Диффузное кровотечение матки. Дисфункциональные маточные кровотечения. Этиология (причины) и лечение ДМК. Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения

Диагностика ДМК

При сборе анамнеза всегда необходимо обращать особое внимание на ряд факторов, которые могут способствовать возникновению : перенесенные детские инфекции, экстрагенитальные заболевания, эндокринные расстройства, нарушение функции нервной системы, инфантилизм, неблагоприятные условия труда и быта.

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью (тромбоцитопеническая пурпура), гормонально-активной опухолью яичника, миомой, саркомой матки, раком шейки матки, нарушением беременности. Для проведения дифференциального диагноза используют детальный анализ свертывающей системы крови, УЗИ, кольпоскопию с применением влагалищных зеркал для девочек. Определяют в моче уровень эстрогенов, пригнандиолу, 17-КС. Проводятся кольпоцитологични исследования и гормональные внутрикожные пробы: в одно предплечье вводят 2мл фолликулин, а в другой — 1,2 мл 0,5% раствора прогестерона. Через 2 часа оценивают результат. По преобладанием размеров той или иной паполы или участки гиперемии судят о гормональной насыщенности организма.

Дифференциальный диагноз ДМК репродуктивного возраста проводят с нарушенной , плацентарных полип, миомой матки с подслизистым и межмышечных расположением узла, полипами эндометрия, аденомиозом, раком эндометрия, и др.. Определенное значение для установления правильного диагноза имеет тщательно собранный анамнез.

В юном возрасте или привычное невынашивание беременности может стать косвенным указанием на нарушения функций яичников с недостаточностью лютеиновой фазы. Основной этап диагностики — раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и полости тела, и ее гистологическое исследование. Проводят также гистероскопию, УЗИ.

Климактерические дисфункциональные маточные кровотечения дифференцируют с аденокарциномой эндометрия, миомой, полипами, аденомиозом, гормонально-активными опухолями яичников и др.. Раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала является обязательным лечебно-диагностическим этапом. Провидиться оно тщательным образом с учетом онкологической настороженности. При климактерических кровотечениях применяют также гистероскопию, гистерография, УЗИ.

При нарушениях менструального цикла обязательное проведение тестов функциональной диагностики деятельности яичников. При персистенции зрелого базальная температура монофазная и всегда ниже 37 ° С, феномены «зрачка» и папоротники положительные (+ +), показатели КИ и ЭИ в пределах 60-100%. Наблюдается высокая секреция эстрогенов (более 50мкмоль/добу) и низкая экскреция прегнадиолу (менее 6мг/добу).

При атрезии фолликула постоянная низкая сочетается со слабо выраженными феноменами «зрачка» и папоротника (+), КИ и ЭИ не превышают 10-20%. Экскреция эстрогенов умеренная (не выше 40нмоль/добу), а прегнадиолу снижена.

Дисфункциональные маточные кровотечения — лечение

При лечении ставятся две задачи:

1. Остановить кровотечение.
2. Отвести ее рецидив.

При ювенильных кровотечениях гемостаз возможен с помощью гормональных препаратов и путем . Выбор метода гемостаза зависит от общего самочувствия больного и степени кровопотери. Больным, которые не имеют эффекта от консервативного лечения и тем, которые имеют длительную значительное кровотечение с жалобами на слабость, головокружение, снижение артериального давления, тахикардию, при уровне гемоглобина ниже 70г / л и гематокрита 20%, следует выполнить выскабливание полости матки. Для предупреждения расстройства девственной плевы обкалывают ее 0,25% раствором новокаина с 64ОД лидазы. В других случаях проводят гормональный гемостаз.

Для быстрого гемостаза вводят эстрогены: 0,5-1мл 0,1% раствора синэстрола или 5000-10000 ЕД фолликулин внутримышечно каждые два часа до остановки кровотечения, обычно происходит в первые сутки лечения за счет пролиферации эндометрия. Последующие дни постепенно (не менее чем на 1/3) снижают дозу препарата в 1мл синестрола или 10000ОД фолликулин, вводя его сначала в 2, а затем в 1 прием. Эстрогенные препараты применяют в течение 2-3 недель, затем переходят на гестагены. Каждый день в течение 6-8 дней вводят по 1 мл 1% раствора прогестерона или через день 3-4 инъекции 1мл 2,5% раствора прогестерона, или однарозово 1мл 12,5% раствора 17-ОПК. Возможно использование норколут по 10 мг в сутки или туринал.

В последние годы наилучший эффект при гормональном гемостазе достигается при использовании комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, содержащих эстрадиол в дозе 0,03-0,05 мг (нон-овлон, ригевидон, минизистон, марвелон, силест). Их назначают 3-4 раза в день по 1 таблетке. При достижении гемостаза постепенно снижают дозу до 1 таблетки в день. Курс лечения составляет 21 день. Через 1-2 дня после его окончания начинается менструальноподобное кровотечение. С 5-го дня нового менструального цикла проводят прием тех же препаратов в дозе 1/2-1 таблетка в день в течение 21 дня. Рекомендуется провести 3 курса поддерживающей терапии.

Гемостаз гонадотропинами показан при ановуляторных кровотечениях (гиперэстрогения, недостаточность лютеиновой фазы) у молодых женщин и девушек по схеме Шмидта: 1000-2000 ЕД хориогонина ежедневно до остановки кровотечения, затем — через день по 500 ЕД, на курс лечения 6000-8000 ЕД.

В случае незначительного кровотечения (при уровне гемоглобина выше 100 г / л) возможно проведение негормональной гемостатической терапии:

а) сокращающие матку средства — окситоцин, питуитрин, раствор эргометрина малеата (0,02%), раствор эрготамина тартрата (0,05%), раствор эрготал 0,05% или раствор метилергометрина (0,02%) — 1мл внутримышечно или подкожно 1-2 раза в сутки или по 1 мл внутривенно капельно на 400мл раствора глюкозы 5%;

б) кровоостанавливающие средства — кальция хлорид или глюконат 10%-10мл внутривенно, раствор викасола 1%-1мл внутримышечно 2 раза в сутки раствор Х-аминокапроновой кислоты 5%-100мл капельно или внутрь по 2-3г 3 раза в сутки 7-8 дней ПАМБА по 0,25 г внутрь 2-4 раза в сутки, раствор этамзилат (дицинон) 12,5% по 2мл 2-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно 4-6 раз в сутки до остановки кровотечения из последующим приемом таблеток (1-2 таблетки 3-4 раза в сутки) АТФ по 1 мл внутримышечно (на курс 20-30 инъекций — он улучшает агрегационную функцию тромбоцитов и сократительную деятельность мышц матки). Применяется фибриноген (2-3г внутривенно), а также сухая или свежезамороженная плазма. Способствует лечению прием гемостатических растений в виде отвара крапивы, водяного перца, калины, тысячелистника, кровохльобкы, пастушьей сумки.

Одновременно с хирургическим или гормональный гемостаз проводят активную противоанемическое и общеукрепляющую терапию, включающую в себя:

— Переливание крови, эритроцитарной массы и плазмы при наличии показаний;

— Переливание реополиглюкина из расчета 8-10мл/кг, внутримышечные инъекции 1% раствора АТФ по 2 мл ежедневно в течение 10 дней;
— Препараты железа: ферковеном, ферроплекс, фемотек, фероградумент, феррум-лек: как стимулятор кровотвориння и гемостатическое средство используют гемостимулин по 0,5 г трижды в день;
— Витамин В12 внутримышечно по 200мкг в день с фолиевой кислотой по 0,01 г 2-3 раза в день;
— Раствор глюкозы 40% 20мл внутривенно с аскорбиновой кислотой 5% — 3-5мл, витамины В1 поочередно с витамином В6 по 1мл внутримышечно 10 инъекций
— Витамины Е (50 мг) и А (по 33000 МЕ) ежедневно 50мг внутрь в течение 1 месяца с целью стимуляции функции яичников и регенерации эндометрия, с небольшим перерывом курсы повторяют 2 раза.
— При наличии инфекционно-аллергических заболеваний назначают антигистаминные средства и препараты, повышающие иммунологическую резистентность организма: метилурацил, декарис, апилак, спленин, капли Береша, тимолин, Т-активин, эхинацея;
— Мексалин по 0,05 г 3 раза в сутки протягм 5-7 дней для стимуляции функции гипофизе и нормализации обмена серетонину;
— Физиотерапевтические методы лечения: 2% раствор сернокислой меди в I фазу цикла и 2% раствор сернокислого цинка во II фазу в виде ионофореза на нижнюю часть живота; шейно-лицевая гальванизация с 1% раствором сернокислого цинка или с 10% раствором сернокислой меди, 10 % раствором хлорида кальция, 2-3% раствором сульфата магния или 2-3% раствором натрия бромида; эндоназальная ионогальванизация с 2% раствором витамина В1 при ановуляторных гипоэстрогенного кровотечениях, или с 0,25-0,5% раствором новокаина при гиперестрогенних кровотечениях. На курс лечения предлагается 12-15 процедур ежедневно или через день. В период задержки менструации для профилактики рецидивов рекомендуется вибрационный массаж на паравертебральные зоны пояснично-крестцового отдела позвоночника. Для лечения ДМК применяют также иглорефлексотерапию, акупунктуру, лазеропунктуры, холодовое раздражение рецепторов шейки матки, электростимуляция шейки матки.

Вторым этапом лечения ЮК является профилактика рецидива кровотечения. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты с 16-го по 25 день сформированного менструального цикла в течение 3-4 месяцев. Возможно использование чистых гестагенов: норколут по 5 мг с 16-го по 25-й день цикла или 12,5% раствор 17-ОПК в дозе 125мг (1мл) на 17-й и 21-й день цикла в течение 3-4 месяцев.

Лечение ДМК у женщин репродуктивного возраста начинают с лечебно-диагностического выскабливание стенок полости матки. С хирургических методов лечения ДМК используют также вакуум-аспирации эндометрия, разрушения эндометрия замораживанием (криодеструкция), электрокоагуляцию, лазерную вапоризацию, удаление матки, оментоовариопексию и др..

При повторных кровотечениях когда выскабливание полости матки провидилось менее 6 месяцев назад, при условии благоприятных результатов гистологического исследования возникает необходимость в гормональном гемостазе, если больной не получал противорецидивной терапии. Применяют синтетические эстроген-гестагенные препараты (ригевидон, овидон, ановлар, нон-овлон) до 6-8 таблеток в день, ежедневно на 1 таблетку снижая дозу до 1 таблетки. Курс лечения 21 день.Возможно проведение гемостаза при помощи чистых гестагенов (прегнин по 60мг в сутки или прогестерон по 10 мг в сутки) или эстрогенный гемостаз (сначала назначают 5 мг эстрадиола дипропионата 50000 ЕД однократно, затем диэтилстильбэстрол в таблетках по 5 мг каждые 4 часа до остановки кровотечения) . Последний является менее восприимчивым, потому менструальноподобное реакция, возникающая после отмены, при недостаточной трансформации эпителия может сопровождаться грубой десквамацией и массивным кровотечением. Поэтому после осуществления гемостаза эстрогенными препаратами следует обязательно назначить гестагены.

После прекращения кровотечения циклическая регулирующая терапия синтетическими прогестинами, эстрогенами и прогестероном или хорионический гонадотропин и прогестероном.

Местный гемостаз можно осуществлять тромбиновое губкой, Хакк, 1% раствором адреналина. Тампон смачивают одним из этих растворов и вводят к шейке матки на 8 часов.

Метод Грамматикати используют в двух вариантах :

1. Введение в полость матки 5% раствор йода с помощью шприца Брауна.Начинают с 0,2 мл и каждый день добавляют по 0,1 мл, доводя до 1 мл (2-3мл максимально). Курс лечения 20-30 дней ежедневно или через день.

2. Тампонада матки тампоном, хорошо смоченным 5-10% раствором йода.Экспозиция 20-30 минут. Курс лечения 1-3 процедуры. Обязательное гистологическая верификация диагноза перед лечением.

После кюретажа матки больные подлежат диспансерному наблюдению и контролю за состоянием менструального цикла по тестам функциональной диагностики. При восстановлены фазности менструального цикла лечения не требуется. Появление ановуляции является показанием к гормональной регуляции цикла с учетом патоморфологии матки и яичников (учитывая тесты функциональной диагностики).Симптоматическая терапия проводится по тому же принципу, как и при ювенильных кровотечениях.

При возникновении кровотечения у женщин в климактерическом периоде для исключения предраковых состояний и опухолей следует начинать с диагностического фракционного выскабливание цервикального канала и слизистой оболочки полости матки. Женщинам до 48 лет при железисто-кистозной гиперплазии назначают 17 — ОПК по 125-250мг на 14-й, 17-й, 21-й день после выскабливание и затем продолжают его введение в той же дозе те же дни цикла в течение 4 — 6 месяцев. Норколут назначают по 5-10мг с 16 по 25 день цикла также 4-6 месяцев.Женщинам после 48 лет, особенно при рецидивирующей гиперплазии рекомендуется терапия, направленная на подавление менструальной функции. Им назначают 17-ОПК по 250 мг в непрерывном режиме 2 раза в неделю в течение 6 месяцев. Лучше применять даназол по 400 мг ежедневно или гестринон по 5мг 2 раза в неделю в течение 4-6 месяцев, которые устраняют гиперплазию эндометрия благодаря своей антигонадотропной активности.

Лечение андрогенами рекомендуется при повторных кровотечениях женщинам в возрасте старше 50 лет, у которых гистологически выявлены гипопластические атрофические изменения эндометрия. Используют андрогены длительного действия омнандрен или Сустанон-250 1 раз в месяц или тестэнат по 1мл 10% раствора 2 раза в месяц пртягом 3-4 месяцев.

Обязательна коррекция обменно-эндокринных нарушений: ожирение, гипергликемии и гипертензии.

Хирургическое вмешательство (надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки) выполняют по следующим показаниям:

1. Абсолютные:
— Аденокарцинома эндометрия
— Атипичная гиперплазия эндометрия в сочетании с аденоматозом;
— Миома матки различной локализации;
— Увеличение размера яичников;
— Подслизистое расположения узлов миомы матки;
— Узловая форма аденомиоза;
— Сочетание аденомиоза с миомой матки при отсутствии гиперпластических процессов эндометрия.

2. Относительные:
— Рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия;
— Рецидивирующие полипы у женщин с обменно-эндокринными заболеваниями

Лечится обычно с помощью гормональной терапии, например оральными контрацептивами.

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) наиболее частый вид аномального маточного кровотечения, чаще всего наблюдается у женщин старше 45 лет и у подростков (20% наблюдений).

Примерно 90% этих кровотечений ановуляторные; 10% - овуляторные.

Патофизиология дисфункционального маточного кровотечения

Желтое тело не формируется в ановуляторном цикле. Поэтому нормальное циклическое выделение прогестерона отсутствует, и эндометрий подвергается только эстрогенной стимуляции. Без воздействия прогестерона эндометрий продолжает пролиферировать, в конечном итоге перерастая собственное кровоснабжение; в дальнейшем он отторгается не полностью, что приводит к нерегулярным, а иногда профузным длительным кровотечениям. Когда этот аномальный процесс многократно повторяется, эндометрий может стать гиперплазированным, иногда с атипическими или раковыми изменениями клеток.

При овуляторных ДМК секреция прогестерона удлиняется; нерегулярное отторжение эндометрия возникает, вероятно, вследствие того, что уровень эстрогенов остается низким, близким к пороговому (как при менструальном кровотечении). У женщин с ожирением ДМК могут возникать при высоких уровнях эстрогенов, в результате чего эпизоды аменореи перемежаются эпизодами продолжительных кровотечений.

Осложнения . Если причиной ДМК является хроническая ановуляция, может также наблюдаться и бесплодие.

Причины дисфункционального маточного кровотечения

Ановуляторное ДМК может возникать вследствие любого заболевания или состояния, вызывающего ановуляцию. Ановуляция чаще всего является следствием синдрома поликистозных яичников или идиопатической (иногда наблюдающейся при нормальных уровнях юнадотропинов). Иногда причиной ановуляции является гипотиреоз. В перименопаузе ДМК может быть первым ранним признаком истощения яичников; фолликулы все еще зреют, но, несмотря на увеличивающийся уровень фолликулстимулирующего гормона (ФСГ), не продуцируют достаточного количества эстрогенов для запуска механизма овуляции. Примерно у 20% женщин, больных эндометриозом, возникают ановуляторные ДМК вследствие неизвестных причин.

Овуляторные ДМК могут наблюдаться при синдроме поликистозных яичников (вследствие удлинения секреции прогестерона) или при эндометриозе, который не нарушает процесса овуляции. Другими причинами являются короткая фолликулярная фаза и дисфункция лютеиновой фазы (вследствие неадекватной прогестероновой стимуляции эндометрия). Быстрое падение уровня эстрогенов перед овуляцией может быть причиной скудных кровянистых выделений.

Симптомы и признаки дисфункционального маточного кровотечения

По сравнению с типичной менструацией аномальное кровотечение:

• происходит более часто;
• характеризуется большей потерей крови во время менструации (меноррагия или гиперменорея);
• возникает часто и нерегулярно между менструациями (метроррагия);
• характеризуется большей потерей крови как во время менструации, так и при частых и нерегулярных межменструальных кровотечениях (менометроррагия).

Овуляторные ДМК, как правило, приводят к обильным кровотечениям в регулярных менструальных циклах. У женщины могут иметься другие симптомы овуляции, такие как чувствительность молочных желез, боли внизу живота в середине цикла («срединные» боли), изменение базальной температуры тела после овуляции и иногда дисменорея. Ановуляторные ДМК возникают в непредсказуемые сроки и имеют непредсказуемый характер, а также не сопровождаются изменениями базальной температуры тела.

Диагностика дисфункционального маточного кровотечения

Исключение других потенциальных причин. Общий анализ крови, тест на беременность, исследование уровня гормонов (тиреостимулирующий гормон (ТСГ), пролактин). Обычно выполняют трансвагинальное УЗИ и биопсию эндометрия.

Женщина должна быть обследована, если объем и длительность кровотечения не соответствуют нормальной менструации. ДМК - диагноз исключения; все другие состояния, которые могут быть причиной подобного кровотечения, должны быть исключены. Беременность следует исключать даже у подростков и женщин в перименопаузе. Следует подумать о нарушениях свертывающей системы крови, в особенности у подростков с анемией или кровотечение у которых потребовало госпитализации. При длительных и обильных кровотечениях в регулярных менструальных циклах (возможны овуляторные ДМК) следует предполагать наличие структурных аномалий.

Лабораторное обследование . Обычно проводится несколько исследований:

• тест мочи или крови на беременность,
• общий анализ крови,
• уровни ТСГ, пролактина и прогестерона.

Всем женщинам репродуктивного возраста следует провести тест на беременность. Рутинно выполняют общий анализ крови. Однако уровень гемоглобина может быть нормальным у женщин с обильным кровотечением, или анемия быть выраженной у женщин, у которых регулярно возникают обильные кровотечения. У женщин с хроническими обильными кровотечениями исследуют уровень ферритина в крови, отражающий наличие запасов железа в крови.

Обычно определяют уровень тиреотропного гормона и пролактина даже в случаях отсутствия галактореи, т.к. заболевания щитовидной железы и гиперпролактинемия являются обычными причинами аномальных кровотечений. Чтобы определить, является ли кровотечение овуляторным или ановуляторным, некоторые клиницисты исследуют уровень прогестерона в крови в лютеиновой фазе цикла. Уровень >3 нг/мл >9,75 нмоль/л позволяет полагать, что овуляция произошла.

Другие исследования проводятся в зависимости отданных анамнеза и общего обследования и включают следующее:

• коагулограмма у женщин, имеющих факторы риска заболеваний свертывающей системы крови, склонность к кровоподтекам или кровоизлияниям;
• при подозрении на заболевание печени -печеночные пробы;
• уровни тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) при подозрении на синдром поликистозных яичников;
• уровни фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола при подозрении на преждевременное истощение яичников;
• цитологическое исследование эпителия шейки матки (мазок по Папаниколау [Пап-тест]), если результаты предыдущего исследования устарели;
• исследования на Neisseria gonorrhea и хламидии при подозрении на воспаление внутренних половых органов или цервицит.

Если результаты всех клинических исследований нормальные, выставляют диагноз ДМК.

Дополнительное обследование. Трансвагинальное УЗИ производится при наличии чего-либо из нижеперечисленного:

• возраст >35 лет;
• факторы риска рака эндометрия (ожирение, диабет, гипертензия, синдром поликистозных яичников, хроническая эугонадальная ановуляция, гирсугизм и другие состояния, связанные с длительным некоррегированным эстрогенным воздействием, неуравновешенным прогестероном);
• кровотечение, которое не останавливается при использовании эмпирической гормональной терапии;
• тазовые органы невозможно адекватно исследовать при влагалищном исследовании;
• клинические признаки, позволяющие предполагать наличие заболеваний яичников или матки.

Эти критерии присутствуют почти у всех женщин с ДМК.

Трансвагинальное УЗ-исследование дает возможность выявить структурные нарушения, включая полипы, миому матки, другие образования, рак эндометрия и любые локальные утолщения эндометрия. Если локальное утолщение обнаружено, могут понадобиться дальнейшие исследования для уточнения характера более мелкой внутриматочной патологии (небольшие полипы эндометрия, подслизистые миомы). Соногистерография (ультразвуковое исследование после введения физиологического раствора в полость матки) является полезным для выявления таких изменений; она используется для того, чтобы определить, есть ли необходимость проведения более инвазивного исследования -гистероскопии и определения плана дальнейшей резекции внутриматочных образований.

При биопсии эндометрия исследуется лишь около 25% эндометрия, но чувствительность этого метода в обнаружении клеточной патологии составляет примерно 97%. Это исследование обычно рекомендуется для исключения гиперплазии и рака эндометрия у женщин, которые имеют какие-либо из следующих признаков:

• возраст >35 лет и один или более факторов риска рака эндометрия (см. выше);
• возраст <35 лет и множество факторов риска рака эндометрия (см. выше);
• кровотечение постоянного, нерегулярного и обильного характера;
• нерегулярные менструации, что указывает на ановуляторное кровотечение;
• толщина эндометрия >4 мм, очаговое или неравномерное утолщение при трансвагинальном УЗИ;
• неоднозначные ультразвуковые данные.

Прицельная биопсия (при гистероскопии) может быть сделана при прямом осмотре полости матки и визуальном определении участка патологически измененной ткани. В большинстве образцов биоптатов эндометрия обнаруживается пролиферативный или десинхронизированный эндометрий, что подтверждает ановуляцию, т.к. не обнаруживается секреторной трансформации.

Лечение дисфункционального маточного кровотечения

• Остановка кровотечения обычно с помощью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), транексамовой кислоты или гормональной терапии.
• У женщин с гиперплазией эндометрия -предупреждение рака эндометрия.

Кровотечение . Негормональные методы лечения несут в себе меньший риск возникновения побочных эффектов, чем гормональные, и могут использоваться непрерывно, пока продолжается кровотечение. Чаще всего эти методы используются при обильных регулярных кровотечениях (меноррагиях).

Варианты лечения включают:

• НПВС, уменьшающие кровотечение на 25-35% и устраняющие дисменорею вследствие снижения продукции простагландинов;
• транексамовую кислоту, ингибирующую активатор плазминогена и уменьшающую менструальную кровопотерю на 40-60%.

Гормональную терапию (например, оральными контрацептивами) часто используют как первоочередное средство у женщин в перименопаузе. Это лечение действует следующим образом:

• подавляет рост эндометрия;
• восстанавливает предсказуемость характера кровотечения;
• уменьшает менструальное кровотечение.

Гормональное лечение обычно продолжают до остановки кровотечения в течение нескольких месяцев.

Оральные контрацептивы (ОК) - наиболее распространенные препараты. ОК при циклическом или непрерывном приеме могут остановить дисфункциональное кровотечение. Имеются некоторые данные, указывающие на то, что эти препараты:

• снижают менструальную кровопотерю на 40-50%;
• уменьшают чувствительность молочных желез и дисменорею;
• снижают риск рака яичников и эндометрия.

Могут использоваться как комбинированные препараты, содержащие эстрогены и прогестины, так и препараты, содержащие только прогестины. Риск использования ОК зависит от типа ОК и факторов со стороны пациентки.

Прогестины или прогестерон могут использоваться изолированно, если эстрогены противопоказаны (например, у пациенток с сердечно-сосудистыми факторами риска или перенесенным венозным тромбозом), если пациентка отказалась от приема эстрогенов и если комбинированные контрацептивы (ОК) оказались неэффективны после 3 мес приема. Кровотечение в результате отмены препаратов более предсказуемо при циклической терапии прогестинами в течение 21 дня в месяц, чем при терапии комбинированными ОК. Можно использовать в циклическом режиме естественный прогестерон, в особенности если не исключена возможность беременности. Однако он может вызывать сонливость и не уменьшает кровопотерю настолько, как лечение прогестинами. Если пациентка получает циклическое лечение прогестероном или прогестинами и желает предохраняться от беременности, следует использовать контрацепцию.

Методы контрацепции включают:

• внутриматочный контрацептив (ВМК), выделяющий левоноргестрел; он эффективен у 97% пациенток в течение 6 мес, обеспечивая контрацепцию и устраняя дисменорею;
• инъекции депо медроксипрогестерона ацетата, вызывающие аменорею и обеспечивающие контрацепцию, но могут быть причиной нерегулярных кровянистых выделений и временного снижения плотности костной ткани.

Другое лечение, которое иногда используют при ДМК, включает:

• даназол - уменьшает менструальную кровопотерю (за счет атрофии эндометрия), но имеет множество андрогенных побочных эффектов, которые могут быть уменьшены при использовании низких доз препарата или трансвагинального его применения. Для достижения эффекта прием даназола должен быть непрерывным обычно в течение 3 мес. Даназол используется, как правило, тогда, когда другие методы терапии противопоказаны;
• аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Эти препараты подавляют продукцию гормонов яичниками, что приводит к аменорее. Они используются для уменьшения размеров миомы или эндометрия перед хирургическим лечением. Однако их гипоэстрогенные побочные эффекты ограничивают их использование;
• десмопрессин - используется как крайняя мера при лечении ДМК у пациенток с нарушениями свертывающей системы крови. Препарат быстро увеличивает уровень фактора Виллебранда и VIII фактора примерно за 6 ч.

Если пациентка хочет беременеть, а кровотечение не столь обильное, можно попробовать проведение стимуляции овуляции кломифеном.

Гистероскопия с диагностическим выскабливанием может быть одновременно и диагностической, и лечебной процедурой, и методом выбора при профузном ановуляторном кровотечении или при неэффективности гормональной терапии. Структурные причины кровотечения, такие как полипы или миома матки, могут быть выявлены и удалены при гистероскопии. Эта операция может остановить кровотечение, но у некоторых пациенток является причиной аменореи, возникающей вследствие Рубцовых изменений эндометрия (синдром Ашермана).

Аблация эндометрия (лазерная, роликовая, резектоскопическая, тепловая или криогенная) может быть эффективна для остановки кровотечения у 60-80% больных. Аблация - менее инвазивная операция, чем гистерэктомия, и период восстановления после нее короче. Аблация может быть выполнена повторно, если кровотечения возобновятся после первой изначально эффективной операции. Если это лечение не привело к остановке кровотечений или они повторяются, причиной может являться аденомиоз, и, следовательно, это не ДМК.

Гистерэктомия лапаротомическим или влагалищным доступом может быть рекомендована пациенткам, которые отказываются от гормональной терапии, или тем, у которых вследствие постоянных нерегулярных кровотечений имеется симптомная анемия или снижено качество жизни.

Экстренные меры бывают необходимы крайне редко, только при очень обильном кровотечении. Гемодинамику пациентки стабилизируют внутривенным введением кристаллоидных растворов, препаратов крови и, при необходимости, другими мероприятиями. При продолжающемся кровотечении в полость матки для тампонады вводят баллон мочевого катера, расширяя его введением 30-60 мл воды. Как только пациентка стабилизируется, для остановки кровотечения проводят гормональную терапию. Крайне редко у пациенток с очень обильным ановуляторным кровотечением может быть использовано внутривенное введение конъюгированных эстрогенов. Это лечение останавливает кровотечение примерно у 70% пациенток, но увеличивает риск тромбоза. Сразу же после этого пациенткам назначают комбинированные ОК, которые могут приниматься в течение нескольких месяцев до момента прекращения кровотечений.

Гиперплазия эндометрия . У женщин в постменопаузе атипическая аденоматозная гиперплазия эндометрия обычно лечится путем гистерэктомии. У женщин в пременопаузальном периоде это заболевание может лечиться с помощью ежедневного однократного перорального приема медроксипрогестерона ацетата. Если при повторной биопсии эндометрия гиперплазии не обнаружено, женщина может получать циклическое лечение медроксипрогестерона ацетатом или, если желательна беременность, подвергнуться стимуляции овуляции кломифеном. Если при биопсии обнаружена персистенция или прогрессирование атипической гиперплазии - необходимо проведение гистерэктомии.

Доброкачественную кистозную или аденоматозную гиперплазию обычно можно лечить с помощью циклической терапии высокими дозами прогестерона (например, медроксипрогестерона ацетата). Повторная биопсия проводится через 3 мес.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - маточные кровотечения в пубертатном, репродуктивном периоде и периоде пременопаузы, обусловленные нарушением функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники.

В зависимости от наличия или отсутствия овуляции ДМК делят на овуляторные и ановуляторные. I. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения возникают ациклично с интервалами 1.5-6 месяцев, продолжаются обычно более 10 дней. Они наблюдаются преимущественно в периоды становления и увядания репродуктивной системы: в пубертатном периоде (ювенильные кровотечения ), когда цирхоральный (с часовым интервалом) выброс люлиберина еще не сформировался, и в пременопаузе (пременопаузальные ДМК), когда цирхоральный выброс люлиберина нарушается вследствие возрастных изменений нейросекреторных структур гипоталамуса. Ановуляторные ДМК могут возникать также в репродуктивном периоде в результате расстройства функции гипофизотропной зоны гипоталамуса при стрессах, инфекциях, интоксикациях (ДМК репродуктивного периода ). Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения. Ювенильные кровотечения составляют до 10-12% всех гинекологических заболеваний. наблюдающихся в возрасте 12-18 лет. В патогенезе ювенильных ДМК ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на не достигшие функциональной зрелости гипоталамические структуры, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятно действие тонзиллогенной инфекции. Определенную роль играют психические травмы, физические перегрузки, неправильное питание (в частности, гиповитаминозы). Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез в яичниках: продукция эстрогенов становится относительно низкой и монотонной. Прогестерон образуется в незначительном количестве. В результате эндометрий секреторно не трансформируется, что препятствует его отторжению и обусловливает длительное кровотечение (хотя выраженных гиперпластических изменений в эндометрии не происходит). Длительному кровотечению способствует также недостаточная сократительная активность матки, не достигшей еще окончательного развития. Ювенильные ДМК наблюдаются чаще в первые 2 года после менархе (первая менструация). Состояние больной зависит от степени кровопотери и тяжести анемии. Характерны слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головные боли, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Определяются изменения реологических и коагуляционных свойств крови. Так, при легкой и средней степени тяжести анемии повышаются агрегационная способность эритроцитов и прочность образующихся эритроцитарных агрегатов, ухудшается текучесть крови. При тяжелой анемии уменьшаются количество тромбоцитов и их агрегационная активность, снижается концентрация фибриногена, удлиняется время свертывания крови. Дефицит факторов коагуляции обусловлен как кровопотерей, так и развивающимся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Диагноз основан на типичной клинической картине, ановуляция подтверждается тестами функциональной диагностики. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью (например, с тромбоцитопенической пурпурой), гормонально-активной опухолью яичника, миомой и саркомой матки, раком шейки матки, прервавшейся беременностью у лиц старше 14-15 лет. При нарушениях гемокоагуляции в анамнезе имеются указания на носовые кровотечения и кровотечения после экстракции зубов, отмечаются кровоточивость десен, петехии, множественные подкожные кровоизлияния; диагноз подтверждается при специальном исследовании свертывающей системы крови. Дифференциальноя диагностика ДМК в пубертатном возрасте с гормонально-активными опухолями яичника, миомой, саркомой матки решающее значение имеют: ультразвуковое исследование матки и яичников, позволяющее выявить увеличение и изменение их эхо-структур, и бимануальное (прямокишечно-брюшностеночное) исследование при опорожненных кишечнике и мочевом пузыре. При раке шейки матки (в пубертатном возрасте встречается крайне редко) возможны выделения с примесью гноя, в запущенных случаях с гнилостным запахом. Диагноз подтверждается при осмотре шейки матки с помощью детских влагалищных зеркал или вагиноскопа с осветительной системой. Диагноз прервавшейся беременности устанавливают на основании косвенных признаков беременности (нагрубание молочных желез, потемнение сосков и околососковых кружков, цианоз вульвы), увеличения матки, обнаружения в излившейся крови сгустков, частей плодного яйца. Большую информативную ценность имеет ультразвуковое исследование матки, при котором определяются увеличение ее размеров и характерная эхоскопическая картина содержимого полости. Лечение ювенильных ДМК включает два этапа: остановку кровотечения (гемостаз) и профилактику рецидива кровотечения. Выбор метода гемостаза зависит от состояния больной. При тяжелом состоянии , когда имеются выраженные симптомы анемии и гиповолемии (бледность кожи и слизистых оболочек, содержание гемоглобина в крови ниже 80 г/л, гематокритное число ниже 25%) и продолжается кровотечение, показан хирургический гемостаз - выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Во избежание нарушения целости девственной плевы необходимо пользоваться детскими влагалищными зеркалами, девственную плеву перед операцией обколоть растворенной в 0,25% растворе новокаина лидазой. Проводится также терапия, направленная на устранение анемии и восстановление гемодинамики: переливание плазмы, цельной крови, реополиглюкина (8-10 мл/кг), внутримышечное введение 1% раствора АТФ по 2 мл в день в течение 10 дней, назначение витаминов С и группы В, железосодержащих препаратов (перорально - ферковен, ферроплекс, конферон, гемостимулин, внутримышечно или внутривенно - феррум Лек). Рекомендуются обильное питье, полноценное высококалорийное питание. При состоянии больной средней тяжести или удовлетворительном , когда симптомы анемии и гиповолемии нерезко выражены (содержание гемоглобина в крови выше 80 г/л, гематокритное число выше 25%), проводят консервативный гемостаз гормональными препаратами: эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов или чистыми эстрогенами с последующим приемом гестагенов. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, овидон, ановлар, бисекурин и др.) назначают по 4-5 таблеток в сутки до остановки кровотечения, которая происходит обычно к концу первых суток. Затем дозу снижают на таблетку в сутки, доводя до 1 таблетки, после чего продолжают лечение в течение 16-18 дней. Микрофоллин (этинилэстрадиол) применяют по 0,05 мг внутрь 4-6 раз в день до остановки кровотечения, затем дозу препарата ежедневно снижают, доводя до 0,05 мг в сутки, и сохраняют эту дозу еще в течение 8-10 дней, после чего сразу назначают гестагены (норколут, прогестерон). Норколут назначают по 5 мг в день внутрь в течение 10 дней. Прогестерон вводят внутримышечно по 1 мл 1% раствора в течение 6 дней или по 1 мл 2,5% раствора через день трехкратно, прогестерона капронат - внутримышечно по 1 мл 12,5% раствора два раза с интервалом 2-3 дня. Менструальноподобные выделения после прекращения введения гестагенов бывают довольно обильными; для уменьшения кровопотери применяют глюконат кальция внутрь по 0,5 г 3-4 раза в день, котарнина хлорид внутрь по 0,05 г 2-3 раза в день, при необходимости - утеротонические средства. В ходе консервативного гемостаза проводят антианемическую терапию: назначают железосодержащие препараты, витамины С и группы В. Профилактика рецидива ювенильных ДМК направлена на формирование регулярного овуляторного менструального цикла, проводится в амбулаторных условиях. Наиболее оптимально использование эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов. Эти препараты назначают на протяжении первых трех менструальных циклов по 1 таблетке с 5-го по 25-й день от начала менструальноподобной реакции, затем еще в течение трех циклов с 16-го по 25-й день цикла. Применяют также норколут - по 5 мг в день с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4-6 мес. Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими ювенильными кровотечениями можно назначать препараты кломифена (кломифенцитрат, клостильбегит) по 25-50 мг с 5-го по 9-й день цикла на протяжении 3 месяцев под контролем базальной температуры. Используют также иглорефлексотерапию для стимуляции овуляции, электростимуляцию шейки матки по Давыдову, интраназальный электрофорез витамина В1 или новокаина, вибрационный массаж паравертебральных зон. Большое значение имеют меры, направленные на оздоровление организма: санация очагов инфекции (кариес зубов, тонзиллит и др.), закаливание и занятия физической культурой (подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание), полноценное питание с ограничением жирной и сладкой пищи, витаминотерапия в весенне-зимний период (аевит, витамины В 1 и С). Больные с ювенильными кровотечениями должны находиться под диспансерным наблюдением гинеколога. Прогноз при соответствующей терапии благоприятный. Отрицательное влияние на развитие организма в период полового созревания может оказать анемия. При отсутствии адекватного лечения нарушение функции яичников может явиться причиной бесплодия (эндокринное бесплодие ), значительно повышается риск развития аденокарциномы матки. Профилактика ювенильных кровотечений включает закаливание с раннего возраста, занятия физической культурой, полноценное питание, разумное чередование труда и отдыха, предупреждение инфекционных болезней, особенно ангины, своевременную санацию очагов инфекции.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода составляют около 30% всех гинекологических заболеваний, встречающихся в возрасте 18-45 лет. Причинами расстройства функции циклической системы гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники, конечным результатом которого являются ановуляция и ановуляторные кровотечения , могут быть нарушения гормонального гомеостаза после абортов , при эндокринных, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, стрессах , приеме некоторых лекарственных препаратов (например, производных фенотиазина). При дисфункциональных маточных кровотечениях репродуктивного периода в отличие от ювенильных кровотечений в яичнике чаще происходит не атрезия, а персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. При этом овуляция не наступает, желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне абсолютной или чаще относительной гиперэстрогении. В результате увеличения продолжительности и интенсивности неконтролируемых эстрогенных влияний в эндометрии развиваются гиперпластические изменения; преимущественно железисто-кистозная гиперплазия . Резко возрастает риск развития атипической аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы эндометрия. Кровотечение происходит из некротических и инфарктных участков гиперплазированного эндометрия, появление которых обусловлено нарушением кровообращения: расширением сосудов, стазом, тромбозом. Интенсивность кровотечения в значительной степени зависит от местных изменений гемостаза. Во время кровотечения в эндометрии повышается фибринолитическая активность, снижаются образование и содержание простагландина F 2α , вызывающего спазм сосудов, увеличивается содержание простагландина Е 2 , способствующего расширению сосудов, и простациклина, препятствующего агрегации тромбоцитов. Клиническая картина определяется степенью кровопотери и анемии; при длительных кровотечениях развивается гиповолемия и возникают изменения в системе гемокоагуляции. Диагноз ДМК репродуктивного возраста ставят только после исключения заболеваний и патологических состояний, при которых также может наблюдаться маточное кровотечение: нарушенная маточная беременность, задержка частей плодного яйца в матке, плацентарный полип, миома матки с подслизистым или межмышечным расположением узла, полипы эндометрия, внутренний эндометриоз (аденомиоз), рак эндометрия, внематочная (трубная) беременность (прогрессирующая или прервавшаяся по типу трубного аборта), поликистозные яичники, повреждение эндометрия внутриматочными контрацептивами при их неправильном положении или вследствие образования пролежней при длительном ношении. Для установления причины кровотечения важное значение имеет анамнез. Так, наличие ановуляторного бесплодия, указание на ювенильные кровотечения следует расценивать как косвенное подтверждение дисфункциональной природы кровотечения. Циклический характер кровотечений является признаком кровотечений, возникающих при миоме матки, полипах эндометрия, аденомиозе. Для аденомиоза характерны интенсивные боли во время кровотечения, иррадиирующие в крестец, прямую кишку, поясницу. Дифференциально-диагностические данные могут быть получены при осмотре. Так, гипертрихоз и ожирение - типичные признаки поликистозных яичников. Основным этапом диагностики и дифференциальной диагностики является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. По виду полученного соскоба (обильный, полиповидный, крошковидный) можно косвенно судить о характере патологического процесса в эндометрии. Точно установить структуру соскоба позволяет гистологическое исследование. Как правило, при ДМК, у женщин репродуктивного возраста в эндометрии обнаруживают гиперпластические процессы: железисто-кистозную гиперплазию, аденоматоз, атипическую гиперплазию. При рецидивирующих ДМК выскабливание проводят под контролем гистероскопии (предпочтительнее в жидкой среде, т.к. промывание полости матки улучшает видимость и повышает информативность метода). Во время гистероскопии можно выявить не удаленные при выскабливании полипы и обрывки слизистой оболочки матки, миоматозные узлы, эндометриоидные ходы. Гистерография менее информативна, проводится только с водорастворимыми контрастными веществами через 1-2 дня после выскабливания. При аденомиозе на рентгенограмме хорошо видны ветвистые тени, проникающие в толщу миометрия. Ультразвуковое исследование позволяет оценить структуру миометрия, выявить и определить размеры миоматозных узлов и очагов эндометриоза, установить поликистозные изменения яичников (увеличение их размеров, утолщение капсулы, мелкие кистозные образования диаметром 8-10 мм), обнаружить и уточнить положение внутриматочного контрацептива или его части. Кроме того, ультразвуковое исследование имеет важное значение в диагностике маточной и внематочной беременности. Лечение включает хирургический гемостаз и профилактику рецидивов ДМК. Проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки (соскоб направляют на гистологическое исследование). Попытка остановить ДМК у женщины репродуктивного возраста консервативными методами, в т.ч. с помощью гормональных препаратов, должна расцениваться как врачебная ошибка. При анемии, гиповолемии проводится такая же терапия, как при этих состояниях у больных с ювенильным кровотечением. Для профилактики рецидивов ДМК применяют гормональные препараты, состав и доза которых подбираются в зависимости от результатов гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки. При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия назначают эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, бисекурин, овидон и др.) по 1 таблетке с 5-го по 25-й день после выскабливания, затем с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 мес.; при рецидивирующей гиперплазии - в течение 4-6 месяцев. Можно применять также чистые гестагены (норколут, препараты прогестерона) или кломифен с последующим назначением оксипрогестерона капроната. Норколут принимают по 5 мг внутрь с 16-го по 25-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла, курс лечения 3-6 месяцев. Оксипрогестерона капронат вводят внутримышечно по 1 мл 12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла, курс лечения 3-4 мес. (при рецидивирующей гиперплазии - 4-6 мес.). Кломифен (кломифенцитрат, клостильбегит) назначают по 50-1000 мг с 5-го по 9-й день цикла, затем вводят внутримышечно 2 мл 12,5% раствора оксипрогестерона капроната на 21-й день цикла. Курс лечения 3 месяца. Начинать лечение этим препаратом рекомендуется после появления менструальноподобных выделений, вызванных приемом эстроген-гестагенных препаратов или гестагенов после выскабливания. При рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии по окончании курса лечения проводят контрольное цитологическое исследование аспирата эндометрия или контрольное выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием. При аденоматозе или атипической гиперплазии эндометрия показано введение 12,5% раствора оксипрогестерона капроната по 4 мл внутримышечно 2 раза в неделю в течение 3 мес., затем 2 раза в неделю по 2 мл в течение 3 месяцев. После окончания лечения проводятся контрольное выскабливание слизистой оболочки матки и гистологическое исследование соскоба. Противопоказаниями для гормональной терапии являются тромбоэмболия, желтуха во время предшествующих беременностей, варикозное расширение вен нижних конечностей и прямой кишки, обострение хронического холецистита, гепатита. Прогноз при правильном лечении, как правило, благоприятный. У 3-4% женщин, не получающих адекватной терапии, возможна эволюция гиперпластических процессов эндометрия (аденоматоз, атипическая гиперплазия) в аденокарциному. Большинство женщин с ДМК страдают ановуляторным бесплодием. Прогестерондефицитное состояние является благоприятным фоном для развития фиброзно-кистозной мастопатии, миомы матки, эндометриоза. Риск возникновения эндометриоза резко возрастает при повторных выскабливаниях слизистой оболочки матки. Профилактика ДМК репродуктивного возраста аналогична профилактике ювенильных кровотечений. К эффективным профилактическим мерам относят также применение оральных контрацептивов, которые не только снижают частоту нежелательных беременностей, а следовательно, и абортов, но и подавляют пролиферативные процессы в эндометрии

ПременопаузальныеДМК. Дисфункциональные маточные кровотечения в периоде пременопаузы (пременопаузальные) - у женщин 45-55 лет, являются самой частой гинекологической патологией, эти кровотечения возникают вследствие возрастных изменений функционального состояния гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Старение этих структур выражается, прежде всего, в нарушении цикличности выброса люлиберина и соответственно лютропина и фоллитропина. В результате нарушается функция яичников: удлиняется период роста и созревания фолликула, не происходит овуляция, формируется персистенция или атрезия фолликула, желтое тело либо не образуется, либо секретирует недостаточное количество прогестерона. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне относительной гиперэстрогении, что приводит к таким же изменениям эндометрия, как при ДМК репродуктивного периода. Такие гиперпластические процессы, как атипическая гиперплазия, аденоматоз, в пременопаузе встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном возрасте. Это обусловлено не только нарушениями гормональной функции яичников, но и возрастной иммунодепрессией, повышающей риск развития злокачественных новообразований эндометрия. Состояние больных так же, как и при ДМК других возрастных периодов, определяется степенью гиповолемии и анемии. Но, учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений (гипертоническая болезнь, ожирение, гипергликемия), ДМК, у женщин 45-55 лет протекает тяжелее, чем в другие возрастные периоды. Нарушения в системе свертывания крови, характерные для ювенильных кровотечений и ДМК репродуктивного периода, не встречаются, поскольку в пременопаузе наблюдается возрастная тенденция к гиперкоагуляции. Диагноз ДМК затруднен, т.к. в климактерическом периоде возрастает частота возникновения эндометриоза, миомы и аденокарциномы матки, полипов эндометрия, являющихся причиной маточных кровотечений, ациклический характер которых может быть обусловлен возрастной ановуляцией. ДМК в период пременопаузы нередко сочетаются с эндометриозом матки (в 20% случаев), миомой матки (в 25% случаев), полипами эндометрия (в 10% случаев), у 24% женщин с ДМК отмечаются одновременно эндометриоз и миома матки. Относительно редкой причиной ДМК и рецидивирующих процессов в эндометрии могут быть гормонально-активные (гранулезо- и текаклеточные) опухоли яичников. Для выявления органической внутриматочной патологии проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. После этого выполняют гистероскопию в жидкой среде, гистерографию с водорастворимыми контрастными веществами и ультразвуковое исследование матки и яичников. Ультразвуковое исследование яичников позволяет выявить увеличение одного из них, что следует расценивать как признак гормонально-активной опухоли. Основным лечебным мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. Применение консервативного гемостаза гормональными препаратами до выскабливания является грубой врачебной ошибкой. В дальнейшем тактика лечения ДМК определяется наличием сопутствующей гинекологической патологии, заболеваниями других органов и систем, возрастом больной. Абсолютным показанием для удаления матки является сочетание ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, узловатой формой эндометриоза (аденомиоза) матки, подслизистой миомой матки. Относительным показанием для оперативного лечения служит сочетание ДМК с рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазией эндометрия у женщин с ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе и клинически выраженным сахарных диабетом, артериальной гипертензией. Для профилактики рецидивов ДМК в период пременопаузы после выскабливания применяют чистые гестагены, дозы зависят от характера гиперпластического процесса в эндометрии и возраста больной. Следует учитывать, что гестагены противопоказаны при тромбоэмболии, инфаркте миокарда или инсульте в анамнезе, при тромбофлебите, варикозном расширении вен нижних конечностей и прямой кишки, хронических гепатитах и холециститах, желчнокаменной болезни, хроническом пиелонефрите. Относительными противопоказаниями к их приему являются выраженное ожирение (превышение массы тела на 50% и более), гипертоническая болезнь (при АД выше 160/100 мм рт. ст.), заболевания сердца, сопровождающиеся отеками. Женщинам до 48 лет при обнаружении в соскобе железисто-кистозной гиперплазии назначают внутримышечные инъекции оксипрогестерона капроната по 1 или 2 мл 12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла в течение 4-6 месяцев. Применяют также норколут по 5 или 10 мг внутрь с 16-го по 25-й день включительно после выскабливания, а затем в эти же дни менструального цикла в течение 4-6 месяцев. Женщинам старше 48 лет с целью подавления менструаций назначают оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 2 мл 12,5% раствора внутримышечно 2 раза в неделю на протяжении 6 мес. При выявлении в соскобе аденоматозной или атипической гиперплазии эндометрия и противопоказаниях для оперативного лечения (тяжелые соматические заболевания) применяют оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 4 мл 12,5% раствора внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 месяцев, затем по 2 мл этого раствора 2-3 раза в неделю в течение 3 месяцев. В конце 3-го и 6-го месяца лечения проводят контрольное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки с тщательным гистологическим исследованием соскоба. В последние годы препараты андрогенов для подавления менструальной функции почти не используются, поскольку они вызывают симптомы вирилизации и артериальную гипертензию. Кроме того, при наличии железисто-кистозной гиперплазии, аденоматоза или атипической гиперплазии эндометрия андрогены слабо подавляют митотическую активность и патологические митозы в клетках эндометрия, способны метаболизироваться в эстрогены в жировой ткани и клетках патологически измененного эндометрия. При гиперпластических процессах в эндометрии у женщин с ДМК в период пременопаузы успешно используют криохирургию. В качестве хладагентов применяют жидкий азот. В специально сконструированных приборах с принудительной циркуляцией азота охлаждение криозонда достигает -180-170°. Криодеструкции подвергаются эндометрий и подлежащие слои миометрия на глубину 4 мм. Спустя 2-3 месяца эндометрий замещается рубцовой тканью. Противопоказаний нет. Во время лечения, направленного на предотвращение рецидивов ДМК, необходимо проводить мероприятия, способствующие устранению обменно-эндокринных нарушений. Рекомендуется питание с ограничением жиров до 80 г в сутки и заменой 50% животных жиров растительными, углеводов до 200 г, жидкости до 1,5 л, поваренной соли до 4-6 г в сутки при нормальном содержании белков. Принимать пищу следует не реже 4 раз в сутки, что способствует нормализации желчевыделения. Показаны гипохолестеринемические (полиспонин, цетамифен, мисклерон), гиполипопротеинемические (ленетол), липотропные (метионин, холина хлорид) препараты,витаминыС,А,В 6 . Прогноз при правильном лечении во многих случаях благоприятный. Однако высок риск развития аденоматозных и атипических изменений эндометрия и аденокарциномы из гиперплазированного эндометрия (частота развития этих процессов при пременопаузальных ДМК может достигать 40%). Факторами, повышающими риск перехода железисто-кистозной гиперплазии в аденоматозную и атипическую, а также в аденокарциному, являются: ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе и клинически выраженныйсахарныйдиабет,артериальнаягипертензия. Исследования, проведенные во многих странах, показали, что у женщин, применяющих оральные контрацептивы, ДМК в период пременопаузы возникают очень редко; поэтому оральную контрацепцию можно расценивать как профилактику ДМК.

II. Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения составляют около 20% всех ДМК, встречаются у женщин репродуктивного возраста. Овуляторные ДМК делят на межменструальные и обусловленные персистенцией желтого тела.

Межменструальные ДМК. Межменструальные дисфункциональные маточные кровотечения наблюдаются в середине менструального цикла, в дни, соответствующие овуляции, продолжаются 2-3 дня и никогда не бывают интенсивными. В их патогенезе основную роль играет падение уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика гормонов. Диагноз устанавливают на основании появления необильных кровянистых выделений в дни менструального цикла, соответствующие падению базальной температуры или пику эстрогенов и гонадотропинов в крови. Дифференциальный диагноз проводят с полипами эндометрия и канала шейки матки, эндометриозом шейки матки, ее канала и тела матки, эрозией и раком шейки матки. Используют кольпоскопию , позволяющую выявить различные патологические процессы шейки матки; гистероскопию (сразу после прекращения выделений), которая дает возможность обнаружить эндометриальные "ходы" и полипы в канале шейки матки и в полости матки; гистерографию (выполняемую на 5-7-й день менструального цикла), с помощью которой можно определить полипы слизистой оболочки тела матки, эндометриоз канала шейки матки и тела матки. Лечение проводят только при значительных выделениях, беспокоящих женщину. С целью подавления овуляции назначают эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, бисекурин, овидон) по 1 таблетке с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 мес. Прогноз благоприятный. Профилактика не разработана.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) составляют практически половину всех маточных кровотечений и являются следствием нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции функции яичников. Результат такого нарушения - ановуляция с персистенцией или атрезией фолликулов, что приводит к абсолютной или относительной гиперэстрогении при нормальном уровне эстрадиола и низком уровне прогестерона.

ДМК могут развиваться в любой период репродуктивного возраста, однако чаще - в период становления функции яичников (пубертатный ) и ее инволюции (пре- и перименопаузальный ).

При отсутствии овуляции увеличивается время воздействия эстрогенов на эндометрий (и это более важно, чем абсолютное количество эстрогенов). Эти гормоны ответственны за пролиферативные процессы в слизистой матки без секреторной трансформации ее. Таким образом, слизистая не созревает, и формируется гиперплазия эндометрия.

Ювенильные кровотечения

В пубертатном возрасте для ДМК характерна задержка месячных на 1,5-3 месяца с последующим обильным кровотечением более 7 дней. Об интенсивности кровотечения свидетельствует наличие сгустков и симптомов анемизации (бледность, слабость, головокружение, тахикардия). Диагноз не сложен, однако с учетом физиологически обусловленной нерегулярности ритма и объема менструаций в первые 2 года после менархе, можно упустить момент начала консервативного лечения и верификации таких врожденных эндокринопатий, как поликистозные яичники и дисфункция коры надпочечников.

Поэтому мамам следует обращаться с дочерьми к гинекологу-эндокринологу , если возникают сомнения в оценке обильности и регулярности месячных, строения скелета девочки, характера роста волос, состояния кожи.

Лечение ДМК

Для устранения патологии данного типа гинекологи выполняют гемостатические процедуры, после чего восстанавливают менструальный цикл и исключают развитие рецидива. В зависимости от объема потерянной крови подбирается хирургическое или консервативное лечение. Если гемоглобин превышает 100 г/л, то предпочтение отдается консервативному лечению, и используются сокращающие матку и гемостатические лекарственные средства. При отсутствии результата эксперты назначают прогестероновые медикаменты, которые устраняют патологию в течение недели после приема и отмены.

Хирургическое лечение показано при значительных кровопотерях и при падении гемоглобина ниже 70 г/л. При этом пациентка испытывает предобморочное состояние и чувствует онемение конечностей. Специалисты выполняют раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопию . Данные методы лечения противопоказаны при наличии заболеваний крови (требуется консультация гематолога). Комплексное лечение включает в себя прием витаминов B12, B6, C, P. Обязательно употребляются лечебные препараты с фолиевой кислотой и железом. Исключить осложнения из-за кровопотерь поможет переливание свежей плазмы и эритроцитарной части крови.

Диагностика ДМК

Перед выбором стратегии лечения проводится:

• Контроль овуляции при помощи УЗИ.
• УЗИ органов малого таза , надпочечников, щитовидной железы.
• Сдача гормональных анализов (тестостерон общий, ЛГ, ФСГ, прогестерон).
• Проверка времени свертываемости крови и сдача ОАК.
• Консультация офтальмолога , невролога , гинеколога, эндокринолога .

Наши врачи

ДМК репродуктивного периода

Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном периоде возникают чаще после прерывания беременности, неблагополучных родов, на фоне стрессов, инфекционных процессов в репродуктивном тракте, на фоне эндокринных заболеваний, поликистозных яичников, диабета, при метаболическом синдроме.

Лечение ДМК

Подбор стратегии лечения проводится после соскоба и гистологического исследования. Выполняется гемостаз гормонального и негормонального типа, если часто происходят рецидивы. Эксперты назначают гормональные препараты на основе анализов, чтобы выровнять менструальный цикл и избежать рецидива. В комплексной терапии проводится нормализация работы ЦНС, восполнения нехватки полезных веществ, снятие обострений хронических заболеваний. Если наблюдается анемия, то назначаются препараты с высоким содержанием железа.

Лечение также включает 2 этапа: остановка кровотечения (гемостаз - хирургический или гормональный) и профилактика рецидивов кровотечения.

Хирургический гемостаз в этой возрастной группе имеет существенное значение, поскольку проводится под контролем гистероскопии, и позволяет исключить или уточнить наличие внутриматочной патологии (миома, полип, аденомиоз); последующее же гистологическое исследование позволяет оценить степень гиперплазии эндометрия , исключить наличие аденокарциномы.

Выбор хирургических методов, препаратов и путей введения препаратов для лечения кровотечений в этой возрастной группе всегда учитывает необходимость исполнения репродуктивных задач женщины.

Диагностика ДМК

Для проверки состояние здоровья назначается МРТ или УЗИ для исключения новообразований и тяжелых травм в половой системе. Дополнительно проводится комплексная проверка состояния крови и консультация гематолога. Обязательно потребуется сдача гормональных анализов для определения сбоев в работе половой системы и щитовидной железы.

ДМК в пре- и перименопаузальном периоде

В этом периоде маточные кровотечения значительно возрастают в виду физиологического истощения овариального резерва и нарушения обратных связей между уровнями гонадотропинов и периферических яичниковых гормонов (эстрадиола, прогестерона). Это начинается в возрасте после 40 лет. Цикличность постепенно нарушается: сначала интервалы между месячными кровотечениями сокращаются, а затем увеличиваются и переходят в менометроррагии.

Лечение ДМК

Назначается лечение на основе информации, полученной во время диагностики. Поскольку именно в этом возрасте (45-55 лет) увеличивается и доля органических причин кровотечений (миомы, аденомиоз, полипы, опухоли), то гормональный гемостаз может быть использован в виде исключения, тогда как хирургические методы (удаление субмукозного узла, полипэктомия, гистероскопия диагностическая и лечебная) позволяют поставить правильный диагноз и определить индивидуально необходимое гормональное или хирургическое лечение.

Маточные кровотечение в постменопаузе

ДМК в постменопаузе в первую очередь рассматриваются как симптом злокачественного процесса эндометрия или шейки матки. Причиной также могут быть и гормонально-активные опухоли яичников. Вне связи со злокачественной трансформацией причиной ДМК могут быть гиперплазия эндометрия , полипы и атрофический кольпит. Осмотр влагалища и шейки в зеркалах позволяет уточнить состояние слизистой нижних отделов гинекологического тракта.

При атрофическом кольпите причина скудных кровянистых выделений - в истонченной и эрозированной слизистой влагалища. Основной жалобой до появления кровомазаний у таких пациенток бывает сухость и дискомфорт , и чаще у тех, которые практикую половые контакты. Лечение состоит в местном (интравагинальном) применении препаратов с эстрогенами, лактобактериями, бактериофагами.

Лечение ДМК

Маточные кровотечения в постменопаузе в подавляющем большинстве случаев являются показанием для гистероскопии и выскабливания эндометрия с последующим гистологическим исследованием для определения диагноза и дальнейшей тактики. В тяжелых случаях проводится полное удаление матки. Нередко гинекологи ждут облегчения со временем без хирургического лечения, но это не приводит к положительному результату. Следует помнить о необходимости ежегодного осмотра гинекологом и УЗ-контроля у всех женщин в менопаузе и постменопаузе. При отсутствии жалоб М-эхо более 5 мм - есть показание к гистероскопии и гистологической оценке эндометрия.

Диагностика ДМК

На данном этапе нужно дифференцировать маточные кровотечения от менструаций. В этом возрасте они происходят очень редко. Специалисты выполняют гистероскопию перед и после проведения выскабливания. Часто после процедуры обнаруживаются полипы, миомы и эндометриоз. Реже патология связана с новообразованием в яичнике, которое вызывает гормональный дисбаланс. Точно определить наличие и размер новообразования позволяет

проявляются у женщин как последствие определенных нарушений работы системы гипоталамус - гипофиз - яичники - надпочечники . Именно эта система отвечает за регуляцию гормональной функции яичников.

Проявление дисфункциональных маточных кровотечений характеризуется ацикличностью: интервал между их проявлениями может составлять от полутора до шести месяцев. Такие длятся больше десяти дней. Как правило, маточные кровотечения такой природы возникают во время становительного периода репродуктивной системы женского организма (так называемые ювенильные кровотечения ), а также во время увядания ее функций. У женщин в репродуктивный период подобные кровотечения могут проявляться как последствие сильного , инфекционных заболеваний , интоксикации организма .

Как определить маточное кровотечение?

Чтобы отличить маточное кровотечение от обычной менструации, существует специальный метод, используемый гинекологами. Женщина должна определить тот период времени, за который происходит полное пропитывание кровью тампона или прокладки.

О маточном кровотечении речь идет в том случае, если гигиеническое средство пропитывается кровью за один час, и это происходит на протяжении нескольких часов подряд. Также должна настораживать необходимость ночной замены прокладки, продолжительность месячных более одной недели, ощущение усталости и слабости. Если результаты общего анализа крови указывают на анемию , и при этом имеют место описанные признаки, женщина должна обратиться к врачу с подозрением на развитие маточного кровотечения.

Особенности и причины дисфункциональных маточных кровотечений

Дисфункциональные маточные кровотечения носят преимущественно ановуляторный характер . Их возникновение связано с токсическим и инфекционным влиянием на структуры , которые еще не достигли зрелости. Крайне неблагоприятно в этой связи воздействует на женский организм тонзиллогенная инфекция. Кроме того, среди факторов, влияющих на развитие кровотечений, отмечаются физическая и психическая перегрузка, несбалансированный рацион питания, провоцирующий гиповитаминозы . Причинами проявления такой патологии также становятся ранее перенесенные , прием некоторых медикаментозных средств. Маточные кровотечения также возникают вследствие нарушений в функционировании
щитовидной железы (у больных с , ).

В юношеском возрасте проявление ювенильных кровотечений отмечается чаще всего в первые два года после того, как у девушки прошла первая менструация. Согласно медицинской статистике, маточные кровотечения данного типа составляют примерно 30% всех болезней из сферы гинекологии, которые диагностируются у женщин в 18-45 лет.

Во время менструальной паузы дисфункциональные маточное кровотечение – это наиболее часто возникающее гинекологическое заболевание. Если у женщины в климактерическом возрасте возникает маточное кровотечение, причины его развития преимущественно определяются возрастом больной. Именно изменения возрастного характера в гипоталамических структурах провоцируют проявление таких кровотечений. Ведь в период предменопаузы у женщин намного чаще развиваются аденоматоз , и другие патологии.

Симптомы

Симптомы этого заболевания определяются в основном тяжестью анемии и, соответственно, интенсивностью кровопотери в период кровотечения. Женщина в период маточного кровотечения ощущает сильную общую слабость и утомляемость, у нее отсутствует аппетит, кожа и слизистые оболочки бледнеют, проявляется и . Также происходят изменения в коагуляционных и реологических свойствах крови.

Если кровотечение продолжается длительный период, происходит развитие гиповолемии . Дисфункциональные маточные кровотечения у женщин в климактерическом периоде протекают более тяжело, так как у таких больных кровотечения развиваются на фоне других гинекологических недугов и нарушений – гипертонии , гипергликемии .

Диагностика

Чтобы установить правильный диагноз в случае наличия признаков маточного кровотечения, следует, прежде всего, полностью исключить болезни и патологические состояния, при которых у женщины может развиться маточное кровотечение. Речь идет о нарушенной маточной беременности , плацентарном полипе , полипе эндометрия , аденомиозе , раке эндометрия , поликистозных яичниках и др.

Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений предусматривает проведение общего анализа крови, а также гормональное исследование.

В процессе установления диагноза и дифференциальной диагностики производится раздельное выскабливание тела матки и слизистой оболочки канала шейки матки. Характер патологии в эндометрии определяется косвенно по виду общему виду соскоба. При диагностике дисфункциональных маточных кровотечений у пациенток репродуктивного возраста проводится гистологическое исследование. Оно позволяет определить развитие гиперпластических процессов: железисто-кистозной и атипической гиперплазии , аденоматоза . Если у больной происходит кровотечение рецидивирующего характера, выскабливание следует производить под контролем гистероскопии. Информативным методом исследования в случае кровотечения является УЗИ, которое может дать четкие данные о размерах миоматозных узлов, наличии очагов внутреннего и др. В процессе ультразвукового исследования также подтверждается либо исключается как маточная, так и внематочная беременность.

Проведение дифференциальной диагностики предполагает исключение болезней крови, для которых характерна повышенная кровоточивость, опухоли яичника, которые сопровождаются гормональной активностью, произвольно прервавшейся беременностью. Важно учесть наличие нарушений свертывания крови, о которых должна идти речь в анамнезе.

Доктора

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений

В процессе медикаментозной терапии при дисфункциональных маточных кровотечениях предусматривается два этапа. Изначально врачи принимают решение о том, как остановить маточное кровотечение (этот процесс принято называть гемостазом). Далее следует принять все меры для того чтобы обеспечить качественную профилактику повторного кровотечения.

Метод остановки маточного кровотечения зависит от того, в каком состоянии пребывает больная. Если у пациентки есть признаки выраженной анемии и гиповолемии (об этом свидетельствует побледнение кожных покровов и слизистых оболочек, низкий уровень гемоглобина в крови — ниже 80 г/л), и при этом продолжается активное маточное кровотечение, лечение болезни предполагает проведение хирургического гемостаза. Для этого производится выскабливание эндометрия, после чего в обязательном порядке следует гистологическое исследование соскоба. Если необходимо избежать нарушения целости девственной плевы, используются специальные инструменты. Не допускается лечение путем консервативного гемостаза гормональными средствами перед проведением выскабливания.

После этого следует лечение, которое призвано устранить проявления анемии и восстановить гемодинамику. Для этого используется переливание крови и плазмы, вливание . Показан также прием витаминов группы В и , препаратов, которые содержат железо. При лечении дисфункциональных маточных кровотечений важно обеспечить больной ежедневное высококалорийное питание, обильное употребление жидкости.

Если у пациентки диагностировано состояние средней тяжести, либо удовлетворительное состояние, и при этом отсутствуют резко выраженные симптомы гиповолемии и анемии (уровень в крови превышает 80 г/л), то гемостаз проводится препаратами гормонального типа. В данном случае эстроген-гестагенные препараты либо чистые , после чего обязателен прием гестагенов. До остановки кровотечения эстроген-гестагенные препараты следует принимать в сутки по 4-5 таблеток. Как правило, к концу первых суток обильная кровопотеря прекращается. После этого дозу постепенно снижают, каждые сутки уменьшая ее на одну таблетку. Далее лечение продолжается еще на протяжении 18 дней: больная принимает по одной таблетке в день. Важно учесть, что после приема эстроген-гестагенных препаратов, как правило, . Чтобы уменьшить потерю крови, показан прием либо назначаются кровоостанавливающие препараты при маточных кровотечениях.

Консервативный гемостаз предусматривает антианемическую терапию: прием витаминов группы В и витамина С, препаратов, которые содержат железо.

В качестве профилактики повторных кровотечений важен прием гормональных лекарственных средств, которые подбираются индивидуально, с учетом данных гистологического исследования соскоба эндометрия. Очень важным моментом в лечении дисфункциональных маточных кровотечений является строгий контроль применения гормональных препаратов, так как их неправильное применение может негативно повлиять на состояние девушек и женщин.

Если лечение проводится поэтапно и правильно, то можно говорить о благоприятном прогнозе. Но у определенного количества женщин (примерно 3-4%), которые не прошли вовремя курс адекватной терапии, происходит эволюция гиперпластических процессов эндометрия в аденокарциному . Также на фоне дефицита прогестерона может развиться эндометриоз , миома матки. Сильно возрастает риск проявления эндометриоза после того, как женщине было проведено повторное выскабливание слизистой оболочки матки.

В некоторых случаях лечение предусматривает удаление матки. Показаниями к такому шагу считается развитие дисфункционального маточного кровотечения, которое сочетается с атипической или рецидивирующей аденоматозной гиперплазией эндометрия, а также с подслизистой миомой матки, узловатой формой эндометриоза матки.

В некоторых случаях также применяется общее неспецифическое лечение с целью устранить отрицательные эмоции, избавиться от последствий . Иногда больным советуют посетить сеансы психотерапии, пройти курс лечения снотворными препаратами, транквилизаторами, витаминными комплексами.

Профилактика

Действенными мерами профилактики дисфункциональных маточных кровотечений считается прием оральных контрацептивов, которые кроме защиты от незапланированной беременности, а, значит, и профилактики абортов, способствуют подавлению пролиферативных процессов в эндометрии.

Важна своевременная санация очагов, из которых распространяется инфекция ( , и др.), постоянные меры, направленные на общее закаливание, физическая активность. Особое внимание следует обратить и на обеспечение полноценного питания, употребления достаточного количества витаминосодержащих препаратов весной и осенью. Девушки, которые перенесли ювенильными кровотечения, пребывают под диспансерным наблюдением врача-гинеколога.

Осложнения

В качестве осложнений маточных кровотечений дисфункционального характера в юношеский период может возникнуть синдром острой кровопотери . Но если такое осложнение возникает у физически здоровых девушек, то о летальном исходе речь не идет. Кроме того, при кровотечении часто развивается анемический синдром , возникновение которого связано с интенсивностью и продолжительностью кровотечений. Случаи летального исхода при кровотечениях в пубертатный период, как правило, связаны с наличием острых полиорганных нарушений, возникающих вследствие тяжелой анемии, а также с возникновением необратимых нарушений системного характера. Они развиваются как последствие хронического дефицита железа у девочек, которые на протяжении длительного периода страдают интенсивными маточными кровотечениями.

Если отсутствует правильное лечение, то нарушение функций яичников в дальнейшем может привести к у женщины (так называемое эндокринное бесплодие ).

Список источников

• Кустаров В. Н. Дисфункциональные маточные кровотечения / Кустаров В. Н., Черниченко И. И. - СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2005;
• Руководство по эндокринной гинекологии; под ред. Е.М. Вихляевой. - М.: Мед. информ. агенство, 2006;
• Саидова Р.А., Макацария А.Д. Избранные лекции по гинекологии. М.: Триада X, 2005;
• Сметник В. П. Неоперативная гинекология: руководство для врачей / Сметник В. П., Тумилович Л. Г. - М.: МИА, 2003.