Одновременно с признаками нарушения различных звеньев внутриклеточного метаболизма отмечается уменьшение числа размножающихся клеток белого и красного ростков костного мозга. Происходит интерфазная гибель и нарушение процесса деления клеток миелоидного ряда . Причем существенно, что внешнее облучение действует преимущественно на премитотнческие, а поражение инкорпорированными радиоактивными веществами на постмитотические фазы клеточного цикла [Хусар Ю. П., Симовар Ю. А., 1977].
К концу первых суток после облучения число кроветворных клеток резко уменьшается. При этом обращает на себя внимание сокращения клеток красного ростка. В пунктатах костного мозга обнаруживаются только полихроматофильные и оксифильные нормобласты и отсутствуют проэритробласты, базофильные формы и делящиеся клетки . Числа миелокариоцитов уменьшается почти вдвое, резко снижается число незрелых клеток нейтрофильного ряда (до 25%) и лимфоцитов (до 60%).
В то же время ретикулярные клетки и другие гистиоцитарные элементы содержатся в большем количестве, чем обычно. Одновременно с распадом кроветворных клеток в костном мозге выявляются макрофаги с признаками фагоцитоза клеточного детрита.
Основной причиной аплазии кроветворной ткани при острой лучевой болезни является гибель полипотентных вследствие прямого действия ионизирующей радиации. Гибель клеток крови ранних генераций происходит в интерфазе вследствие некробиоза и патологического их деления. При облучении в дозе 100 рад гибнет уже около 63% стволовых клеток, а при облучении в дозе 1000 рад число их уменьшается в 1000 раз [Груздев Г. П., 1970].
В литературе появилось достаточное количество сведений
о хромосомных аберрациях клеток костного мозга у людей, случайно подвергшихся внешнему облучению в массивных дозах. Установлено, что наибольшее, число аберраций наблюдается через 22-48 ч после облучения, когда преобладают аберрации хромосомного типа. Количество аберрантных клеток увеличивается в соответствии с увеличением дозы облучения [Пятки» Е. К., Дворецкий Л. И., 1968].
На этом основании предложены критерии биологической дозиметрии
[Воробьев А. В. и др, 1973, 1975].
Через 3 сут очаги кроветворения выявляются только в виде отдельных островков, состоящие из немногочисленных зрелых форм гранулоцитов с гиперсегментированными, пикнотичными или распадающимися ядрами, немногих клеток красного ряда и единичных распадающихся мегакариоцитов и большого числа плазматических клеток. В дальнейшем количество миелоидной ткани уменьшается еще больше. На высоте заболевания костный мозг представляет собой отечную жировую ткань, в строме которой видны отдельные клетки или небольшие островки клеточных элементов.
Незначительные участки костномозговой ткани сохраняются вблизи костных балок. Основную массу клеток в этот период составляют плазматические клетки, недифференцированные ретикулярные элементы и отдельные гемоцитобласты. Появляются гигантские уродливой формы нейтрофильные лейкоциты с увеличенным содержанием ДНК в крупных, гиперсегментированных ядрах. По наблюдениям Д.И.Гольдберг с соавт. (1974), после облучения в массивных дозах популяция радиорезистентных ретикулярных клеток может превращаться в гигантские гемогистиобласты, способные дифференцироваться в клетки миелоидного ряда. Это подтверждается наличием в некоторых из таких клеток пероксидазы и фосфолипндов, свойственных, как известно, миелоидным клеткам. Вместе с тем такие гигантские нейтрофилы характеризуются низкой активностью щелочной фосфатазы й пероксидазы, небольшим содержанием гликогена, что свидетельствует о неспособности их обеспечивать свои специфические функции.
Парциальная красноклеточная аплазия (ПККА) - это синдром с резким подавлением продукции эритроцитов, изолированной нормохромной анемией и глубокой ретикулоцитопе- нией.
Впервые ПККА описал в 1922 г. Kaznelson. В дальнейшем был описан ряд случаев этого заболевания, при этом у значительной части больных выявлена опухоль вилочковой железы (тимома).
В последующем появились описания врожденной формы ПККА, которая проявлялась в первые 2 года жизни. В настоящее время описано не более 300 больных ПККА и показано, что это не одно, а несколько различных заболеваний. В одних случаях даже при длительном наблюдении за больным не удается выявить связи ПККА с какими-либо другими болезнями (идиопатическая форма ПККА). В других случаях ПККА связана с опухолью вилочковой железы; нередко этот синдром становится первым проявлением какого-либо гемобластоза. Некоторые авторы выделяют особую (подростковую) форму ПККА с благоприятным течением.
Клинические признаки
Болезнь начинается постепенно. Жалобы, предъявляемые больными: на недомогание, на резкую слабость, быструю утомляемость, боли в области сердца.
При объективном осмотре таких больных наблюдается бледность кожных покровов, а также видимых слизистых оболочек, при этом отсутствует их желтушность. Как правило, температура тела в пределах нормы. В связи с гемосидерозом достаточно часто увеличивается печень. Селезенка увеличена редко.
Картина крови
У большинства больных ПККА выявляется выраженная нор- мохромная анемия с малым количеством ретикулоцитов; число лейкоцитов чаще нормальное или даже увеличенное, однако у ряда больных выявляется умеренная лейкопения, иногда - нейтрофильный сдвиг влево. Количество тромбоцитов чаще нормальное, гораздо реже слегка сниженное. СОЭ значительно увеличена.
В костном мозге чаще выявляются угнетение эритроидного ростка при нормальном содержании мегакариоцитов и грану- лоцитов, иногда фагоцитоз эритрокариоцитов макрофагами. В костном мозге соотношение между кроветворной частью и жиром нормальное; характерны структурные изменения.
Течение хроническое, в некоторых случаях получается достичь ремиссии, однако у большинства терапевтические мероприятия не приводят к полной нормализации гематологических показателей. У ряда больных на фоне ПККА начинают постепенно проявляться признаки гемобластоза. Выявляются палочкоядерный сдвиг или напоминающий пельгеровскую аномалию, появляются базофилия, эозинофилия, иногда мо- ноцитоз. Цитогенетическое исследование на начальных этапах болезни не выявляет изменений. В редких случаях по мере прогрессирования процесса может выявиться клон опухолевых (лейкозных) клеток. Иногда постепенно выявляются признаки своеобразного миелопролиферативного заболевания без Ph" - хромосомы. В некоторых случаях развиваются эритромиелоз, острый недифференцируемый лейкоз, при котором на поверхности бластов можно обнаружить эритробластный антиген. У части больных ПККА выявляется М-градиент, в состав которого чаще всего входит IgG.
Подростковая форма ПККА. Существует особая форма заболевания, выявляемая в возрасте от 12 до 22 лет. Эта форма начинается также постепенно, но развивается быстрее, чем у взрослых. У некоторых больных удается прощупывать селезенку. Морфологические изменения такие же, как при ПККА у взрослых: выраженная анемия при отсутствии ретикулоци- тов и нормальном количестве нейтрофилов и тромбоцитов, отсутствие или резкое снижение содержания эритрокариоци- тов в костном мозге.
В отличие от антител, характерных для аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами, антитела, снятые с поверхности эритроцитов больных ПККА, фиксируются ко всем донорским эритроцитам, кроме обработанных папаином. Антитела с эритроцитов больных аутоиммунной гемолитической анемией с неполными тепловыми агглютининами фиксируются как на неизмененных донорских эритроцитах, так и на обработанных папаином. Значение этих антител в механизме развития ПККА неясно, но они выявляются как у взрослых людей, страдающих ПККА, так и при подростковой и врожденной формах ПККА.
У значительной части больных ПККА в сыворотке выявляется М-градиент, т. е. имеются моноклональные антитела.
Механизм развития подростковой формы до конца не ясен. Много работ посвящено изучению врожденной формы Дайе- монда-Блекфана. Известно, что эта болезнь наследственная. У некоторых детей с редукцией красного ростка был найден ингибитор, относящийся к классу IgG, но у них была другая форма болезни - так называемая транзиторная эритробластопения, дающая спонтанные ремиссии. Имеются данные о том, что при синдроме Дайемонда-Блекфана есть иммунные лимфоциты, нарушающие эритроидное кроветворение, но строгих доказательств не получено.
Синдром Дайемонда-Блекфана. Болезнь обычно начинается у детей, не достигших 4 месяцев; обращают внимание на резкую бледность ребенка. Иногда при случайном анализе крови выявляют выраженную анемию. Заболевание поражает одинаково часто детей обоего пола.
Как и при анемии Фанкони, при синдроме Дайемонда- Блекфана иногда наблюдаются изменения в больших пальцах рук. Кроме того, некоторые больные имеют короткую шею, как при синдроме Шерешевского-Тернера. Увеличение печени и селезенки нехарактерно, за исключением больных, получивших многочисленные гемотрансфузии. В этих случаях ге- патомегалия и увеличение селезенки связаны с гемосидерозом органов. Частый симптом - задержка роста.
В анализах крови - выраженная анемия, ретикулоцитопе- ния, угнетение красного ростка костного мозга при нормальном количестве нейтрофилов и тромбоцитов.
Увеличено содержание фетального гемоглобина. Дайемонд с соавторами обнаружили, что уровень фетального гемоглобина у 9 из 12 шестимесячных детей колеблется от 5 до 25%, тогда как у детей контрольной группы его содержание не превышало 5%.
Выявить антитела к эритробластному антигену в сыворотке у детей не удается. На поверхности эритроцитов при помощи агрегат-гемагглютинационной пробы обнаруживаются антитела, чаще класса IgА, реже - IgG.
Диагностика
О ПККА у взрослых людей следует думать тогда, когда при выраженной анемии отсутствуют или резко снижены ретику- лоциты, а уровень тромбоцитов и нейтрофилов нормальный или почти нормальный. В костном мозге чаще отсутствуют или почти отсутствуют эритрокариоциты при нормальном количестве нейтрофилов и мегакариоцитов, нет увеличения количества бластов. Следует отметить, что редукция красного ростка развивается не только при ПККА. Достаточно частым явлением служит ее развитие при обычной форме аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами в период тяжелого обострения. Так как антител становится много, они уничтожают не только периферические эритроциты, против антигена которых они направлены, но и эритрока- риоциты, на поверхности которых также имеется этот антиген, но в значительно меньшем количестве. При таких формах в отличие от ПККА повышена температура. Помогает исследование специфичности антител.
После выявления ПККА следует исключить опухоль ви- лочковой железы, для этого рентгенологически тщательно исследуют переднее средостение, а при подозрении на тимому делают пневмомедиастинограмму.
У детей при синдроме Дайемонда-Блекфана бывают те же изменения крови. Дети легко реагируют на лечение глюкокортикостероидами, поэтому возможны диагностические ошибки, если впервые исследуют содержание ретикулоцитов и производят стернальную пункцию после назначения преднизолона.
В этих случаях обнаруживают раздражение красного ростка костного мозга, а не его угнетение и повышенное содержание ретикулоцитов, а не пониженное. Необходимо исследовать костный мозг и содержание ретикулоцитов до назначения преднизо- лона или через некоторое время после его отмены.
Лечение ПККА требует длительного времени и не всегда эффективно, но обеспечивает улучшение более чем у половины больных. Если ПККА - следствие опухоли вилочковой железы, то необходимо удаление вилочковой железы, хотя операция без дополнительного лечения не всегда приводит к улучшению состояния. Большие дозы преднизолона эффективны при подростковой форме ПККА, при синдроме Дайемонда-Блекфана и редко улучшают состояние взрослых. Чаще преднизолон если и эффективен, то временно. У подростков хорошие результаты дает удаление селезенки, что само по себе может привести к улучшению, у взрослых так бывает крайне редко. Во время удаления селезенки врач назначает преднизолон для профилактики снижения в крови кортикостероидов, так как больные долго принимают его до операции. В качестве профилактики тромбоза используют гепарин, вводимый в кожу живота по 5000 ЕД 2-3 раза в день. В дальнейшем с той же целью гепарин заменяют курантилом.
В тех случаях, когда удаление селезенки не приносит результатов, используют цитостатики. Вначале лечат одним препаратом; заранее указать наиболее эффективный препарат невозможно. Для профилактики гемосидероза используют десферал. В некоторых случаях полезны повторные плазмаферезы.
У больных с опухолью вилочковой железы после удаления опухоли назначают один из цитостатических препаратов.
Различают следующие причины приобретенных апластических анемий:
- ионизирующее излучение;
- лекарственные препараты (декарис, анальгин , левомицетин, тетрациклин, бутадион и др. );
- химические соединения (пестициды, бензол );
- заболевания (вирусные гепатиты А, В и С, вирус Эпштейн-Барр, цитомегаловирус , вирус герпеса , ВИЧ , парвовирус В19 и др. ).
- гормональные нарушения со стороны яичников , щитовидной шелезы и вилочковой железы.
Некоторые вредоносные агенты непосредственно воздействуют на костный мозг (ионизирующее излучение, химические и лекарственные вещества ). Иные воздействуют опосредованно через аутоиммунные механизмы (вирусный гепатит В ).
Механизм развития апластической анемии
На сегодняшний день в научном мире существуют несколько теорий, описывающих механизм развития апластической анемии. Занимательно то, что все теории являются полностью доказанными, и, тем не менее, не всегда могут объяснить угнетение костного мозга в том или ином конкретном случае.Различают следующие теории патогенеза апластической анемии:
- стромальная;
- аутоиммунная;
- преждевременный апоптоз.
Стромальная теория
Доказано, что рост и созревание клеток костного мозга невозможен без влияния факторов, вырабатываемых стромой. Строма является скоплением соединительнотканных клеток, образующих своего рода «скелет» или «ложе» в котором залегают клетки костного мозга. Строма вырабатывает такие вещества как ИЛ (интерлейкины ) 1, 3 и 6 и фактор стволовых клеток. Данные вещества направляют развитие клеток предшественников в то или иное русло на различных стадиях их развития.В 15 – 20% случаев апластических анемий причинной их развития становится недостаточное формирование и выделение стромальных факторов роста. По этой причине дифференцировка клеток крови останавливается на определенной стадии развития. В костном мозге при специальном исследовании можно обнаружить скопление предшественников клеток крови. В периферической крови отмечается увеличение эритропоэтина, который в норме влияет на строму костного мозга.
Аутоиммунная теория
В биоптатах костного мозга в большинстве случаев обнаруживаются очаги скопления клеток Т-киллеров, моноцитов , фактора некроза опухолей альфа и гамма-интерферонов, указывающих на воспалительный механизм развития апластических анемий. При более детальном изучении клеток костномозговых ростков было обнаружено отсутствие на их поверхности определенного белково-углеводного комплекса, кодируемого геном PIG-A. Мутация данного гена приводит к отсутствию синтеза вышеуказанного комплекса. Вследствие этого не происходит инактивации системы комплемента – одного их звеньев иммунной защиты организма. В результате иммунитет воспринимает собственные клетки как чужеродные и стремится их уничтожить. Чем больше популяция мутировавших клеток по отношению к здоровым, тем более выражено нарушение синтеза клеток костного мозга.Теория преждевременного апоптоза
Апоптоз является физиологическим процессом, при котором происходит самостоятельное разрушение клеток с определенными мутационными аномалиями или клеток, изживших отведенный им срок. Посредством апоптоза организм защищается от накопления мутаций и вызванных этим осложнений преимущественно опухолевого происхождения. Однако апоптоз может стать и патологическим процессом, когда будет приводить к преждевременному саморазрушению клеток. Причина преждевременного апоптоза заключается в мутации гена, синтезирующего белок Р-450.Несмотря на существование нескольких успешных теорий развития апластических анемий, в научном мире по-прежнему ведутся многочисленные исследования в данном направлении. Однако для практикующего врача, и тем более для пациента, поиск механизма, по которому происходит развитие заболевания, практически никогда не имеет смысла. Это связано с тем, что на сегодняшний день не существует более или менее эффективных препаратов, помимо стероидных гормонов, способных замедлить прогрессию анемии или хотя бы частично ее компенсировать. К тому же, наиболее эффективным лечением сегодня является трансплантация костного мозга. Поэтому изучение механизма развития апластической анемии имеет исключительно научный интерес.
Симптомы апластической анемии
Классические симптомы апластической анемии вписываются в следующие синдромы:
- анемический;
- геморрагический;
- токсико-инфекционный.
- смешанной одышкой , возникающей при умеренной и незначительной физической нагрузке;
- повышенной утомляемостью;
- потемнением и мушками перед глазами;
- головокружением;
- появлением систолических анемических сердечных шумов и др.
- медленной остановкой кровотечений;
- частыми носовыми кровотечениями ;
- обильными месячными;
- кожными кровоподтеками;
- тромбоцитопенической пурпурой;
- легко образующимися синяками и др.
- слабым иммунным статусом организма;
- тяжелым течением легких вирусных заболеваний;
- медленным заживлением ран;
- нагноением царапин и др.
Анемия Фанкони
Редкая врожденная апластическая анемия с тяжелым течением, диагностируемая в возрасте от 4 до 10 лет. Поражает с одинаковой частотой мужской и женский пол. Развивается по причине высокой подверженности ДНК клеток тела, и костного мозга в частности, к различного рода мутациям. Клинически проявляется тремя вышеперечисленными синдромами. Степень выраженности симптомов болезни имеет волнообразный характер с периодами ремиссий и обострений. Отмечается высокий риск развития злокачественных опухолевых процессов.До 80% больных рождаются со следующими телесными аномалиями:
- Со стороны мышечно-костной системы - добавочные, отсутствующие или сращенные пальцы, недоразвитие или отсутствие лопаток, незаращение твердого неба (волчья пасть, заячья губа ), отсутствие ушных раковин, деформация хрящей носа, добавочные позвонки, сколиоз и др.
- Со стороны нервной системы - микроэнцефалия или анэнцефалия, макроцефалия, спинномозговые грыжи, слепота , глухота, миастения , парапарезы и тетрапарезы, умственная отсталость.
- Со стороны мочеполовой системы - недоразвитие или отсутствие почек, добавочные почки, почечный поликистоз, S-образная почка, подковообразная почка (сращение одного из полюсов ) эктопия мочеточников, экстрофия (выворот ) мочевого пузыря, агенезия (отсутствие развития ) матки , двурогая матка, полное заращение девственной плевы, анорхия (отсутствие яичек ), агенезия уретры и пениса и др.
- Со стороны сердечно-сосудистой системы - незаращение овального отверстия и межпредсердной перегородки, открытый баталов проток, стенозы аорты на различных уровнях, инверсия магистральных сосудов сердца и др.
- Со стороны пищеварительной системы - стенозы и аневризмы кишечника, дивертикулез, атрезия кишечника (слепо заканчивающийся кишечник ), бронхопищеводные свищи на различных уровнях.
У 75% пациентов наблюдается кожа оттенка кофе с молоком. Встречаются и витилиго – участки кожи с увеличенной или уменьшенной пигментацией. Единственным способом поддержания жизни больного является переливание недостающих компонентов крови. По этой причине через 4 – 5 лет болезни кожа пациентов приобретает сероватый оттенок из-за избытка железа при разрушении эритроцитов. В случаях, когда врожденные аномалии совместимы с жизнью, в качестве лечения допускается пересадка костного мозга. Тем не менее, прогноз заболевания неблагоприятный. Большинство пациентов умирают в среднем в возраст 7 лет.
Анемия Даймонда-Блекфена
Данный тип анемии считается парциально пластическим, поскольку проявляется угнетением исключительно эритроцитарного ростка костного мозга без вовлечения лейкоцитарного и тромбоцитарного ростков. Заболевание носит семейный характер и может проявиться, если хотя бы один родитель болен им. Поскольку заболевание является аутосомно-доминантным, то вероятность проявления колеблется в пределах 50 – 100% в зависимости от комбинации генов родителей.Непосредственная причина заболевания – низкая чувствительность клеток костного мозга к эритропоэтину. Клинически наблюдается только анемический синдром. Замечена высокая вероятность развития острых лейкозов . В большинстве случаев определяются антитела к эритрокариоцитам, поэтому часто эффективным оказывается иммуносупрессивное лечение. Поддерживающее лечение осуществляется посредством регулярных переливаний эритроцитарной массы.
Диагностика апластической анемии
Клиническая картина заболевания может в значительной степени ориентировать врача в направлении анемии, однако диагноз должен быть подтвержден или опровергнут при помощи лабораторных анализов и параклинических исследований.Наиболее ценными дополнительными исследованиями являются:
- общий анализ крови (ОАК );
- биохимический анализ крови (БАК );
- стернальная пункция;
- трепанобиопсия.
Общий анализ крови
Данные общего анализа крови при апластической анемии свидетельствуют в пользу панцитопении (снижение количества всех трех типов клеток костного мозга ). Уменьшение количества лейкоцитов наблюдается преимущественно за счет снижения гранулоцитов (нейтрофилы , эозинофилы и базофилы ). Таким образом, относительно увеличивается процент лимфоцитов и моноцитов в лейкоцитарной формуле. На различных стадиях заболевания могут быть выявлены воспалительные признаки в той или иной мере.Ориентировочными показателями ОАК при апластической анемии являются:
- Гемоглобин (Hb ) – менее 110 г\л (норма 120 – 160 г\л ). Уменьшение за счет снижения числа эритроцитов.
- Эритроциты – 0,7 – 2,5 х 10 12 \л (норма 3,7 х 10 12 \л ). Снижение количества зрелых эритроцитов.
- Ретикулоциты - менее 0,2% (норма 0,3 – 2,0% ). Снижение количества молодых форм эритроцитов.
- Цветовой показатель – 0,85 – 1,05 (норма 0,85 – 1,05 ) свидетельствует о нормохромном характере анемии (содержание гемоглобина в эритроците в пределах нормы ).
- Гематокрит (Ht ) – менее 30 (норма 35 – 42 у женщин и 40 – 46 у мужчин ). Соотношение клеточного состава крови к ее жидкой части. Наблюдается явное уменьшение доли клеток в периферической крови.
- Тромбоциты – менее 35 промилле или 100 х 10 9 \л. Снижение количества тромбоцитов.
- Лейкоциты – 0,5 – 2,5 х 10 9 \л (норма 4 – 9 х 10 9 \л ). Выраженная лейкопения за счет снижения числа гранулоцитов (нейтрофилы, эозинофилы и базофилы ).
- Палочкоядерные нейтрофилы – 0 – 2% (норма менее 6% ). Снижение выработки молодых форм лейкоцитов.
- Сегментоядерные нейтрофилы – 0 – 40% (норма 47 – 72% ). Снижение количества зрелых форм нейтрофилов.
- Миелоциты – 0 – 2% (в норме отсутствуют ). В условиях гранулоцитопении и наслоения бактериальной инфекции наблюдается более выраженный, чем обычно, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением клеток предшественников лейкопоэза.
- Эозинофилы – 0 – 1% (норма 1 – 5% ). Снижение количества эозинофилов.
- Базофилы – 0% (норма 0 – 1% ). Единичные или полное отсутствие базофилов.
- Лимфоциты – более 40% (норма 19 – 37% ). Численное количество лимфоцитов остается в норме. За счет снижения фракции гранулоцитов наблюдается относительный лимфоцитоз (увеличение доли лимфоцитов в крови ). Крайне выраженный лимфоцитоз может наблюдаться при наслоении вирусных инфекций.
- Моноциты – более 8% (норма 6 – 8% ). Количество моноцитов неизменно и находится в пределах нормы. Моноцитоз (увеличение доли моноцитов в крови ) объясняется снижением процентной доли гранулоцитов в лейкоцитарной формуле.
- Скорость оседания эритроцитов – более 15 – 20 мм\час (норма до 10 мм/час у мужчин и до 15 мм/час у женщин ). Данный показатель отражает степень выраженности воспалительной реакции в организме.
- Анизоцитоз – наличие в крови эритроцитов различного размера.
- Пойкилоцитоз – наличие в крови эритроцитов различной формы.
Биохимический анализ крови
Некоторые виды биохимических анализов крови могут акцентировать внимание врача на отклонениях в организме, которые косвенно вписываются в три вышеперечисленных анемических синдрома.Ориентировочными показателями БАК при апластической анемии являются:
- Сывороточное железо более 30 мкмоль\л (норма 9 – 30 мкмоль/л ). Увеличение сывороточного железа на фоне частых переливаний крови. Высокий риск развития гемохроматоза.
- Эритропоэтин более 30 МЕ\л (норма 8 – 30 МЕ/л у женщин и 9 – 28 МЕ\л у мужчин ). Увеличение эритропоэтина происходит по двум причинам. Во-первых, не происходит его потребления клетками эритроцитарного ростка. Во-вторых, компенсаторно усиливается его синтез в ответ на анемию.
- НBs-АГ и анти HBcor иммуноглобулины G – положительны (в норме - отрицательны ). Данный анализ указывает на наличие вирусного гепатита В. В ряде случаев данный вирус провоцирует развитие аутоиммунной реакции против клеток костного мозга.
- С-реактивный белок – более 10 – 15 мг\л (норма 0 – 5 мг\л ). Выявляется при воспалительной реакции на фоне ослабленного иммунитета.
- Тимоловая проба – более 4 (норма 0 - 4 ). Выявляет признаки воспаления при ослабленном иммунитете.
Стернальная пункция
Данный вид исследования используется с целью визуализации клеток костного мозга и их процентного соотношения. Пункция осуществляется в процедурном кабинете с применением стерильного инструментария и обезболивающих препаратов , преимущественно ингаляторного действия. Обработка места прокола осуществляется попеременно несколькими антисептическими растворами. Пациент находится в положении лежа на спине. Для пункции используются специальные широкие иглы с ограничителем глубины ввода. Шприц и поршень должны обеспечивать достаточный уровень компрессии, поэтому предпочтительнее использовать стеклянные шприцы с железным поршнем. Классически прокол осуществляется в теле грудины на уровне 2 – 3 ребра медленными вращательными движениями до ощущения провала. Резкое прободение повышает риск соскальзывания иглы с грудины и ранение органов грудной полости. После ощущения провала игла фиксируется одной рукой, а второй рукой производится тракция стержня шприца. Забор пунктата осуществляется до отметки 0,3 – 0,5 мм, после чего иглу извлекают, а отверстие заклеивают лейкопластырем. При отсутствии пунктата в месте прокола пункцию выполняют повторно на несколько сантиметров ниже. После пункции пациент должен продолжать находиться в горизонтальном положении под наблюдением медицинского персонала еще в течение 30 минут.После извлечения шприца выполняется его опорожнение на несколько предметных стекол, из которых впоследствии будут изготовлены 10 – 15 мазков. Мазки фиксируются, окрашиваются и исследуются согласно соответствующим методикам. Результат исследования именуется миелограммой. Миелограмма отражает фактический и относительный клеточный состав костного мозга.
При апластической анемии миелограмма будет скудной, количество клеточных элементов значительно снижено. Камбиальные клетки эритроцитарного и лейкоцитарного ряда единичны или отсутствуют. Мегакариобласты отсутствуют. В редких случаях при пункции случается встретить сгруппированные очаги повышенной пролиферации клеток как компенсаторную реакцию здорового костного мозга на анемию. Такая миелограмма может сбить с толку, поскольку будет свидетельствовать в пользу отсутствия апластической анемии и поэтому будет ложноотрицательной.
Трепанобиопсия
Трепанобиопсия является способом изъятия части костного мозга из крыла подвздошной кости пациента. Преимущество данной процедуры над стернальной пункцией заключается в возможности забора большего количества материала с сохранением его структуры. Большее количество материала уменьшает вероятность ложноотрицательного результата апластической анемии, а изучение структуры костного мозга позволяет помимо цитологического исследования (миелограммы ) провести еще и гистологическое.При трепанобиопсии пациент находится в положении лежа на животе. Иглы для проведения данной процедуры схожи с иглами при стернальной пункции, но больше в размерах. Обезболивание и техника забора материала идентична вышеописанной. Результаты трепанобиопсии повторяют результаты стернальной пункции. Вдобавок к этому определяется увеличение процентной доли стромы по отношению к кроветворным клеткам, а также увеличение доли желтого неактивного костного мозга по отношению к красному активному.
При помощи анализа крови и результатов трепанобиопсии возможно определение степени тяжести апластической анемии.
Апластическая анемия средней тяжести определяется следующими показателями:
- гранулоциты менее 2,0 х 109\л;
- тромбоциты менее 100 х 109\л;
- ретикулоциты менее 2 – 3%;
- гипоплазия костного мозга на трепанобиопсии.
- гранулоциты менее 0,5 х 109\л;
- тромбоциты менее 20 х 109\л;
- ретикулоциты менее 1%;
- гранулоциты менее 0,2 х 109\л;
- тромбоциты единичные или отсутствуют;
- ретикулоциты единичные или отсутствуют;
- аплазия костного мозга на трепанобиопсии.
Лечение апластической анемии медикаментами
Лечение апластической анемии является сложным и комплексным процессом. В начальных стадиях заболевания применяются различные курсы терапии глюкокортикоидными гормонами и цитостатиками с целью снижения иммунной реактивности организма. В большинстве случаев подобный подход дает временные положительные результаты, поскольку механизм развития апластической анемии во многом связан с аутоиммунными реакциями.Медикаменты являются неотъемлемой частью лечения апластической анемии. Наиболее часто используются три группы препаратов - иммунодепрессанты (), цитостатики (циклофосфан, 6-меркаптопурил, циклоспорин А, метотрексат, имуран и др. ) и антибиотики (цефалоспорины, макролиды, азалиды, хлорхинолоны и др. ). Реже могут использоваться препараты для коррекции артериального давления , нарушений перистальтики микрофлоры кишечника, ферментные препараты и др.
Иммуносупрессоры могут быть использованы в виде монотерапии лишь в начальных стадиях заболевания и в процессе диагностики. Цитостатики при апластической анемии могут применяться в комбинации с иммуносупрессорами. Также важным их предназначением является очистка концентрата стволовых клеток от примесей злокачественных клеток. Антибиотики применяются во всех стадиях заболевания с целью лечения сопутствующих инфекционных осложнений, возникающих на фоне ослабленного или даже отсутствующего иммунитета.
Операция при апластической анемии
По мере прогрессирования панцитопении возникает необходимость в трансплантации костного мозга – единственного радикального способа излечения апластической анемии. Проблема заключается в том, что для пересадки необходим донор, который предоставит костный мозг совместимый или хотя бы частично совместимый по антигенному составу с костным мозгом реципиента. Нахождение донора может занять длительное время, которым больной в большинстве случаев не располагает. В таких случаях пациенту осуществляются переливания цельной донорской крови или ее компонентов с целью поддержания компенсированного состояния его здоровья.В данном разделе необходимо указать, что операция, как таковая, производится только донору костного мозга. Реципиент не оперируется. На протяжении десятилетий с момента первой трансплантации костного мозга в 1968 году изучались различные способы введения в организм больного стволовых клеток. Из всех методов наиболее эффективным оказалось внутривенное их введение. Именно по этой причине в дальнейшем операция при апластической анемии будет именоваться трансплантацией стволовых клеток.
Существуют следующие виды трансплантации стволовых клеток:
- аллогенная трансплантация костного мозга;
- аллогенная трансплантация периферических стволовых клеток крови;
- аутологичная трансплантация пуповинной крови;
- аутологичная трансплантация костного мозга;
- аутологичная трансплантация периферических стволовых клеток крови;
- сингенная трансплантация костного мозга.
Аллогенная трансплантация костного мозга
Данный вид лечения подразумевает извлечение костного мозга донора и трансплантацию его больному реципиенту. Выполнение данной процедуры является технически сложным процессом и подразумевает соблюдение определенных правил.В первую очередь донор должен быть совместим с организмом реципиента по трем антигенам в двух комплексах гистосовместимости HLA. В итоге ожидается полное сходство донора и реципиента по 6 антигенам. Минимальным порогом, при котором может осуществиться трансплантация является совпадение по 4 из 6 антигенов, однако в этом случае риски различного рода осложнений возрастают в несколько раз. По приблизительным подсчетам только в 30% случаев среди ближайших родственников больного отыскиваются доноры, полностью совместимые по всем 6 антигенам. Не имеет значения ни возраст, ни пол донора. Самым молодым донором в мире являлся четырехмесячный ребенок с весом тела 3,6 кг.
Операция по извлечению костного мозга является модификацией трепанобиопсии с некоторыми изменениями. В первую очередь данное вмешательство значительно более болезненно, поэтому обязательно использование общей или эпидуральной анестезии . Использующиеся иглы обладают большим диаметром. Пункция выполняется от 10 до 20 раз в гребешок каждой подвздошной кости. Количество забираемого материала значительно выше и составляет 10 – 15 мл на килограмм массы тела донора. Таким образом, у донора весом 70 кг будет взято количество костного мозга равное 700 – 1050 мл. Осложнения после подобной процедуры развиваются менее чем в 1% случаев. Подавляющее большинство осложнений связано с анестезией и острой сердечной недостаточностью при массивной кровопотере.
В дальнейшем полученный костный мозг медленно переливается в организм реципиента при помощи внутривенного доступа. Однако подобные случаи достаточно редки, и чаще костный мозг получается из специальных банков-хранилищ биологических материалов. Данные банки пополняются донорами по всему миру. На сегодняшний день насчитывается более 50 национальных банков-хранилищ биологических материалов и более 4 миллионов доноров по всему миру. После выделения костного мозга его необходимо сохранить на длительное время. Для этого он помещается в специальный раствор, не образующий кристаллов льда при замораживании и размораживании. Темпы охлаждения равняются 3 градусам в минуту. При температуре -85 градусов стволовые клетки сохраняются в течение 6 месяцев. При температуре -196 градусов стволовые клетки сохраняются в течение десятков лет. При необходимости использования стволовые клетки размораживаются при температуре 44 – 45 градусов.
Перед введением взвеси стволовых клеток производится их обработка цитостатиками с целью уничтожения примеси злокачественных клеток. Длительный период после трансплантации пациент должен получать интенсивную иммуносупрессивную терапию с целью предотвращения отторжения трансплантата и других нежелательных иммунных реакций.
Аллогенная трансплантация периферических стволовых клеток крови
Несмотря на то, что наиболее распространенным способом добывания стволовых клеток из организма донора является вышеописанная операция, в последние годы активно исследуется метод получения стволовых клеток из периферической крови. Его суть заключается в отделении определенный видов клеток при помощи физического явления, называемого лейкаферезом, с последующей фильтрацией крови в специальных клеточных сепараторах. В данном случае источником стволовых клеток является донорская кровь. После извлечения она обогащается рекомбинантными факторами роста, что приводит к ускорению темпов деления стволовых клеток и увеличению их количества.Такой метод имеет ряд преимуществ. Во-первых, его побочные эффекты такие же, как при обычном заборе донорской крови. Во-вторых, не страдает костный мозг донора, который при операции должен восстанавливаться в течение как минимум полугода. В-третьих, после трансплантации добытых таким образом стволовых клеток реже развиваются побочные иммунные реакции.
Аутологичная трансплантация пуповинной крови
В некоторых роддомах в последние годы появилась возможность сохранения пуповинной крови, извлеченной из плаценты непосредственно после родов и перевязывания пуповины ребенка. Такая кровь крайне богата стволовыми клетками. Консервация пуповинной крови производится таким же образом, как описано выше, и хранится в течение многих лет в банках-хранилищах биологических материалов. Сохранение крови производится на случай возникновения у ее хозяина заболеваний крови в будущем, в том числе и апластической анемии. Стволовые клетки, полученные из такой крови, не вызывают реакции отторжения трансплантата и находятся в скором доступе. Недостаток подобных услуг заключается только в высокой стоимости, поскольку содержание ячейки в подобном банке на сегодняшний день по силам только людям с достатком гораздо выше среднего уровня.Аутологичная трансплантация костного мозга
Данный способ подразумевает изъятие костного мозга у пациента до заболевания крови или в момент полной клинической ремиссии с целью дальнейшего его использования при появлении необходимости. Хранение костного мозга осуществляется аналогичным образом. Конфликт несовместимости стволовых клеток донора и реципиента исключается, поскольку донор и реципиент является одной и той же личностью.Аутологичная трансплантация периферических стволовых клеток крови
При данном виде трансплантации пациенту пересаживаются стволовые клетки, добытые из его же крови до развития заболевания крови. Конфликт антигенной несовместимости также исключается.Сингенная трансплантация костного мозга
Трансплантация стволовых клеток производится от донора, которым является гомозиготный (однояйцевый ) близнец больного. Антигены на поверхности клеток их организмов идентичны, поэтому такой трансплантат не вызовет реакции отторжения и приравнивается к аутологичному.После проведенной пересадки стволовых клеток пациент должен находиться под бдительным контролем медицинского персонала. Обязательно проведение активной иммуносупрессивной терапии. Низкий иммунитет больного подразумевает его нахождение в специализированных стерильных палатах с замкнутой системой вентиляции, бактериальными фильтрами и т. п. Перед тем как войти в палату медицинский персонал должен быть одет в стерильные костюмы и пройти через санпропускник.
Осложнения трансплантации костного мозга
Осложнения трансплантации костного мозга разделяются на следующие группы:- инфекционные осложнения;
- реакция «трансплантат против организма хозяина»;
- реакция отторжения трансплантата;
- отказ жизненно важных органов.
Инфекционные осложнения
Развитие осложнений такого рода характерно как для донора костного мозга, так и для пациента, которому он пересаживается. Нагноение послеоперационной раны у доноров развивается достаточно редко ввиду небольшого размера пункционных отверстий. Тем не менее, при попадании в них анаэробных бактерий существует риск развития тяжелого вторичного остеомиелита . Инфекционные осложнения у реципиента костного мозга происходят по причине интенсивной иммуносупрессии, производящейся с целью успешного приживления стволовых клеток. На фоне снижения иммунитета присоединяются различные бактериальные инфекции, которые должны быть лечены высокими дозами антибиотиков широкого спектра.Реакция «трансплантат против организма хозяина»
Суть данного осложнения заключается в конфликте иммунных клеток организма хозяина со свежесформированными иммунными клетками донорских стволовых клеток. При этом донорские лимфоциты проявляют выраженную агрессию по отношению к лимфоцитам хозяина. Клинически это проявляется обильной сыпью , кожными буллами, язвами, нарушением функций желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и т. д.Данное осложнение развивается исключительно при пересадке костного мозга или стволовых клеток от аллогенного донора. При пересадке собственных, замороженных ранее стволовых клеток, такое осложнение не развивается. Данное осложнение происходит при полной совместимости костного мозга донора и реципиента по всем 6 антигенам в 30% случаев. При частичной совместимости риск такого осложнения возрастает до 80%. С целью профилактики данной патологической реакции применяются цитостатики. Наиболее часто препаратом выбора является циклоспорин А в паре с одним из следующих препаратов - метотрексат, имуран или глюкокортикоиды (дексаметазон, метилпреднизолон и др. )
Реакция отторжения трансплантата
Данное осложнение развивается, когда иммунная система организма хозяина определяет донорские стволовые клетки как угрозу и стремится их уничтожить. Оно характерно при пересадке донорских стволовых клеток. При пересадке собственных клеток такое осложнение исключается. У больных с апластической анемией реакция отторжения трансплантата развивается в 20% случаев, то есть у каждого пятого пациента. При подозрении на данный процесс вдобавок к кортикостероидам назначаются рекомбинантные факторы роста, увеличивающие темпы сращения тканей.Отказ жизненно важных органов
Трансплантация костного мозга является тяжелым испытанием для всех органов и систем организма. Высокие дозы медикаментов, в частности цитостатиков, оказывают разрушительное действие на ткани печени, почек, эндокринных желез и др. При истощении защитных резервов органов прекращается их функционирование. Наиболее часто наблюдается развитие острой печеночной недостаточности и почечной недостаточности . Драматизм такого осложнения заключается в том, что в большинстве случаев единственным методом лечения является пересадка пораженных органов от доноров. Но ввиду того, что причина отказа органов не устранена, пересадку здорового органа осуществлять нельзя, так как он через короткое время таким же образом выйдет из строя.Прогноз при апластической анемии
Прогноз при апластической анемии во многом зависит от сроков обнаружения заболевания. При раннем обнаружении существует возможность более активного вмешательства в течение заболевания. При более позднем обнаружении шансы на излечение уменьшаются.Врожденная апластическая анемия Фанкони в большинстве случаев крайне тяжело поддается лечению, поскольку костный мозг никогда не был здоровым и, соответственно, очень сложно восстанавливается. Наличие врожденных аномалий развития сильно ограничивает показания к пересадке костного мозга таким пациентам. В большинстве случаев больные погибают в детском возрасте от аномалий развития или инфекционных осложнений.
Приобретенные апластические анемии имеют более благоприятный прогноз, поскольку в некоторых случаях являются обратимыми после прекращения действия повреждающего фактора на костный мозг.
Применение методов консервации пуповинной крови, стволовых клеток костного мозга и периферической крови повышает шансы на полное выздоровление до 75 – 80%.
Материалы представлены из учебного пособия РУДН
Анемии. Клиника, диагностика и лечение / Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. – 264 с.
Копирование и тиражирование материалов без указания авторов запрещено и преследуется по закону.
Апластическая анемия (АА) – заболевание, являющееся следствием исчезновения или резкого уменьшения в костном мозге полипотентных стволовых клеток, количество которых снижается до 1% и ниже, что приводит к опустошению или аплазии костного мозга. Морфологически это проявляется панцитопенией в анализах периферической крови, отсутствием кроветворных клеток в пунктате костного мозга.В крови панцитопения характеризуется лейкопенией за счет нейтропении с относительным лимфоцитозом, отсутствием ретикулоцитов. При обнаружении таких изменений необходимо обязательно исключить все возможные причины аплазии (вирусные инфекции, злокачественные заболевания, заболевания крови (лимфопролиферативные заболевания), системные коллагенозы, контакт с химическими веществами, радиация), у взрослых провести трепанобиопсиюдля гистологического исследования костного мозга.
АА впервые была описана Эрлихом в 1888 году. Частота АА составляет 2 – 4 случая на 1 млн. населения в США и Европе, тогда как в некоторых странах Восточной Азии АА встречается значительно чаще. Так, в Таиланде и Японии заболеваемость АА составляет 11 – 14 случаев на 1 млн. населения.
АА наиболее часто выявляется в двух возрастных группах: 20 – 25 лет и старше 60 лет. Статистически значимая разница в частоте заболеваемости между мужчинами и женщинами отсутствует.
Этиология и патогенез
АА могут быть врожденными, но чаще носят приобретенный характер. Врожденные, генетически обусловленные АА впервые были описаны Фанкони в 1927 году.
Врожденные АА клинически проявляются недостаточностью костного мозга в первые годы жизни ребенка и нередко сочетаются с такими врожденными дисплазиями, как диспигментация кожи, гипоплазия почек и селезенки, отсутствие или гипоплазия лучевой кости, микроцефалия, врожденные пороки сердца и умственное или половое недоразвитие. Кариологические исследования при этом варианте АА часто выявляют различные хромосомные нарушения. Среди детей с анемией Фанкони отмечается также высокая частота заболеваемости острым лейкозом и другими неоплазиями.
При вторичных АА костномозговая недостаточность обусловлена либо прямым токсическим воздействием радиации или химических соединений на стволовые клетки, либо аберрантным ответом, обусловленным вирусными инфекциями (гемофагоцитарный синдром ). Наиболее частыми заболеваниями, провоцирующими развитие АА, являются злокачественные заболевания, заболевания крови (лимфопролиферативные заболевания), системные коллагенозы. Увеличение периферических лимфоузлов, печени и селезенки не характерно дляАА. Более того, обнаружение увеличенной селезенки на ранней стадии заболевания ставит под сомнение диагноз АА, свидетельствует в пользу гепатит-ассоциированной аплазии. Однако, длительное течение заболевания может сопровождаться увеличением печени и селезенки вследствие посттрансфузионного гемосидероза. В случаях с выявленной причиной АА, такое состояние необходимо рассматривать, как вторичную аплазию кроветворения .
Истинной (идиопатической приобретенной) АА является состояние, связанное сгибелью неизмененных стволовых клеток. При идиопатических формах, при которых причина, обусловившая аплазию костного мозга неясна, предполагается Т-клеточно-опосредованная деструкция полипотентных стволовых гемопоэтических клеток костного мозга. У больных с идиопатической формой АА в крови обнаружено повышенное количество активированных цитотоксических Т-лимфоцитов, повышенная выработка γ-интерферона и фактора некроза опухоли, которые вызывают гибель собственных стволовыхклеток костного мозга. Причем причина аутосенсибилизации Т-лимфоцитов противсобственных стволовых клеток остается неясной.
Классификация апластических анемий.
1. Идиопатические апластические анемии
- врожденная (анемия Фанкони)
Приобретенная
2. Вторичные апластические анемии, вызванные:
- лекарственными препаратами (хлорамфинекол, нестероидные противовоспалительные препараты, противосудорожные средства, цитотоксические препараты)
- вследствие воздействия ионизирующей радиации
- химическими воздействиями (бензол и его производные, пестициды, лакокрасочные материалы)
- вирусными инфекциями (Эпштейн-Барр, гепатиты, парвавирус, цитомегаловирус, ВИЧ)
- аутоиммуными заболеваниями (СКВ, эозинофильный фасциит, гипериммуноглобулинемия)
- другими причинами (беременность, тимома)
Клиника АА
Все клинические проявления АА являются следствием костномозговой недостаточности, интенсивность их зависит от выраженности и скорости прогрессирования панцитопении.Течение АА может быть острым, подострым и хроническим.
У больных АА обычно имеется анемический синдром в сочетании с геморрагиями на коже, слизистых оболочках и инфекционными осложнениями. Доминирующие симптомы АА отличаются в зависимости от сроков развития заболевания.
Известно, что эритроциты циркулируют в периферической крови в течение 3 – 4 месяцев, поэтому симптомы анемии могут развиваться только при длительном угнетении кроветворения более 1 – 2 месяцев. В результате продолжительного отсутствия продукции эритроцитов происходит постепенное снижение концентрации гемоглобина на 25 – 50%, то есть до 90 – 70 г/л, что может быть причиной появления симптомов анемии.
Наоборот, при быстрой гибели подавляющего числа стволовых клеток уже через неделю истощается гемопоэз, прекращается продукция тромбоцитов и лейкоцитов, а количество циркулирующих эритроцитов остается нормальным. Далее ещё в течение недели происходит снижение количества тромбоцитов, что приводит к появлению геморрагического синдрома, на фоне полного отсутствия анемических жалоб. До появления кровоточивости организм компенсирует недостаток тромбоцитов за счет имеющихся, которые в норме жизнеспособны в среднем 10 – 11 суток. Причем, снижение тромбоцитов в циркуляции происходит раньше на несколько дней, чем появление геморрагий, так как основное их количество представлено пристеночным пулом, который составляет основную массу тромбоцитов периферической крови и расходуется медленнее. Геморрагический синдром при тромбоцитопении связан с неадекватной трофикой и повреждением эндотелия, повышенной ломкостью мелких сосудов и проявляется кровоточивостью слизистых (носовые, маточные кровотечения), петехиальными высыпаниями на коже. Считается, что угрожающим для жизни состоянием является кожный геморрагический синдром на верхней половине туловища, особенно на лице, при котором резко повышается риск кровоизлияния в головной мозг.
Что касается лейкоцитов, в особенности нейтрофилов, то их количество снижается наиболее интенсивно. Срок жизни гранулоцитов не более недели, причем в периферической крови они циркулируют несколько дней, затем поступают в окружающие ткани, где осуществляют основную фагоцитарную функцию. Поэтому даже на фоне полного отсутствия нейтрофилов в периферической крови (агранулоцитоза ) инфекционные осложнения наступают не сразу, а, как правило, через 5 – 7 дней, и имеют свои особенности. У таких больных часто имеет место высокая лихорадка при отсутствии источника инфекции. Так, при одышке не удается прослушать хрипы, при болях в животе крайне размыты симптомы раздражения брюшины. Для установки диагноз пневмонии и перитонита в таком случае крайне важны инструментальные методы исследования (рентгенологические и ультразвуковые), при использовании которых можно увидеть инфильтрацию ткани легких, появление уровней жидкости в кишечнике при его атонии, утолщение стенки кишки и другие. У больных с агранулоцитозом при появлении лихорадки крайне высок риск развития септического шока в связи с отсутствием барьерной функции лейкоцитов. Такие больные при развитии лихорадки в обязательном порядке нуждаются в исследовании крови на стерильность. Мало того, диагноз сепсиса при агранулоцитозе может устанавливаться даже вопреки классическому определению сепсиса, то есть без наличия «первичного очага». Наиболее частой причиной сепсиса при агранулоцитозе является «нормальная» флора кишечника (сапрофиты или условно патогенные бактерии).
При остром течении АА имеют место бурно прогрессирующий геморрагический синдром, обусловленный глубокой тромбоцитопенией, и тяжелые инфекционные осложнения вследствие почти полного отсутствия гранулоцитов. Больные с подобным течением АА, требуют экстренной госпитализации в гематологическое отделение и проведение антибактериальной, заместительной, часто интенсивной терапии, специализированного лечения. Без адекватной помощи, такие пациенты, как правило, погибают в течение нескольких дней или недель от появления первых признаков заболевания.
При среднетяжелом (подостром) течении АА слабость и повышенная утомляемость длительно остаются основными жалобами больного, затем из-за тромбоцитопении могут появиться симптомы геморрагического диатеза.
Для вторичных АА, которые клинически могут проявлять себя спустя недели и даже месяцы после контакта с этиологическим фактором, более свойственно хроническое течение. При вторичной АА чаще, чем при идиопатической форме, развивается ремиссия заболевания и может наступить полное выздоровление после прекращения действия этиологического фактора.
Лабораторные данные
Картина периферической крови у 90% больных АА характеризуется панцитопенией: анемией, лейко- и тромбоцитопенией.
Анемия носит нормохромный характер. Число ретикулоцитов снижено до 0 – 0,3%.
Лейкопения обусловлена гранулоцитопенией, причем содержание лимфоцитов обычно не изменено, что создает впечатление лимфоцитоза, который при АА носит относительный характер. Выраженность лейкопении во многом определяет тяжесть течения заболевания: число лейкоцитов < 0,5 х 10 9 /л наблюдается больных с тяжелой АА, число лейкоцитов < 0,2х10 9 /л – при сверхтяжелой АА.
Тромбоцитопения обнаруживается уже на ранних этапах заболевания и является наиболее стойким гематологическим симптомом.
Пунктат костного мозга в подавляющем большинстве случаев очень беден, т.е. содержит небольшое количество гемопоэтических клеток, большинство из которых – лимфоциты. Однако, поскольку процесс аплазии костного мозга происходит неравномерно и отдельные очаги нормального кроветворения сохраняются, можно получить деятельный костный мозг с почти нормальным клеточным составом (при панцитопении в анализе периферической крови!). Все это позволяет сделать заключение о том, что миелограмма при АА не имеет определяющего диагностического значения.
Ключевым методом для диагностики АА у взрослых является гистологическое исследование костного мозга. Для проведения этого исследования проводят трепанобиопсию , результаты которой при АА говорят о тотальном преобладании жировой ткани над деятельным костным мозгом.
При биохимическом исследовании крови у большинства больных АА выявляется высокий уровень сывороточного железа, повышение уровней ЛДГ и трансаминаз, повышенное содержание эритропоэтина.
Диагноз АА основывается на сочетании панцитопении периферической крови, снижении клеточности костного мозга при стернальной пункции и обнаружении жирового костного мозга при его гистологическом исследовании, при этом исключаются другие причины развития аплазии кроветворения.
Критерии панцитопении: Hb < 110 г/л, гранулоциты < 2,0 х10 9 /л, тромбоциты < 100 х10 9 /л.
Классификация АА по степени тяжести указана в таблице.
Классификация АА по степени тяжести
|
Форма заболевания |
Критерии |
|
Нетяжелая АА |
- пациент не отвечает критериям тяжелой и сверхтяжелой форм; - гранулоциты > 0,5 х 10 9 /л. |
|
Тяжелая АА |
Гранулоциты < 0,5 х 10 9 /л ; Тромбоциты < 20 х 10 9 /л . |
|
Сверхтяжелая АА |
Гранулоциты < 0, 2 х 10 9 /л . |
Как видно из таблицы, тяжесть АА определяется не концентрацией гемоглобина, учитывает только тяжелую тромбоцитопению, а основным фактором, определяющим тяжесть состояния больного, является уровень нейтрофилов в периферической крови. Это связано с имеющейся возможностью протезировать эритроцитарную и тромбоцитарную функцию переливанием эритроцитарной и тромбоцитарной массы, получаемых от доноров, и отсутствием методов коррекции нейтропении.
Дифференциальный диагноз
АА иногда приходится дифференцировать с заболеваниями, которые могут сопровождаться панцитопенией:
Острые лейкозы ;
- мегалобластная анемия ;
- идиопатический миелофиброз ;
Гиперспленизм ;
- миелодиспластический синдром (МДС).
При острых лейкозах с гипоплазией кроветворения, в отличие от АА, в костном мозге обнаруживаются на фоне костномозговой гипоплазии скопления бластных клеток, а при мегалобластных анемиях – мегалобластическое кроветворение.
У больных с идиопатическим миелофиброзом и гиперспленизмом почти всегда присутствует выраженная спленомегалия, которая всегда отсутствует при АА. Кроме того, при трепанобиопсии в первом случае выявляется миелофиброз, а во втором – костномозговая гиперплазия.
Сочетание панцитопении и костномозговой гипоплазии может наблюдаться у 10% больных с миелодиспластическим синдромом . Однако, при МДС, наряду с гипоплазией кроветворения, присутствуют его диспластические черты в виде мегалобластоидности, наличия двуядерных эритробластов, телец Хавелла – Жолли, сидеробластов (эритроцитов, содержащих гранулы железа), иногда – увеличенное содержание бластных клеток, а также присутствие Пельгеровской аномалии гранулоцитов (нарушение сегментации ядра) и микроформ мегакариоцитов. Кроме того, при МДС, как правило, обнаруживаются хромосомные нарушения, которые отсутствуют при АА.
Лечение
Единственным методом лечения больных АА, обеспечивающим высокую выживаемость (78 – 90%) и даже полное выздоровление больных, является аллогенная трансплантация костного мозга (АТКМ).
АТКМ от HLA -совместимого донора считается методом выбора у больных АА, если они отвечают следующим критериям:
1. наличие HLA -совместимого родственного донора костного мозга;
2. тяжелая или сверхтяжелая форма АА;
3. возраст больного не старше 40 лет;
4. короткий гемотрансфузионный анамнез.
В качестве родственных доноров используются,как правило, только родные братья и сестры.
Стандартный мягкий режим подготовки больного (кондиционирования) к трансплантации костного мозга включает применение циклофосфана в дозе 50 мг/кг с –5 по –2 дни, антилимфоцитарного глобулина (АЛГ) с –5 по –3 дни и метилпреднизолона с –5 по –3 дни. Основной целью такого кондиционирования является иммуносупрессия, направленная на предотвращение отторжения трансплантата, которое при такой схеме снижается с 30% до 5%.
В качестве посттрансплантационной иммуносупрессии, направленной на подавление «реакции трансплантат против хозяина» (РТПХ ), которая наблюдается как в острой форме, так и хронической (чаще), используется циклоспорин А в дозе 5 мг/кг в сутки в течение 12 месяцев в сочетании с короткими курсами метотрексата по 15 мг/м 2 в +1, +3, +6, +11 дни.
Такая же схема кондиционирования и профилактики РТПХ применяется при использовании костного мозга HLA -совместимых неродственных доноров. Однако, трансплантация костного мозга от неродственных доноров дает значительно худшие результаты: только 29% больных АА были живы через 2 года после неродственной трансплантации.
Важное значение в эффективности трансплантации костного мозга имеют предшествующие гемотрансфузии: у больных, не получавших гемотрансфузии в 80% случаев удается получить полную ремиссию с пятилетней выживаемостью около 70%, тогда как у больных с сенсибилизирующей гемотрансфузионной терапией полная ремиссия достигается только в 50% случаев.
Опыт лечения АА введение гемопоэтических клеток выявил преимущество трансплантации костного мозга над использованием мобилизированных стволовых клеток, полученных из периферической крови донора.
Количество мононуклеаров при инфузии костного мозга должно быть не менее 3,0х10 9 /кг при минимальном количестве CD 34+ стволовых клеток 2,6 х10 6 /кг.
Исходя из предположения о роли супрессивного действия собственных сенсибилизированных Т-лимфоцитов на стволовые клетки костного мозга (с их последующим апоптозом), было предложено использование иммуносупрессоров с анти-Т-лимфоцитарным действием в лечении АА у больных. Таким:
Не имеющих HLA -совместимых доноров,
- больных с нетяжелой АА, которые зависят от гемотрансфузий,
- больных с тяжелой и сверхтяжелой формами АА старше 40 – 45 лет.
В качестве основной терапии АА используется схема с обязательным сочетанием патогенетического лечения (иммуносупрессивныепрепараты и спленэктомия), трансфузионной терапии и антимикробных препаратов.
Патогенетическое лечение
Чаще всего лечение начинается с антилимфоцитарного (антитимоцитарного) глобулина (АТГ: атгам, тимоглобулин). Препараты вводятся в/в медленно в течение 12 часов, после пробы на чувствительность, доза препарата составляет 20 мг/кг/ c утки. Общее количество на курс составляет 4введения. Для профилактики сывороточной болезни используется преднизолон в дозе 1 мг/кг или метилпреднизолон 125 – 250 мг/сут (до и после АТГ) в сочетании с антгистаминными препаратами (до и после АТГ). С 14 дня курса (1 день курса отсчитывается с первого дня введения АТГ) необходимо отменять преднизолон. Отменяют его за неделю, постепенно уменьшая дозу (ежедневно на 1/3 – 1/2). Эффект от лечения АЛГ наблюдается у половины больных, причем в 15% достигаются полные ремиссии.
Вторым иммуносупрессором, который широко используется в лечении АА является циклоспорин А (СуА), который блокирует продукцию интерлейкина-2 (ИЛ-2), ответственного за пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов.Применяется СуА в дозе 5 – 10 мг/кг в сутки при длительности курса не менее 12 месяцев. Во время приема СуА должны назначаться препараты магния (Магне В6, Магнерот), обязательно мониторироваться печеночные (билирубин, АЛТ, АСТ), почечные показатели (креатинин). Как и при использовании АЛГ, эффективность его составляет 50 – 60%, однако, по-видимому, этот препарат не обеспечивает достаточную иммуносупрессию и его отмена приводит к рецидиву заболевания.
В настоящее время наиболее часто используется комбинированная схема лечения, включающая введение АЛГ в течение 4 дней, а с 14 дня – применение СуА в течение 12 месяцев. Частота ответа на комбинированную терапию довольно высокая и достигает80% при тяжелой АА с пятилетней выживаемостью 75%. При неэффективности сочетанного использования АТГ + СуА возможно второе (через 3 – 6 месяцев) и третье (через 6 – 12 месяцев) введение АЛГ или замена одного курса АТГ спленэктомией.
Схема лечения апластической анемии (* - вместо АТГ возможно проведение спленэктомии)
При использовании АТГ нередко развивается сывороточная болезнь . Она проявляется у 50% больных спустя 5 – 14 дней после окончания введения препарата сыпью, артралгиями, лихорадкой, лабораторными признаками гепатита, подъемом артериального давления. В таких случаях целесообразно назначать преднизолон в дозе 0,5 – 1 мг/кг до купирования симптомов, при отсутствии эффекта или выраженных симптомах сывороточной болезни проводят плазмаферез.
Трансфузионная терапия
В последние годы у больных, ответивших на терапию АЛГ+СуА, производится спленэктомия, которая обнаружила свое положительное действие еще до внедрения в практику иммуносупрессивных средств.
Поддерживающая (заместительная) терапия, обеспечивающая удовлетворительное качество жизни больных, имеет большое значение в терапии апластической анемии:
1. Эритроцитарную массу следует переливать при снижении гемоглобина до 80 г/л, когда у больных обычно появляются симптомы тканевой гипоксии.
2. Показанием к переливанию тромбоцитарной массы являетсяснижение числа тромбоцитов менее 20 х 10 9 /л или геморрагический синдром в виде кровоточивости слизистых и/или в сочетании с высыпаниями на коже верхней половины туловища (на фоне лечения АТГ трансфузии необходимо проводить при уровне тромбоцитов 40 – 60 10 9 /л).
Трансфузий компонентов крови следует избегать в тех случаях, когда у больного имеются HLA -совместимые родственники и предполагается проведение трансплантации костного мозга. Этим предотвращается сенсибилизация больных и уменьшается риск отторжения трансплантата. Длительная гемотрансфузионная терапия приводит к развитию гемосидероза, поскольку в пакете эритромассы содержится 200 – 250 мг железа.
Для борьбы с посттрансфузионным гемохроматозом , усугубляющим костномозговую недостаточность и способствующего развитию цирроза печени и поджелудочной железы, используется хелаторная терапия . Её начинают при увеличении ферритина сыворотки > 1000 мкг/л. Основными препаратами, образующими комплекс с железом в крови и выводящими его с мочой, что препятствует развитию гемосидероза, являются десферал (дефероксамин) по 500 мг в день в/в (обычно используется на фоне гемотрансфузий или раз в неделю), а также новый, выводящий избыток железа препарат эксиджад (деферазирокс), который удобен способом приема – внутрь по 20 мг/кг/сутки.
Антимикробная терапия
У больных с тяжелой гранулоцитопенией (< 0,5х10 9 /л) назначается КСФ, стимулирующий гранулоцитопоэз, но не влияющий на другие ростки кроветворения.
Больным АА с глубокой нейтропенией и лихорадкой показана терапия антибиотиками широкого спектра действия под контролем бактериологического исследования крови и мочи, обязательна изоляция больных в стерильные палаты. Антибиотики необходимо назначать при снижении нейтрофилов ниже 0,5 х 10 9 /л всем больным, причем при нормальной температуре использовать профилактические дозы, при подъеме выше 37,5 0 С – использовать цефалоспорины 3-его и 4-ого поколения, только максимальные лечебные дозы.
В случае отсутствия эффекта от антибиотической терапии у лихорадящих больных обязательно проводится обследование на аспергиллез (галактомонан в сыворотке крови), пневмоцистную инфекцию (бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем – БАЛ), герпетическую инфекцию (ПЦР – в сыворотке крови). Даже при отрицательных результатах культуральных исследований применяются противогрибковые препараты: кетоконазол, флуконазол, интраконазол.
Под влиянием современной терапии период развернутых клинических проявлений может смениться состоянием клинико-гематологической компенсации и даже полной ремиссии, при которой исчезают все признаки болезни. В дальнейшем состояние клинико-гематологической ремиссии может смениться рецидивом заболевания. Полное выздоровление наблюдается у 15 – 50% больных АА, после аллогенной трансплантации костного мозга.
Оценка эффективности терапии проводится через 3, 6, 9, 12, 18, 24 месяца от начала терапии:
Ремиссия (полная, частичная) – полная нормализация, частичная нормализация показателей крови (Hb > 100 г/л, гранулоциты > 1,5 х 10 9 /л, тромбоциты > 100 х 10 9 /л) и отсутствие зависимости от гемотрансфузий.
Клинико-гематологическое улучшение – улучшение показателей крови (Hb > 80 г/л, гранулоциты > 1,0 х 10 9 /л, тромбоциты > 20 х 10 9 /л) и отсутствие или уменьшение зависимости от гемотрансфузий.
Течение и прогноз
До использования трансплантации костного мозга и иммуносупрессивной терапии 25% больных АА умирали в течение 4-ех месяцев от момента диагностики заболевания, а менее половины жили больше года. Трансплантация костного мозга приводит к значительному улучшению прогноза при АА и излечению 80% больных, не получавших трансфузии компонентов крови и 60% больных, которым трансфузии производились. Иммуносупрессивная терапия вызывает полную или частичную ремиссию у половины больных, однако у части из них (15%) развивается рецидив заболевания. Более того, на фоне почти десятилетней полной ремиссии заболевания, у 40% больных имеющийся дефект стволовой клетки может проявиться развитием пароксизмальной ночной гемоглобинурии, миелодиспластического синдрома или острого миелобластного лейкоза.
При диагностике заболевания прогноз во многом зависит от абсолютного числа нейтрофилов и тромбоцитов. Исключительно плохой прогноз у больных с постгепатитной аплазией.
