польза/осложнения в данном случае заставляет врача использовать всё, что есть в арсенале, включая «взрослые препараты».

Народные методы лечения в данном случае малоэффективны, и являются причиной возникновения осложнений и гибели многих детей. Инвагинат сам не выправляется, а промедление – приводит к осложнениям.

Профилактика у детей

Правилами прикорма пренебрегать ни в коем случае нельзя!

Профилактические меры должны принимать родители ребёнка, плюс участковый педиатр или семейный врач. Необходимо строго следить за графиком прикорма, и не производить ненужных экспериментов. Кроме этого, прикормы не стоит вводить в период эпидемии ОРВИ или в течении 10 дней после прививок.

Прикормы также следует придержать при частых эпизодах кишечных расстройств. Вообще, если ребёнок нерегулярно питается, часто болеет или имеет патологически подвижный кишечник – рисковать с прикормами не стоит. Особенно опасны в плане риска инвагинаций соки.

Нужно понимать, что перекормленный ребёнок также рискует – повышенное внутрибюшное давление влияет на стенки кишечника, делая их более податливыми. У голодного ребёнка – повышается подвижность кишечника из-за волн сократимости.

Таким образом: здоровый, сытый, но не перекормленный ребёнок со своевременными (не ранними) прикормами – гораздо меньше рискует пострадать от инвагинации кишечника. Взрослым же нужно внимательно следить за состоянием слизистой кишечника, и своевременно лечиться от хронических воспалительных заболеваний, полипов и доброкачественных (а тем более – злокачественных) опухолей.