Эпидемический процесс – это возникновение и распространение среди населения специфических инфекционных состояний, от бессимптомных носителей до манифестных заболеваний, вызванных циркуляцией возбудителя в коллективе.
Манифестная форма заболевания – клиническая форма заболевания с полным набором характерных для него симптомов.
Бессимтомная форма – скрытая инапарантная.
По длительности взаимодействия микроорганизмов и организмов инфекции делят на 2типа:
1. Непродолжительное пребывание микробов в организме до 6 месяцев.
Так проявляется острая продуктивная и скрытая инфекция.
2. Длительное сохранение микробов в организме без выделения в окружающую среду.
Персистенция – форма носительства латентной инфекции, хронической инфекции с периодами рецидивов и ремиссий.
Суперинфекция – повторное заражение с усилением клиники.
Реинфекция – заражениепри выздоровлении.
Условия и механизмы формирования эпидемического процесса, методы его изучения, а также совокупность противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение и снижение инфекционных болезней, является предметом изучения специальной науки – эпидемиологии.
Эпидемический процесс обусловливает непрерывное взаимодействие трёх элементов:
1. источник инфекции;
2. восприимчивый коллектив;
3. механизм передачи.
Выключение любого из звеньев приводит к прерыванию эпидемического процесса.
1. Источник инфекции – живой или абиотический объект, являющийся местом естественной жизнедеятельности патогенных микробов, благодаря которому происходит заражение людей и животных.
Источником инфекции может быть организм человека и животного, абиотические объекты окружающей среды (вода, пища).
2. Механизм передачи – способ перемещения возбудителей инфекции и инвазивных заболеваний из заражённого организма в восприимчивый.
Включает 3 фазы:
а) выведение возбудителя из организма хозяина в окружающую среду;
б) пребывание возбудителя в объектах окружающей среды (биотических и абиотических);
в) внедрение возбудителя в восприимчивый организм.
Механизмы передачи различают : фекально-оральный, аэрогенный, трансмиссивный, контактный
Факторы передачи – элементы внешней среды, обеспечивающие перенос микробов из одного организма в другой.
Пути передачи – элемент внешней среды, обеспечивающий попадание возбудителя из одного организма в другой, в определённых внешних условиях.
Для фекально-орального механизма существуют пути: алиментарный (пищевой), водный и контактно-бытовой. Для аэрогенного механизма существуют пути: воздушно- капельный и воздушно-пылевой.
4. Восприимчивый коллектив, если иммунная прослойка в популяции составляет 95% и выше, то в данном коллективе достигается состояние эпидемического благополучия.
Поэтому задачей по предупреждению эпидемий является создание в коллективах иммунной прослойки путём вакцинации.
Русский учёный – эпидемиолог Л.В. Громашевский сформулировал закон соответствия механизма передачи с локализацией возбудителя в организме.
По этому закону все инфекционные заболевания по механизмам и путям передачи можно представить следующим образом:
1. кишечные инфекции
2. инфекции дыхательных путей
4. инфекции кожных покровов.
Для каждой из групп присущи пути передачи: кишечной-алиментарный путь, респираторной - воздушно-капельный путь, инфекции наружных покровов - раневой путь.
Противоэпидемические мероприятия:
1. Изоляция источника инфекции –
а) выявление больных, их изоляция и лечение;
б) выявление носителей, санация и постановка на учёт;
в) уничтожение больных животных;
г) карантинные мероприятия.
2. Разрыв механизмов и путей передачи, включающий в себя комплекс санитарно-гигиенических мероприятий:
а) благоустройство населённых мест (создание центрального освещения, отопления, канализации)
б) разукрупнение организованных коллективов;
в) санитарный эпидемиологический надзор над объектами пищевой промышленности и общественного питания;
г) соблюдение правил асептики, антисептики, санитарно-эпидемического режима в больничных учреждениях;
Мероприятия, направленные на второе звено эпидемического процесса наиболее эффективны при ВБИ.
3. Мероприятия, направленные на третье звено эпидемического процесса включают в себя повышение невосприимчивости населения. Интенсивность эпидемического процесса выражается в показателях заболеваемости и смертности (10 на 100 тысяч населения).
Различают 3 степени интенсивности эпидемического процесса:
I - Спорадическая заболеваемость – уровень заболеваемости данной нозологической формы на данной территории в определённый исторический отрезок времени;
II - Эпидемия – уровень заболеваемости данной нозологической формы на определённой территории в конкретный отрезок времени, резко превышающий уровень спорадической заболеваемости;
III - Пандемия – уровень, резко превышающий эпидемический. Пандемия очень быстро распространяется, захватывает страну, континент, весь мир. Эпидемия менее масштабная, чем пандемия, охватывает город, регион, страну.
Эндемия – характеризует не интенсивность эпидемического процесса, а частоту заболеваемости данной нозологической формы на конкретной географической территории.
Различают эндемию природно - очаговую , связанную с природными условиями, распространения и резервуарами инфекции.
Социально – экономическая эндемия связана с социальными факторами и уровнем экономики.
По распространению инфекционные заболевания различают:
1. Кризисные - заболеваемость более 100 случаев на 100 тысяч населения;
2. Массовые - 100 случаев на 100 тысяч населения;
3. Распространённые управляемые - от 20 случаев на 100 тысяч населения;
4. Неуправляемые - менее 20 случаев на 100 тысяч населения;
5. Спорадические – первичные случаи 100 тысяч населения.
Совокупность естественных хозяев, обеспечивающих существование, развитие и сохранение популяции возбудителя как биологического вида, называется резервуаром инфекции .
При антропонозах источником возбудителя являются:
а) больные острой и хронической формами инфекции;
б) реконвалесценты;
в) лица с бессимптомной инфекцией – транзиторные или «здоровые» носители возбудителя, сравнительно быстро освобождающиеся от него, а также носители, длительно выделяющие возбудитель, например, при гемоконтактных вирусных антропонозах;
г) лица с латентной или дремлющей инфекцией, которые начинают выделять возбудитель (становятся источником инфекции) при рецидивах давно перенесенных заболеваний (сыпной тиф, туберкулез, опоясывающий лишай, герпетические инфекции, уреоплазмоз, хламидиоз и др.).
Вышеназванные категории источников инфекции могут различаться по вирулентности выделяемых ими возбудителей. Так, известно, что острые больные со средне-тяжелым и тяжелым течением заболевания выделяют в большом количестве преимущественно высоковирулентный возбудитель, а лица с легким течением заболевания или переносящие бессимптомную инфекцию – выделяют в меньшем количестве и маловирулентный возбудитель, который в последующем только в организме восприимчивого хозяина может селективно трансформироваться в высоковирулентный.
Источники инфекции при разных инфекционных болезнях характеризуются различными сроками заразительности. При большой группе инфекций больные выделяют возбудитель с начала заболевания до полного выздоровления, при ряде других инфекций – только в остром периоде (корь). Есть инфекции, при которых выделение возбудителя начинается уже со второй половины или в конце инкубационного периода, продолжается в течение всего периода заболевания и затем долгое время после выздоровления (дифтерия, гемоконтактные инфекции). Однако есть и такие инфекции, при которых сроки заразительности больных смещены вправо: они начинают выделять возбудитель с 3-5-го дня заболевания (натуральная оспа), с 6-7-го дня (брюшной тиф) или через 1-2 месяца и позже (туберкулез).
При некоторых инфекциях у лиц с иммунодефицитным состоянием после выздоровления может сформироваться острое (продолжительностью до 3-х месяцев) или хроническое (продолжительностью более 3-х месяцев) реконвалесцентное носительство возбудителя. У них возможны рецидивы заболевания.
Поэтому переболевшие острыми диарейными кишечными инфекциями, брюшным тифом, холерой, туберкулезом, сифилисом, вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией, урологическими инфекциями и малярией подлежат взятию на учет и диспансерному наблюдению.
Даже заболев, такой человек, как правило, остается неопасным для других людей (бруцеллез, сибирская язва, лептоспироз, бешенство, туляремия, клещевой энцефалит, иксодовый клещевой боррелиоз и др.) или слабо заразительным (сальмонеллез). Однако возбудители некоторых зоонозов могут временно циркулировать среди людей, в результате чего заболеваемость может принять эпидемических характер (легочная форма чумы, арбовирусные инфекции – желтая лихорадка, японский энцефалит, москитная лихорадка и др.). Возбудители этих инфекций среди людей распространяются с помощью своих естественных переносчиков, или – при легочной форме чумы – воздушно-капельным путем. Однако циркуляция возбудителей зоонозов в человеческой популяции (без постоянного поступления из популяций естественных хозяев) всегда носит временный характер, поскольку человек не является естественной средой обитания возбудителей зоонозов и при пассаже через организм людей эти возбудители, как правило, постепенно теряют свою вирулентность.
При зоонозах резервуаром и источником инфекции выступают:
1) домашние (сельскохозяйственные) животные и птицы;
2) синантропные грызуны и птицы, обитающие в населенных пунктах, городах (вблизи человека);
3) дикие животные и птицы.
В рамках данного раздела учения об эпидемическом процессе выделяют три теории: 1) саморегуляции эпидемического процесса; 2) механизма передачи возбудителей инфекционных болезней; 3) природной очаговости инфекционных болезней.
Теория саморегуляции эпидемического процесса была разработана академиком В.Д. Беляковым и зарегистрирована в СССР как открытие в 1976 г. Эта теория является новой теоретической концепцией эпидемиологии о внутренних механизмах развития эпидемического процесса и позволяет рационально объяснить временные и территориальные закономерности в распространении инфекционных болезней среди населения.
Теория механизма передачи была разработана Л.В. Громашевским в 40-е гг. ХХ в. и описывает закономерности перемещения возбудителей инфекционных заболеваний от человека к человеку.
Теория природной очаговости инфекционных болезней, сформулированная академиком Е.Н. Павловским в 1939 г., позволяет получить представление о закономерностях и особенностях распространения среди людей зоонозных инфекций.
Теория саморегуляции эпидемического процесса. Основными положениями теории саморегуляции эпидемического процесса являются:
- 1) неоднородность (гетерогенность) взаимодействующих популяций возбудителя и человека, составляющая основу развития эпидемического процесса;
- 2) динамическое (фазовое) изменение гетерогенности (неоднородности) биологических свойств взаимодействующих популяций возбудителя и человека;
- 3) стабилизирующая (управляющая) роль обратных отрицательных связей в процессах саморегуляции;
- 4) регулирующая роль социальных и природных условий в фазовых преобразованиях эпидемического процесса.
Среди признаков неоднородности, характеризующих популяцию возбудителя , для развития эпидемического процесса значение имеет прежде всего неоднородность по вирулентности (т. е. по степени болезнетворности возбудителя). Неоднородность по вирулентным свойствам является универсальной характеристикой всех патогенных возбудителей. В различные периоды распространения инфекционных болезней среди людей циркулируют возбудители, различающиеся по степени и характеру неоднородности по вирулентным свойствам.
Следующим по значимости признаком популяции возбудителя является неоднородность по контагиозности. Контагиозность как способность возбудителя к распространению среди людей и приживаемости в организме отдельных хозяев также является вариабельным признаком, меняющимся в ходе развития эпидемического процесса.
Неоднородность по иммуногенности характеризует способность возбудителя вызывать в организме хозяина те или иные формы иммунитета (антимикробный, антитоксический, антивирусный, гуморальный, клеточный, местный, общий). Как и контагиозность, признак иммуногенности является варьирующим.
Для развития эпидемического процесса отдельных инфекций значение имеет неоднородность популяции возбудителя по антигенным свойствам (грипп), по его чувствительности к антибиотикам (внутрибольничные инфекции), к бактериофагам (дизентерия) и т.д.
Следует еще раз подчеркнуть, что параметром популяции возбудителя, имеющим определяющее значение в развитии эпидемического процесса, является неоднородность по вирулентности. Неоднородность по другим признакам чаще бывает сопряжена с вирулентностью, хотя в отдельных случаях развитие эпидемического процесса связано именно с возбудителями, неоднородными по признакам, независимым от вирулентности.
Для развития эпидемического процесса значение имеет неоднородность популяции человека (хозяина) по восприимчивости к возбудителям инфекционных болезней. Восприимчивость - это видовой признак, под которым понимают способность организма человека реагировать на патогенные свойства возбудителя. В различные периоды распространения инфекционных болезней популяцию человека составляют лица, различающиеся по степени и характеру восприимчивости к возбудителям, вызывающим эти болезни.
Второе положение теории саморегуляции гласит о том, что в ходе эпидемического процесса происходит динамическое (фазовое) изменение гетерогенности (неоднородности) вирулентности в популяции возбудителя и восприимчивости в популяции человека . Фазовая перестройка взаимодействующих популяций предполагает последовательную смену четырех фаз: 1) резервации; 2) эпидемического преобразования; 3) эпидемического распространения; 4) резервационного преобразования.
Численность популяции возбудителя в фазе эпидемического распространения максимальная. Эта фаза обусловливает развитие эпидемии, во время которой заболевают как неиммунные лица, так и лица с частичным иммунитетом, который не защищает их от высоковирулентных (эпидемических) вариантов возбудителя. Продолжительность фазы эпидемического распространения (продолжительность эпидемии) всегда ограничена во времени. Данная фаза завершается, несмотря на наличие в популяции человека восприимчивых лиц. Фаза эпидемического распространения не может длиться неопределенно долгое время прежде всего в "интересах" возбудителя - в противном случае он истребит всех восприимчивых лиц и лишит себя среды обитания, а также энергетических ресурсов. Поэтому уже в фазе эпидемического распространения закладывается следующая фаза.
Фаза резервационного преобразования начинается с пассирования вирулентных вариантов возбудителя через организм иммунных лиц (переболевших и выработавших иммунитет во время данной эпидемии). В результате в циркуляции остаются лишь те варианты, которые снизили вирулентность и приспособились к новой (иммунной) среде обитания. В данной фазе значительная часть популяции возбудителя погибает, а заболеваемость людей идет на спад.
Четвертое положение теории саморегуляции раскрывает регулирующую роль социальных и природных условий в фазовых преобразованиях эпидемического процесса . Социальные и природные условия, определяющие фазность развития эпидемического процесса, можно подразделить на три группы: а) факторы, обусловливающие создание различных форм "перемешивания" людей - формирование коллективов, естественные и искусственные миграции; б) факторы, обусловливающие активизацию механизма передачи возбудителя; в) факторы, снижающие иммунитет и резистентность. Любые из перечисленных условий приводят, в конечном счете, к возрастанию прослойки высоковосприимчивых лиц в цепи циркуляции возбудителя, что служит сигналом к перестройке внутренней организации его популяции. С другой стороны, иммунизация коллектива и проведение мероприятий, снижающих активность механизма передачи возбудителя, уменьшают прослойку восприимчивых лиц и являются условием формирования резервационного варианта возбудителя.
Теория саморегуляции эпидемического процесса позволяет рационально объяснить временные и территориальные закономерности в распространении инфекционных болезней среди населения. Практическая значимость данной теории в том, что она ориентирует на необходимость проведения профилактических мероприятий в фазе резервации. При этом рациональными будут те мероприятия, которые предупреждают переход возбудителя из фазы резервации в фазу эпидемического преобразования и эпидемического распространения.
Теория механизма передачи возбудителей инфекционных болезней .
Механизм передачи - это эволюционно сложившийся процесс перемещения возбудителя в пределах одной популяции из организма одного хозяина в восприимчивый организм другого хозяина, который обеспечивает сохранение возбудителя как биологического вида в природе.
Механизм передачи можно разделить на три взаимообусловленные (взаимосвязанные) фазы (рис. 3).
Первая фаза - выведение возбудителя из источника инфекции - обусловливается локализацией возбудителя в макроорганизме и реализуется при определенной группе инфекционных болезней одним и тем же путем. Например, при локализации возбудителя в кишечнике возможен лишь один способ выведения его во внешнюю среду - путем дефекации, а при локализации в дыхательных путях - также только один способ выведения-с потоками выдыхаемого воздуха, т.е. при выдохе.
Инфицированный организм человека или животного, в котором патогенные возбудители могут жить, размножаться, накапливаться и выделяться во внешнюю среду, называется источником инфекции. То есть это естественная среда обитания возбудителя.
Среди людей источниками инфекции могут быть больные и носители. Важнейшими характеристиками больных как источников инфекции являются период заразительности и тяжесть клинических проявлений заболевания.
Учитывая цикличность течения инфекционных болезней, следует отметить, что в инкубационном периоде при большинстве инфекционных болезней возбудители во внешнюю среду не выделяются и, следовательно, заразительность таких лиц исключается. Однако, если в инкубационном периоде выделение возбудителей имеет место, то это резко повышает эпидемическую значимость таких лиц как источников инфекции и существенно затрудняет профилактическую работу. Это связано с отсутствием клинических проявлений в инкубационном периоде и возможности выявить подобные источники инфекции. Указанное положение характерно для вирусного гепатита А и является одной из основных причин широкого распространения данной инфекции. В период разгара заболевания количество возбудителей в организме больного достигает максимума. Вирулентность возбудителей, выделяющихся на фоне клинических проявлений, существенно выше, чем в другие периоды течения заболевания. Наряду с этим для инфекционных заболеваний характерны такие симптомы, которые способствуют освобождению организма от возбудителей (кашель, насморк - при аэрозольных инфекциях; диарея - при кишечных инфекциях и т.д.). В итоге период разгара характеризуется максимальным выделением возбудителя из организма больного и этим определяется наибольшая эпидемическая опасность инфекционных больных в разгар клинических проявлений.
В периоде реконвалесценции в большинстве случаев клиническое выздоровление по времени совпадает с освобождением организма больного от возбудителей. Иногда же у некоторых лиц на фоне клинического выздоровления продолжается выделение возбудителя и, естественно, они могут явиться источником инфекции для окружающих.
Таким образом, наибольшую эпидемическую опасность больные представляют в периоде разгара болезни. Затем следует период реконвалесценции. При некоторых же инфекционных болезнях источниками инфекции могут быть и лица, находящиеся в инкубационном периоде.
Эпидемическая значимость тяжести клинических проявлений заключается в следующем. Больной тяжелой формой инфекционного заболевания при прочих равных условиях является мощным источником инфекции, поскольку выделяет большое количество высоковирулентных возбудителей. Однако тяжелое течение болезни резко ограничивает активность подобных источников инфекции и в конечном итоге наибольшую эпидемическую опасность представляют больные с легкими клиническими формами. Основными причинами высокой эпидемической значимости больных легкими формами являются: а) в структуре заболеваемости, как правило, легкие формы встречаются чаще, чем тяжелые; б) больные легкими формами позже обращаются или совсем не обращаются за медицинской помощью; в) диагноз таким больным из-за неопределенности клинической картины устанавливается позже; г) изоляция больных легкими формами менее строгая и часто осуществляется в домашних условиях. Эпидемическая опасность больных легкими формами инфекционных заболеваний еще более возрастает, если при этом имеет место выделение возбудителей из источника инфекции в инкубационном периоде.
Носительство возбудителей инфекционных болезней - это выделение возбудителя из организма человека при отсутствии клинических проявлений заболевания. По продолжительности различают транзиторное, острое и хроническое носительство.
Транзиторное носительство предполагает кратковременное (чаще всего - однократное) выделение возбудителя при отсутствии клинических проявлений заболевания.
Острое носительство - выделение возбудителя в пределах от нескольких дней до двух-трех месяцев. Острое носительство преимущественно является следствием недавно перенесенного заболевания.
Хроническое носительство - выделение возбудителя в течение многих месяцев и даже лет. Этот вид носительства также чаще всего формируется в результате перенесенного заболевания у лиц с дефектами иммунной системы.
Степень эпидемической значимости указанных форм носительства при прочих равных условиях прямо пропорциональна его продолжительности. Однако при отдельных инфекциях в конкретных условиях роль острых носителей как источников инфекции может быть более существенной, чем лиц, находящихся в состоянии хронического носительства.
При анализе механизма развития эпидемического процесса при зоонозах используют понятия "основные" и "дополнительные" источники инфекции. Основной источник - это специфический хозяин возбудителя, обеспечивающий его сохранение как биологического вида (естественная среда обитания). Дополнительный источник - неспецифический хозяин возбудителя, способный передавать его людям. Человек при отдельных зоонозах (чума) может становиться дополнительным, в эпидемическом отношении наиболее опасным источником инфекции.
Резервуар инфекции - совокупность популяций возбудителя во взаимодействии с естественной средой обитания.
Вторая фаза механизма передачи - пребывание возбудителя во внешней среде - зависит от способа выведения возбудителя, предопределяющего среду, в которую он попадает после выведения из макроорганизма. Так, возбудитель, покинувший организм источника инфекции во время разговора, кашля или чихания, неизбежно прежде всего попадает в воздух. Возбудитель, выделившийся с испражнениями, попадает на различные объекты, которые и принимают участие в его дальнейшем пространственном перемещении. Таким образом, фаза пребывания возбудителя во внешней среде неразрывно связана с фазой выведения его из источника инфекции.
Для реализации фазы пребывания возбудителя во внешней среде необходимы факторы передачи, т.е. элементы внешней среды, обеспечивающие перемещение возбудителя из источника инфекции в восприимчивый организм. Все элементы внешней среды, выступающие в качестве факторов передачи возбудителей инфекционных болезней, подразделяются на 6 групп: 1) воздух; 2) вода; 3) пища; 4) почва; 5) предметы быта и производственной обстановки; 6) живые переносчики.
Элементы внешней среды, на которые возбудитель попадает, выделяясь из организма, называют первичными факторами передачи, а которые доставляют его в восприимчивый организм, - конечными факторами передачи. Иногда и первичным, и конечным фактором передачи является один и тот же элемент внешней среды (например, воздух). В ряде случаев перенос возбудителя с первичного фактора на конечный осуществляется с помощью промежуточных факторов передачи.
Отдельные виды возбудителей эволюционно приспособлены не только к конкретной локализации в организме хозяина, но и к конкретным факторам передачи. Это специфические факторы. Остальные факторы являются дополнительными, но они в тех или иных конкретных условиях могут приобретать важное эпидемиологическое значение.
Совокупность факторов передачи, участвующих в перемещении конкретного возбудителя от конкретного источника инфекции к конкретному восприимчивому организму, определяют как путь передачи возбудителя инфекции.
Различные пути передачи называются по конечному фактору передачи: воздушно-капельный, водный, пищевой, контактно-бытовой и другие пути передачи.
Третья фаза - внедрение возбудителя в восприимчивый организм - обусловливается предыдущей фазой (пребывание возбудителя во внешней среде). А характер и природа факторов, вносящих возбудителя в восприимчивый организм, определяют первичную локализацию возбудителя в организме человека. Внедрение возбудителя в восприимчивый организм осуществляется при физиологических (дыхание, прием пищи) и патологических (нарушения целостности кожных покровов и слизистых) процессах.
Аэрозольный механизм передачи - специфический для возбудителей инфекционных болезней, первично локализующихся в дыхательных путях (рис. 4.). При этом возбудители выделяются из источника инфекции в составе капелек (капельная фаза аэрозоля), которые концентрируются вокруг источника на расстоянии 1-2 м, и опасность заражения снижается пропорционально квадрату расстояния от источника инфекции. Крупные капли быстро оседают. Капельки, оставшиеся в воздухе, подсыхают в ближайшие 20 минут после выделения. Лишь при соответствующем сочетании температуры и влажности они могут сохраняться до двух часов и более. При подсыхании капельная фаза аэрозоля переходит в капельно-ядрышковую. Это сопровождается массовой гибелью микроорганизмов. Возбудители слабоустойчивые во внешней среде погибают полностью, более резистентные - лишь частично. "Ядрышки" с частицами размером менее 100 мкм могут часами находиться во взвешенном состоянии, перемещаться с конвекционными токами внутри помещения и проникать за его пределы через коридоры и вентиляционные ходы.
Следовательно, заражение возбудителями, находящимися в составе капельно-ядрышковой фазы аэрозоля, возможно как в помещении, где находится источник инфекции, так и за его пределами.
Крупные капельки, осевшие на предметы обихода, подсыхают, соединяются с пылью и в результате формируется вторичная пылевая фаза аэрозоля, содержащего возбудителей. Наиболее важным фактором образования пылевой фазы бактериального аэрозоля является мокрота. Пылинки размером менее 100 мкм могут долго находиться во взвешенном состоянии, перемещаться с потоками воздуха в соседние помещения и вызывать заражение восприимчивых лиц.
Аэрозольный механизм передачи является очень активным механизмом, поэтому в случае возникновения источника инфекции обеспечивает почти всеобщее заражение людей. В связи с простотой реализации данного механизма передачи (выдох - вдох), и коротким временем пребывания возбудителей вне живого организма подавляющее большинство из них, распространяющихся этим механизмом, обладают невысокой устойчивостью во внешней среде. Аэрозольным механизмом передаются возбудители дифтерии, кори, гриппа, менингококковой инфекции и др.
Фекально-оральный механизм передачи - является специфическим для возбудителей инфекционных болезней, местом первичной локализации которых является желудочно-кишечный тракт (рис. 5).
Возбудители выделяются во внешнюю среду с испражнениями и распространяются преимущественно посредством трех групп факторов передачи - пищевых продуктов, воды и предметов обихода. В отдельных случаях значение в передаче возбудителей кишечных инфекций могут иметь мухи (механические переносчики). Особенностью факторов передачи (пищевых продуктов) в рамках фекально-орального механизма передачи является то, что отдельные из них служат благоприятной средой для размножения возбудителей. Накопление возбудителей в таких факторах передачи обусловливает заражение людей большими дозами микроорганизмов и развитие тяжелых клинических форм заболеваний. Посредством предметов обихода и воды в организм человека вносится небольшое количество возбудителей, поэтому заболевания, связанные с этими факторами передачи, в большинстве случаев протекают в легких формах. Масштабы заражения инфекционными заболеваниями, возбудители которых распространяются фекально-оральным механизмом передачи, зависят от объемов употребления обсемененных их возбудителями пищевых продуктов и воды. В связи с тем, что для реализации фекально-орального механизма передачи требуется определенное время, а возбудителям приходится длительный период находиться на факторах передачи, они должны обладать высокой устойчивостью во внешней среде. Фекально-оральным механизмом передаются возбудители брюшного тифа, дизентерии, вирусного гепатита А и др.
Трансмиссивный механизм передачи - является специфическим для возбудителей инфекционных болезней, местом первичной локализации которых служит кровь (рис. 6). При локализации в крови возбудители не имеют выхода из организма, поэтому дальнейшее их распространение возможно только с участием кровососущих членистоногих. В организме живых переносчиков происходит или накопление возбудителя, или определенный цикл его развития.
Основными переносчиками являются комары, вши, блохи, клещи, москиты. В отличие от факторов неживой природы, живые переносчики активно нападают на людей и при значительной численности способны обеспечить очень высокую степень их заражаемости. Так как возбудители, передающиеся кровососущими переносчиками, с факторами внешней среды практически не контактируют, им не требуется высокая устойчивость, поэтому для большинства из них характерна слабая устойчивость во внешней среде. Трансмиссивным механизмом передаются возбудители малярии, сыпного и возвратного тифов и др.
Контактный механизм передачи - является специфическим для возбудителей инфекционных болезней, местом первичной локализации которых служат наружные покровы. Контактный механизм передачи реализуется при соприкосновении пораженных участков кожи источника инфекции со здоровыми участками кожи (слизистых) восприимчивых людей. В данном случае передача возбудителей осуществляется прямым контактом. К контактному механизму передачи относится и донесение возбудителя до кожных покровов (слизистых) восприимчивых лиц посредством предметов обихода, обсемененных возбудителями (непрямой контакт).
Контактный механизм передачи обычно обусловливает ограниченное распространение инфекционных болезней. В этих случаях в эпидемический процесс вовлекается узкий круг лиц, объединенных бытовыми помещениями и пользующихся общими предметами. Контактным механизмом передаются возбудители столбняка, венерических заболеваний и др.
Таким образом, локализация возбудителя в организме источника инфекции и механизм его представляют собой взаимно обусловливающие явления, которые, закономерно сменяя друг друга, образуют непрерывную цепь, обеспечивающую сохранение возбудителя как биологического вида в природе.
Указанные механизмы передачи обеспечивают распространение возбудителей инфекционных болезней среди особей одного поколения, т.е. являются горизонтальными. Передачу возбудителей от матери плоду обеспечивает вертикальный (трансплацентарный) механизм передачи . Вертикальный механизм - передача возбудителей в течение всего периода внутриутробного развития, т.е. от зачатия до появления новорожденного. Самые тяжелые дефекты, уродства плода отмечаются при инфицировании в стадии эмбриогенеза. В пределах вертикального механизма выделяют 4 пути передачи: герминативный (зародышевый), гематогенно- трансплацентарный (гематогенный переход возбудителей от беременной к плоду в течение внутриутробного периода с момента формирования собственного кровообращения эмбриона), восходящий через влагалище и матку (заглатывание или аспирация плодом контаминированных возбудителем околоплодных вод с 5-го месяца), интранатальный (инфицирование новорожденного во время прохождения им родовых путей).
Эпидемическая значимость вертикального механизма состоит в том, что дети, заразившиеся внутриутробно от своих матерей, представляют эпидемическую опасность для окружающих. Так могут передаваться возбудители краснухи, токсоплазмоза, герпетической, цитомегаловирусной инфекций и др.
В процессе разработки новых способов диагностики, лечения и профилактики инфекционных болезней в медицине сформировался новый механизм заражения человека возбудителями инфекционных болезней. Его назвали артифициальным (artificiale- искусственный), рис. 7. Создание крупных больниц, существенное увеличение числа "агрессивных" вмешательств, инвазивных диагностических и лечебных процедур, формирование госпитальных штаммов и другие факторы способствовали интенсификации артифициального механизма заражения. В пределах артифициального механизма заражения могут реализовываться ингаляционный (искусственная вентиляция легких, интубация); контактный (неинвазивные лечебные и диагностические манипуляции); энтеральный (фиброгастродуоденоскопия, энтеральное питание); парентеральный (инвазивные лечебные и диагностические манипуляции) пути передачи.
Рис. 7.
Артифициальный механизм заражения не является механизмом передачи, так как не соответствует определению этого понятия (эволюционно сложившийся процесс, необходимый для существования возбудителя как вида в природе). Возбудители инфекционных заболеваний человека, которые в настоящее время чаще распространяются с помощью искусственного механизма заражения (ВИЧ, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С и другие), всегда имеют естественный главный механизм передачи, который обусловливает сохранение их как вида в природе.
Определить тип механизма передачи можно лишь при анализе характера распространения возбудителей в пределах популяции одного вида. Проникновение возбудителя из популяции хозяев одного вида (животных) в популяцию хозяев другого вида (человека) не является механизмом передачи, поскольку это перемещение никакого значения для сохранения в природе возбудителя как биологического вида не имеет. Применительно к зоонозам механизм передачи имеет место лишь при эпизоотическом процессе. В отношении людей говорят о механизме (процессе) заражения или путях передачи возбудителей зоонозных инфекций.
Источники эпидемиологического процесса, механизмы передачи.
Эпидемический процесс – эпидемия в широком смысле слова. Это процесс возникновения и распространения инфекций. Цепь связанных между собой и вытекающих одно из другого инфекционных состоянии человека Л.В. Громашевский).
Эпидемический процесс – цепь связанных между собой и вытекающих один из другого эпидемических очагов (И.И.Елкин).
Эпидемиологический процесс возникает и поддерживается только при наличии трёх движущих сил его, трёх факторов, к каковым относятся: источник возбудителя инфекции, осуществление механизма передачи возбудителей и восприимчивость населения. При выключении хотя бы одного из этих звеньев эпидемический процесс прекращается.
Обобщение накопленного фактического материала и теоретические разработки позволили сформулировать ряд концепций и теорий, о сущности эпидемического процесса:
Учение об эпидемическом процессе и определяющей роли механизма передачи возбудителя, разработанное выдающимся советским эпидемиологом Л.В. Громашевским;
Учение о природной очаговости инфекционных болезней, созданное Е.Н.Павловским и его школой;
Социально-экологическая концепция эпидемического процесса, сформулированная Б.Л. Черкасским.
Современный подход к изучению эпидемического процесса отличается цельностью восприятия его как системы, аккумулирующей в себе биологическую и социальную сущность и, следовательно, способной применительно к биологической его части как любой живой системе сохранять, восстанавливать исходное состояние или самостоятельно избирать новое состояние.
При бессимптомной форме инфекционного процесса бактерионосителями могут быть практически здоровые люди, что создает особую опасность для окружающих из-за трудности их распознавания. Бактерионосительство может сохраняться после перенесенной болезни (реконвалесцентное носительство). В зависимости от длительности оно называется острым (до 3 мес после брюшного тифа и паратифов) или хроническим (от 3 мес до нескольких десятков лет или пожизненное, как, например, носительство HBs-антигена). Конкретное проявление инфекционного процесса у заразившегося человека зависит от дозы попавшего в организм возбудителя, его вирулентности, а также исходной резистентности организма.
Как было отмечено, эпидемиологическое значение различных форм проявления инфекционного процесса неодинаково. Так, специально проведенные исследования показали, что массивность выделения возбудителя чаще всего находится в прямой зависимости от тяжести течения болезни. В соответствии с этим количество выделяемых из организма возбудителей при легкой форме болезни и при бессимптомных вариантах инфекционного процесса является наименьшим. Однако именно эти формы проявления инфекционного процесса играют, как правило, важнейшую роль в поддержании эпидемического процесса, так как таких больных и носителей обычно не госпитализируют. Эти лица, оставаясь социально активными, представляют наибольшую опасность как источник возбудителя инфекции.
Таким образом, значительную эпидемиологическую опасность представляют больные с атипичными, трудновыявляемыми формами инфекции, а также бактерионосители, которым при некоторых инфекциях принадлежит ведущая роль в поддержании эпидемического процесса. В то же время необходимо отметить, что заразительность больных неодинакова в различные периоды инфекционного процесса. Под заразительностью понимают временной интервал, в течение которого происходит выделение возбудителя из организма хозяина и возможно последующее его внедрение в другой восприимчивый организм. При одних инфекциях отмечается длительный период заразительности, при других - короткий. При одних инфекциях возбудитель начинает выделяться из организма уже в период инкубации, а при других - с началом проявления клинических симптомов.
В настоящее время выделяют четыре группы инфекционных болезней:
1. Антропонозы, т.е. свойственные только человеку.
2. Зооантропонозы, в естественных условиях распространенные у животных, но которыми может заражаться человек.
3. Зоонозы, т.е. свойственные только животным.
4. Сапронозы, при которых резервуаром инфекции являются абиотические факторы окружающей среды.
В основу этого деления положен эколого-биологический принцип, характеризующий условия (явления), обеспечивающие сохранение возбудителя как биологического вида: при антропонозах - циркуляция в человеческой популяции, при зооантропонозах - циркуляция среди животных и лишь при некоторых инфекциях - у человека, при зоонозах - циркуляция в мире животных; при сапронозах возбудитель существует как вид за счет объектов неживой природы. Следует отметить, что как и все природные явления, инфекционные болезни нельзя расположены строго "по полочкам", так как границы между отдельными группами могут быть нечеткими, представляя собой переходные формы.
- Факторы эпидемиологического процесса
- Противоэпидемические мероприятия
Значение здорового питания
К
счастью, осознание необходимости следить за своим питанием и в нашей стране в
последние годы приобретает все большую популярность. Поэтому некоторые
требования таких врачей, как д-р Гей и ему под...
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС (греческий epidemos распространенный среди народа) - процесс распространения заразных болезней в человеческом обществе, заключающийся в формировании цепи эпидемических очагов, последовательно возникающих один из другого. Эпидемический процесс является основным объектом, изучаемым эпидемиологией (см.).
Эпидемический процесс возникает и в последующем поддерживается только при наличии и взаимодействии трех факторов (элементов, звеньев): источника возбудителя инфекции (больной человек или животное, человек или животное - носитель возбудителя); путей и факторов, обеспечивающих передачу возбудителя инфекции от зараженного организма здоровому (например, вода, пищевые продукты, предметы быта, кровососущие членистоногие); восприимчивости населения к данной инфекции (см. Инвазия , Инфекция). Обеспечивая непрерывную смену генераций возбудителя, эпидемический процесс обусловливает существование возбудителя как вида.
Однако эти, хотя и основные, факторы эпидемического процесс а сами по себе еще не являются ни самим эпидемическим процессом, ни его движущими силами. Движущими силами они становятся лишь тогда, когда в их взаимодействие включаются социальные и природные условия, точнее, когда это взаимодействие опосредуется соответствующими социальными и природными условиями, которые в разных сочетаниях могут стимулировать или угнетать развитие эпидемического процесса.
Определяющее влияние на эпидемический процесс оказывают социальные условия, такие как характер экономической деятельности и материальная обеспеченность населения, характер общения людей, плотность населения, уровень благоустройства населенных пунктов, условия труда и быта, санитарно-гигиенические навыки, пути сообщения, массовые передвижения людей, войны, голод, состояние здравоохранения. Например, рациональное водоснабжение (см.), канализация (см.) и очистка населенных мест (см.) при соблюдении населением санитарно-гигиенических норм и правил способны значительно снизить заболеваемость кишечными инфекциями. Огромное влияние на характер и интенсивность эпидемического процесса при многих ранее широко распространенных заразных болезнях оказывают мероприятия, направленные на создание максимально полной иммунной прослойки среди населения, то есть воздействие на третий фактор эпидемического процесса - восприимчивость. В нашей стране иммунопрофилактика твердо регламентирована, существует календарь профилактических прививок (см. Иммунизация), благодаря чему резко снизилась заболеваемость дифтерией (см.), коклюшем (см.), корью (см.), полиомиелитом (см.) и многими другими заразными болезнями. Опыт СССР в проведении массовой иммунопрофилактики, обеспечившей, в частности, ликвидацию заболеваемости натуральной оспой в нашей стране к 1936 году, был использован ВОЗ при организации программы искоренения оспы в масштабе земного шара, что завершилось полной победой над этой грозной инфекционной болезнью (см. Оспа натуральная).
Инфекции, возбудители которых передаются воздушно-капельным путем, распространяются наиболее быстро, поражая зачастую (как, например, грипп) за короткий срок во многих странах и континентах массу людей, восприимчивых к ним. При болезнях, характеризующихся фекальнооральным механизмом передачи возбудителя, эпидемический процесс обычно протекает менее интенсивно. Однако при наличии большого числа источников инфекции или массивного загрязнения воды или пищевых продуктов возбудителем болезни возможно возникновение крупных эпидемий кишечных инфекций, распространяющихся на значительные территории.
Интенсивность эпидемического процесса характеризуется уровнем заболеваемости и в зависимости от частоты случаев той или иной инфекционной болезни в данной местности за определенный период времени оценивается как спорадическая заболеваемость (см.), эпидемия (см.) или пандемия (см.). Термин эндемия (см.) не связан с интенсивностью эпидемического процесса, а обозначает постоянное наличие в данной местности заболеваний людей определенной болезнью. При отдельных инфекционных болезнях интенсивность эпидемического процесса и его динамика с характерным чередованием подъемов и спадов заболеваемости как в течение одного календарного года (явление сезонности), так и с интервалом в несколько лет (явление периодичности) достаточно типичны. Не менее характерно и вовлечение в эпидемический процесс тех или иных преимущественно поражаемых возрастных и профессиональных групп населения.
Учение об эпидемическом процессе, являясь основой эпидемиологии (см.), постоянно развивается и совершенствуется. В настоящее время значительное внимание уделяется изучению закономерностей распространения заразных болезней, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами (см.), и медленных вирусных инфекций (см.).
Основными методами изучения эпидемического процесса являются эпидемиологические наблюдение и эксперимент. При оценке эпидемического процесса используют ряд обобщенных эпидемиологических показателей: интенсивные показатели (заболеваемость, летальность, смертность), характеризующие степень развития эпидемического процесса с количественной стороны; экстенсивные показатели - распределение всего изучаемого явления по отдельным группам в соответствии с тем или иным признаком: например, разделение всех учтенных случаев заболевания брюшным тифом на три группы в зависимости от фактора передачи возбудителя болезни (вода, пищевые продукты, предметы обихода), распределение больных по тяжести течения болезни.
Основным показателем, характеризующим интенсивность течения эпидемического процесса, является заболеваемость (см.). Этот показатель используют для оценки уровня и характера распределения случаев заболеваний в пределах изучаемой территории, для определения частоты возникновения заболевания в разных возрастных и профессиональных группах населения. Наряду с этим при анализе эпидемического процесса используют показатели очаговости и тяжести клинического течения болезни, данные об источниках и путях распространения инфекции (см. Эпидемиологические индексы). Для определения явлений сезонности и периодичности показатели заболеваемости изучают в динамике - по месяцам в пределах одного календарного года или по годам в пределах нескольких лет. При изучении действия какого-либо противоэпидемического фактора, например, влияния профилактической иммунизации (см.) на интенсивность эпидемического процесса, сравнивают показатели заболеваемости в равных по количественной, возрастной и другим характеристикам группах населения, подвергнутого иммунизации и неиммунизированного.
В последнее время в отечественной литературе, посвященной эпидемиологии, обсуждается положение о саморегуляции эпидемического процесса. При этом эпидемический процесс фактически рассматривают как биологическое явление и, следовательно, уподобляется эпизоотическому процессу. Не исключено, что на заре развития человечества механизмы саморегуляции эпидемические процессы были аналогичны тем, которые наблюдаются при развитии эпизоотий в популяции животных. Однако по мере социально-экономических преобразований общества эпидемический процесс приобретал последовательно возраставший социальный характер, наряду с чем столь же последовательно уменьшалось значение механизмов его естественной регуляции. В историческом плане очевидно, что интенсивность воздействия социального фактора на закономерности распространения различных антропонозов, то есть на эпидемический процесс, а значит, и на механизмы его регуляции, последовательно возрастала по мере перехода от одной общественно-исторической формации к другой. Так, в период перехода от феодального строя к капиталистическому на фоне повсеместного бурного развития неблагоустроенных в санитарно-гигиенические отношении крупных поселений, массовой миграции населения и развития международной торговли постоянно возникали опустошительные эпидемии не только антропонозов, передающихся воздушно-капельным путем (например, натуральной оспы), но и инфекций с более сложным (фекально-оральным или трансмиссивным) механизмом передачи (например, брюшного и сыпного тифов). Практически эти эпидемии затухали лишь со значительным уменьшением числа восприимчивых к данной инфекции людей вследствие их гибели или перенесения болезни.
В последующем общественные мероприятия по наращиванию эффективности комплекса санитарно-профилактических мер, благодаря которым резко снизилась или полностью была исключена активность путей и факторов передачи возбудителей ряда заразных болезней и обеспечена невосприимчивость населения ко многим из них, фактически заместили саморегуляцию эпидемического процесса. Примером радикального воздействия на механизмы регуляции эпидемического процесса при натуральной оспе является ликвидация ее возбудителя как вида в масштабе всей планеты, достигнутая с помощью рациональной иммунопрофилактики. Способность общества ликвидировать заразную болезнь - дополнительный аргумент в пользу того, что эпидемический процесс при антропонозах глубоко социален по своей сути.
Библиогр.: См. библиогр. к ст. Эпидемиология .
П. Н. Бургасов, А. А. Сумароков.
